医院培训课件：《脑血管卒中监护护理》

脑血管卒中监护护理脑血管疾病（CVD）：是指由各种原因导致的脑血管疾病的总称卒中：为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病脑

卒

中缺血性卒中出血性卒中脑卒中的危险因素：---不可干预的因素年

龄：年龄增高发病率增加性

别：男性>女性家族史：有心脑血管疾病家族史季节和气候:

气温骤降、骤变；寒冷、炎热---可干预的因素高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、腹型肥胖、吸烟、

酒精、饮食、少运动、心理因素压力可以解释90%中风风险可以解释大约

80%

的中风风险缺少运动、高血压、吸烟、喝酒脑中风10大危险因素，最该预防哪个？缺少运动

59.7%急性卒中的治疗血管内治疗溶栓治疗卒中中心与普通病房有研究显示：卒中中心与普通卒中单元治疗相比，急性期患者的死亡率明显降低，预后能得到改善。什么是卒中中心？组织化管理卒中患者的医疗模式把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施建立卒中中心有什么好处？u缩短入院到影像检查和治疗的时间u快速神经科评价u减少死亡率、致残率、减少医疗成本多学科并肩作战脑卒中重症监护，能够对各种异常的生理参数进行监护和控制，包括：低氧血症、低血压、高血糖、心率失常、脱水及高热等。通过监测能够使各项生理指标维持在稳定状态，减轻神经系统症状的恶化。脑血管卒中监护护理1．一般监护及处理u

脑的管理：高颅压的监护和处理、神经元保护以及卒中后癫痫等处理。u

常规的心肺功能、水电解质的管理、控制血压的处理。u

预防其他并发症，如吸入性肺炎、肺部感染、褥疮形成以及深静脉血栓、肺栓塞等。2．呼吸功能的监护管理u

皮肤粘膜颜色的观察：是临床了解患者通气功能的一个重要手段。可以反映患者有无缺氧和二氧化碳潴留，缺氧时可见发绀，急性二氧化潴留可见皮肤粘膜充血、潮红。观察部位包括：面部皮肤、口唇粘膜、甲床。u

呼吸运动的观察：正常情况下，在自主呼吸和机械通气时，两侧胸廓的动度是一致的。u

呼吸监护仪监护•

可记录呼吸运动图或肺通气流图，观察动态呼吸频率和呼吸深度的变化，帮助及时发现呼吸异常，•

对插管病人呼吸频率、潮气量、每分通气量、气道阻力、呼气末二氧化碳分压等进行监测。大多数监护仪均附有呼吸报警系统，可自行调节，通常以20秒无呼吸为报警的上限。u

脉搏-氧饱和度（SPO）监护呼吸空气时，正常成人SPO为95%～97%。由于与血气分析的血氧饱和度有良好的相关性，故可以代表相应的PaO。探头的部位最常放置在手指或足趾。连续监测SPO能精确调节并维持所需的最底吸入的氧浓度，减少缺氧或氧中毒的发生。能帮助确定危重患者进行机械通气的时机，为脱机和拔除气管套管提供参考。u

吸氧治疗脑组织氧含量与两个因素有关：脑血流量（CBF）和动脉氧含量，低氧血症可产生无氧代谢，消耗能量储存，从而加重神经损害。正常脑血流量为50ml/(100g·min)，当下降到25ml/(100g·min)时，神经元处于静息电位，当CBF降至10ml/(100g·min)时，出现不可逆的神经元损伤，同时出现神经元的代谢异常。当SPO<95%者应给予吸氧；而对于无低氧血症者，无需常规吸氧。u

气管插管的管理急性卒中患者合并呼吸道梗阻或急性呼吸衰竭而需要气管插管，约50%在30天内死亡。主要有三个原因：p

由于咽喉部失去肌张力使舌根后坠，影响通气道；p

由于意识水平下降或脑干病变使吞咽和咳嗽反射减弱；p

不能自行排除分泌物导致肺炎或肺不张。3-血压的监护和管理对患者出现高血压时，大多数情况下并不需要常规降低血压，首先应该考虑以下可能：卒中应激、膀胱充盈、疼痛、既往高血压史、低氧的生理反应或颅内压增高，必须予以处理。需紧急降压治疗的情况：高血压脑病、主动脉夹层分离、急性肾衰、急性肺水肿或急性心肌梗死4-高颅压的处理：临床怀疑脑水肿时，抬高床头20-30°，吸氧维持通气功能（避免低氧血症和通气不足），控制激动的情绪和疼痛有助于降低高颅压（ICP）。治疗的目标是：降低ICP；维持脑灌注防止脑缺血的恶化；预防脑疝。频繁的气管吸痰可使ICP增高，应减少频率足以维持气道通畅即可。甘露醇高渗治疗需要根据临床病情，可快速给药25-50g，20-30min,每3-6h重复一次，给药后20min起效。5-高血糖的处理区分血糖升高的原因是应激还是疾病本身，同时应该调整血糖水平。欧洲指南：10mmol/L，美国指南：16.63mmol/L，采用生理盐水加胰岛素。高糖血症：n

增加缺血后癫痫的发生n

加重缺血性神经细胞损害n

加重梗塞灶缺血性脑损害6-水及电解质的平衡防止脱水、监测血压、维持正常的血浆渗透压在300-320mosms/L。水电解质紊乱：监测血清电解质、

尿比重、尿量、中心静脉压、

监测血糖、

调整饮食蛋白质等7-发热的处理应用物理降温、必要时应用抗菌素控制发热，建议将体温降至37.5°C以下。酒精擦浴、头置冰袋或冰帽

(缺血性脑血管病禁用）欧洲指南：体温>37.5，建议用退热药物；美国指南：则无要求，仅仅看其原因，选择应用抗生素。8-吞咽障碍的处理如果有吞咽功能障碍，避免经口喂养，以防吸入性肺炎，必要时经鼻导管喂养。采用饮水试验对吞咽功能加以评估。9-癫痫的处理：支持治疗包括：气道通畅、吸氧；保护用具的使用。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定（10-20mg,>2min）10-躁动的处理常见原因：头痛（高颅压）、发热、尿潴留、容量不足（休克）等，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。11-溶栓后的监护管理治疗过程中和24小时内必须严密监测，判断疗效和出血征象，对保证治疗的安全性具有重要作用。其中包括：生命体征和意识水平，血压监测，神经功能评分，出现生命体征变化、意识障碍加重、严重头痛、血压剧增、恶心呕吐，减慢滴速观察仍然不好转应该考虑立即停止用药，复查头颅CT。12-脑功能量化评分：急性生理学及慢性健康状况评分法---APACHEⅡ：(acute

physiology

and

chronic

health

evaluation)：客观定量评分--

APACHEⅡ：APACHEⅡ总分=A项+B项+C项A项=急性生理学评分+GCS评分p

急性生理学评分

(A项)p

GCS昏迷计分评分

(A项)p

年龄评分

（B项）p

慢性健康状况评分

(C项)总分值0-71，病情越重总分越高12-1-急性生理学评分：常用的生命指征、血常规、血生化和血气指标构成，各指标按偏离正常值的程度计0至+4分，偏离越多计分越高12-2-GCS昏迷计分评分(Glasgowcomascale)：睁眼反应

、

肢体活动、

语言反应语言反应言语正常

5言语不当

4言语错乱

3言语难辩

2运动反应能按吩咐动作对刺痛能定位对刺痛能躲避刺痛肢体屈曲反应

3刺痛肢体过伸反应

2无反应睁眼反应自动睁眼呼之睁眼疼痛引起睁眼

2不睁眼654431不语11判断：正常者总分15分，7分以下昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。病情越重得分越低。13-15

轻度；

9-12

中度；

3-8

重度12-3-年龄评分(B项)年龄（岁）

∠44

45-54

55-64分值（分）

0

2

365-74

≥755644-75岁共分5个评分段，分值0-6分12-4-慢性健康状况评价评分（C项）慢性健康状况（CPS）指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值为2-5分非手术或急诊手术病人：5分选择手术后病人：2分客观定量评分--

APACHEⅡ：APACHEⅡ总分=A项+B项+C项A项=急性生理学评分+GCS评分总分值0-71，病情越重总分越高13-神志、瞳孔观察：意识障碍—嗜睡、昏睡、浅昏迷-中度昏迷-重度昏迷；特殊意识障碍：去皮质综合征---病人对外界的刺激不能产生有意识的反应，对言语、疼痛刺激无反应。无动性缄默症---病人能注视检查者和周围的人，貌似醒觉，但缄默不语，不能活动。肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁。任何刺激也不能使其真正清醒，存在睡眠觉醒周期。闭锁综合征

---神志清楚，眼球活动正常，但不能言语，不能活动，仅以眼球活动示意。瞳孔---

检查瞳孔时，光线要充足，两眼照明要均等。先观察瞳孔的大小、形状是否等大等圆再检查对光反射。瞳孔的灵敏度用迟钝（+）灵敏（++）消失（-）来表示。正常瞳孔直径为3--4mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小*病灶侧瞳孔缩小，继而瞳孔扩大---

脑疝早期*

双瞳缩小，对光反射迟钝----

桥脑或脑室、蛛网膜下腔出血*

双瞳时大时小不定---

脑干损伤*

一侧瞳孔扩大---

中脑受压*

双侧瞳孔扩大，对光反射消失---

脑干缺氧和脑疝晚期14-压疮防护：原因：昏迷、偏瘫、高热、营养不良、物理刺激对策：*

评估全身情况，营养状况、感觉、自理能力*减压，建立翻身登记卡。2-3小时翻身1次，记录皮肤的完整性*皮肤护理每日2-4次*加强营养*保持皮肤清洁，床铺整洁松软*使用压疮保护贴15-深静脉血栓：原因：长期卧床，血液高凝状态、静脉炎、静脉曲张对策：使用弹力袜、早期活动等护理观察：*

观察下肢皮肤色泽、温度、湿度、弹性，*观察足背动脉搏动，*观察病人卧床时间，*观察病人自主活动情况，*了解病人的血液粘稠度和化验结果，*了解深静脉穿刺的部位、时间。16-膀胱的护理：大小便失禁是脑卒中发生后常见的护理问题昏迷的脑卒中患者，应该留置导尿管：有利于保持皮肤的完整性能够精确地评估出入量防止尿滁留和充溢性尿失禁17-肠道的护理：便秘：可能是由以下的原因引起:--瘫痪--脱水--经口摄入量减少--过去肠道疾病史或通便剂的使用床上使用便盆有助于早期肠道运动的训练＊注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力对于能够活动的患者应避免使用便盆18-卧位与活动：有无自主活动、抽搐；瘫痪是否加重肢体的护理：保持肢体良姿位置，不