医院培训课件：《冠心病介入治疗及监护》

冠心病介入治疗及监护冠心病简介1234提纲冠心病诊断及治疗导管室简介介入治疗中的监护介入治疗后心脏康复5专科介绍冠心病的概念冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是因为冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄（心绞痛）或阻塞（心肌梗死）导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。专科介绍不稳定性心绞痛NSTEMI急性冠脉综合征（ACS）慢性冠心病（CIS）STEMI猝死稳定性心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭专科介绍稳定性心绞痛定义在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供↓、氧耗↑）疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑专科介绍胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快专科介绍专科介绍心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低

0.05mV专科介绍专科介绍不稳定性心绞痛动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛，远端血管栓塞胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解。（恶化心绞痛）2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发。（初发心绞痛）3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高。（静息心绞痛）专科介绍ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高专科介绍心肌梗死心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰专科介绍先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出1.疼痛:

程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:

发热、心动过速3.胃肠道症状:

恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:

最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:

在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿专科介绍心肌梗死ECG的演变及分期分期时间心电图表现早期（超急性期）

ꢀꢀ

数分钟ST抬高ꢀT高大

无Q波急性期ꢀꢀꢀꢀ小时→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出现近ꢀ期（亚急期）

ꢀꢀ

数周→月ꢀꢀST段正常ꢀQ波ꢀT波改变陈旧期（愈合期）

ꢀꢀ

3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波专科介绍心肌梗死定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁V1～V6—广泛前壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室冠心病的治疗专科介绍介入诊断：1.冠状动脉造影术（CAG)2.Swan-Ganz气囊漂浮导管介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI)专科介绍冠状动脉造影术(coronary

arterial

angiography,

CAG)CAG是诊断冠心病的一种有效方法，可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围，侧支循环状况等，是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的诊断方法，医学界称之为“金标准”专科介绍介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术。专科介绍操作方法：将特制的心导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉穿刺后推送至主动脉根部，使导管顶端进入冠状动脉开口，选择性的将造影剂注入冠状动脉，使冠状动脉解剖及走形显影的过程，用以判断冠状动脉有无病变。专科介绍冠脉造影专科介绍专科介绍介入治疗以先进的医学影像设备为基础，集影像和微导管介入治疗为一体。成为应用于临床疾病诊断治疗的新兴学科。需要专业的护理人员应用多学科的护理技能从心理、生理、社会三个层面对介入治疗患者进行全身心的整体护理。随之介入护理成为介入医疗的一个重要组成部分。武汉市中心医院心血管内科是湖北省临床重点专科，为武汉市最大的心脏病介入治疗中心之一，年介入手术量居全省第四（仅次于同济、协和、省人民）。2013年被评为“美国心脏学会优秀专业示范中心”，2016成为“国家级胸痛中心”专科规模心内科分为南京路、后湖二个院区，共五个病区，拥有专科病房、重症监护室、四个独立的导管室、心电生理室、心功能室，布局合理；开放床位202张，科室业务用房每床使用面积73.3平方米，每床床位净使用面积7.3平方米病

房CCU导管室胸痛中心绿色通道2016年成为“国家级胸痛中心”，急诊PCI手术量超过400台次/年，平均门球时间60分钟辐射能力区域协同救治120及网络基层医院应用微信平台实时传输专科规模“Hybrid”复合手术室创新能力支撑条件-科室设备设施专科医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性电脑化电生理记录系统支撑条件-科室设备设施FFR旋磨仪IABP泵除颤仪床旁超声呼吸机支撑条件-科室设备设施ICG平板运动试验床边血透耗材柜科室管理质量管理临床路径管理护理管理综合管理成立了医疗质量管理组，制定了医疗质量管理制度并定期检查，每月有科内医疗质量检查记录，落实缺陷整改；健全各岗位职责并认真履行开展优质护理服务，实行责任制整体护理，根据专科特点及护理工作量合理配置护士，病房护士数与床位数比例为0.485:1，根据患者病情实行分级护理制定并实施了慢性稳定性心绞痛介入治疗、急诊PCI、急性左心衰等临床路径的流程，工作有记录，资料完整科室有完整的发展规划、年度工作计划及年度工作总结优质学科管理总体水平具有合理的亚专科学组设置，能够独立开展三级医院常规临床技术项目射频消融冠脉介入血流动力学监测、

IABP主动脉夹层介入治疗IVUS房颤射频消融总体水平-临床技术项目1、设冠心病重症监护病房（CCU）：无创8、临时起搏器植入/有创血流动力学监测、动态血压、腔内压测定、电除颤/电复律、心肺复苏9、埋藏式永久起博植入10、心包穿刺/置管术2、冠状动脉造影术11、主动脉夹层的介入治疗12、右心导管检查及造影13、先天性心脏病介入治疗14、二尖瓣球囊扩张术15、主动脉内球囊反搏（IABP）3、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）4、食管内心脏电生理检查及治疗，标准的心内电生理检查5、室上性心动过速射频消融治疗6、房颤的射频消融（电磁探测＋线性消融）16、冠状动脉血管内超声（IVUS）/冠状动脉血流储备分数（FFR）7、其它心律失常（室早，室速，房速等）射频消融治疗17、神内（外）介入治疗术中配合专科介绍术前准备患者准备医生准备1、完善检查。2、备皮。1、术前讨论。2、核实检查结果。3、术前访视。3、充足睡眠。护士准备1、药品准备。2器械准备。3、抢救用物准备药品：诊断用药、抗血小板/抗凝药、止血药、抗心律失常药、强心利尿药、抗过敏药等。抢救物品：除颤仪、起搏器、主动脉内球囊反搏泵、吸痰器、简易呼吸器等。护士准备手术器械：手术包、器械包、各类耗材。术中配合1、与病房护士做好交接查对，安抚患者情绪

。2、保证静脉通路畅通，必要时吸氧。3、协助手术医生穿衣，并督促无菌操作。4、监测心率/心律及动脉压力的动态变化。5、登记耗材使情况。常见紧急情况的配合处理1、恶性心律失常：除颤及对症支持。2、低血压：遵医嘱用药、配合IABP应用。3、心动过缓：对症用药、临时起搏器应用。术后护理1、休息10--15分钟。2、穿刺部位无渗血肿胀、生命体征稳定情况下由护士送回病房。3、与病房护士交接，做好术后注意事项的宣教。术后常见并发症的观察及护理1、血管并发症：出血血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、夹层动脉瘤。2、造影剂过敏反应：轻度过敏；重度碘过敏；迟发型碘过敏：部分患者注射造影剂后1h甚至1周后出现各种迟发的不良反应症状3、血管迷走神经反射：迷走神经反射的原因：1.精神因素：紧张

2.血容量不足

3.疼痛刺激4.空腔脏器的扩张刺激一、什么是心脏康复二、PCI术后Ⅰ期心脏康复流程三、心脏康复训练风险四、出院前康复评估及制定处方心血管疾病的宿命论:闭环的恶性循环急性发病期接受手术和药物治疗后出院再发心血管事件未坚持定期检查停止应用保护药物仍然吸烟不健康生活方式1995年美国公共健康服务中心的定义心脏康复是对心血管病患者提供综合长期的管理计划纠正心教育脏危险因素运动处方咨询心脏康复医疗评价行为干预心脏康复的四期门诊看病预防期0期心脏康复的适应人群•

冠心病（AMI/ACS、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死，无症状心肌缺血）；•

PTCA或PCI后；•

冠状动脉搭桥术后(CABG)；•

心脏瓣膜修复或置换术后；•

心脏移植或心肺联合移植术后；•

慢性心力衰竭；急性心衰稳定期•

外周血管病出现间歇性跛行；•

有冠心病危险因素患者如高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、吸烟等。•

各种心外科手术后住院期（I期）

心脏康复的获益•

缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的尽早恢复。•

增加早日恢复健康自信心，减少心理紧张焦虑，减少再住院率•

安全过渡到生活自理，运动能力达到3-4METS；•

避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症等)•

减少肺不张、肺部感染时间：住院期出院后门诊期（II期）

心脏康复的获益•

可以明显地改善患者的心脏功能；•

可以减低死亡率和心脏事件的再发率；•

引导健康的生活方式和积极的生活态度，提高生活质量；•

提高患者的活动能力和社会参与能力•

保障术后心脏供血能力的正常恢复•

改善可能存在胸闷等心脏不适、降低血压•

增强自信心脏心，尽早回归正常生活•

减少因心血管疾病引起的心理焦虑时间：出院后1～6个月内完成社区或家庭康复期（III期）

心脏康复的获益•

减少心维持已形成的健康生活方式和运动习惯•

肌梗死或其他心血管疾病风险•

维护健康心脏的终生保养。时间：出院后6-12月后PCI术后心脏康复流程*经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识.中国介入心脏病学杂志.2016,24(7):361-369.采集病史Ø

基本信息；ü

确定的疾病诊断、心血管合并症和并发症；ü

现病史（包括典型症状：心悸、胸闷、胸痛、晕厥等心肌缺血等症状）；ü

其他系统疾病史：呼吸系统、神经系统、骨骼肌肉系统等；ü

心血管危险因素：高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、

吸烟、焦虑情绪、心律失常等；ü

体格检查：血压、心率；ü

辅助检查：心肌损伤标志物、D二聚体（D-dimmer）、

EKG、心脏超声心动图、下肢血管B超。ü

目前的治疗的治疗和PCI情况，造影结果。评

估建立心脏康复训练记录表PCI术后运动康复危险分层*经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识.中国介入心脏病学杂PCI术后康复路径低危患者(

择期PCI)

的术后早期康复程序，见下表时间第1天第2天第3天1.2.经桡动脉穿刺者坐位训练及床边轻微活动经股动脉穿刺患者需卧床12h，避开术侧肢体的等张运动1.经桡动脉穿刺患者下床站立及慢步行走经股动脉穿刺患者可床旁站立，床旁站立，走动5-10min，3-4次/d，上下1-2层楼2次/d运动方式2.不应出现任何症状，较静息心率增加

无任何症状心率增10-2次/分，

Borg评分无任何症状心率增10-2次/分，

Borg评分运动强度运动时间20次/min<12分<12分每次

20分钟，一日1～2次每次15～30分钟，2～3次／日每次20～40分钟，2～3次／日运动时间10-30min，强度（RPE）11-13级，靶心率以休息心率增加20-30次为宜注意事项运动时观察患者伤口及有无不适情况各种活动都要在可耐受情况下进行中、高危患者PCI术后的一周康复程序，见下表时间第1-2天第2-3天第3-4天第5-6天第6-7天在室内活动，中速步80-运动方式被动/主肢体运动

四肢等长及等张运动坐位训练可下床站立，病房内慢120m50-100m不应出现任何症状，较静息心率增加20次/min，Borg评分<12分不应出现任何症状，

不应出现任何症状，较静无任何症状心率增10-2

无任何症状心率增10-2次/次/分，

Borg评分<12分

分，Borg评分<12分运动强度Borg评分<12分息心率增加20次/min每次

15分钟，一日1～2次每次15～30分钟，2～3运动时间注意事项每次