规范管理远离心衰

规范管理远离心衰目

录中国心力衰竭治疗现状心衰前期早期干预是关键及时识别、合理治疗是重要保障中国

心力

衰竭

防治

现状中国35-74岁的人群中，现有慢性心衰患者400万慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30天的死亡率5.4%中国

心力

衰竭

防治

现状再入院：平均每年每人2次住院时间：中位数为11天11中国心力衰竭注册登记研究2015心衰住院患者占心血管病住院患者的比率1980年段1990年段2000年段平均住院时间(天)2.831.62.021.83.135.1平均年急诊及住院次数(次)中国

心力

衰竭

防治

现状心衰患者占用大量医疗资源中国

心力

衰竭

防治

现状198019902000心衰死亡率15.4%12.3%6.2%同期心血管病死亡率8.2%5.6%2.6%心衰死亡占心血管死亡的比例39.9%37.7%41.1%死因泵衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%），其他（14%）我国心衰患者预后虽有改善但仍不乐观中国

心力

衰竭

防治

现状心力衰竭规范化治疗迫在眉睫！目

录中国心力衰竭治疗现状心衰前期早期干预是关键及时识别、合理治疗是重要保障前心衰(A)前临床心衰(B)临床心衰(C)难治性终末期心衰(D)危险因素结构性心脏病有心衰症状难治性终末期心衰心衰发展阶段------ABCD分期心衰的阶段定义患病人群举例危险因素心脏结构改变症状体征阶段A前心衰阶段有无无高血压冠心病糖尿病阶段B前临床心衰有有无左室肥厚无症状心脏瓣膜病陈旧心肌梗死阶段C临床心衰阶段有有有有结构性心脏病伴有症状、体征阶段D难治性终末期有有难以控制因心衰反复住院不能安全出院者心衰发展阶段------ABCD分期心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，尤为重要心衰前期早期预防，预防从阶段A进展至阶段B预防由各种危险因素发展成结构性心脏病早期预防、防患于未燃是关键预防哪些危险因素？心衰发展阶段------ABCD分期可能发展为HF的高危患者治疗指南Ⅰ类1可能发展为HF的高危患者，应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压(证据级别：A)2可能发展为HF的高危患者，应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗(证据级别：A)3对于糖尿病患者(可能发展为HF的高危患者)，根据当前指南控制血糖(证据级别：C)4可能发展为HF的高危患者应劝其避免做可能具HF风险的行为(比如，吸烟，过量饮酒和吸毒)(证据级别：C)5可能发展为HF的高危患者，有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率(证据级别：B)6可能发展为HF的高危患者，根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗(证据级别：C)7可能发展为HF的高危患者，医务工作者应周期性检查症状与体征(证据级别：C)8已有血管粥样硬化，可能发展为HF的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预防(证据级别：C)9对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价左室功能。（证据级别：C）治疗指南Ⅱa类1对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也很有用。(证据级别：C)2.对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）有益于预防心衰。（证据级别：C）

Ⅲ类对于HF高危患者，不推荐常规使用营养添加剂，防止发生结构性心脏病。（证据级别：C）可能发展为HF的高危患者目

录中国心力衰竭治疗现状心衰前期早期干预是关键及时识别、合理治疗是重要保障心力衰竭（heartfailure，HF）------各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合症。

基本病因原发性心肌损害缺血性心肌炎心肌病心肌代谢障碍心脏负荷过重压力负荷（后负荷）容量负荷（前负荷）找寻基本病因，确定基础心脏病------

感染：特别是呼吸道感染心律失常：特别是房颤过度劳累或情绪激动：暴怒血容量↑：钠盐摄入过多，输液过多过快原有心脏病变加重或并发其他疾病治疗不当：不恰当停用利尿药或降压药找寻发病诱因，针对处理------确定心衰类型------

发生部位：左心衰，右心衰，全心衰发生速度：急性心衰，慢性心衰心脏功能：收缩性心衰和舒张性心衰

或射血分数保留心衰与射血分数降低心衰LVEF降低的心衰LVEF保留的心衰收缩性心衰舒张性心衰45%45%＞≥≥＞①有典型心衰的症状和体征②LVEF正常或轻度下降(≥45％)且左心室不大③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等①有典型心衰的症状和体征②LVEF下降(<45％)③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚扩大、左心房扩大等）心衰分类慢性心衰急性心衰在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征①慢性失代偿性心衰突然发生②心脏急性病变导致的新发心衰心衰分类心衰分类（左心衰竭）

症状程度不同的呼吸困难劳力性（最早）端坐呼吸夜间阵发性（心源性哮喘）急性肺水肿（最严重）咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲倦，头昏

嗜睡少尿及肾功能损害的症状体征肺部湿罗音基础心脏病的固有体征心脏扩大杂音P2亢进奔马律，心衰分类（左心衰竭）

症状消化道：腹胀，食欲不振，恶心，呕吐劳力性呼吸困难体征水肿（低垂部位，对称），胸水颈静脉征：增强、充盈或怒张肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大心脏体征：基础心脏病、三尖瓣关闭不全心衰分类（右心衰竭）

下肢指凹性水肿颈静脉怒张体征心衰分类（右心衰竭）

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动，即引起疲乏、呼吸困难的症状Ⅱ级：体力活动受到轻度限制休息时无自觉症状，平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难Ⅰ级：患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难的症状判断心衰程度

判断心衰程度

急性心梗的Killip分级：利钠肽（BNP、NT-BNP）肌钙蛋白（TNT、TNI）血气分析常规生化检查（血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、甲功、电解质等）X线检查超声心动图心电图及动态心电图心衰辅助检查

诊断内容

病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断

心功能诊断心衰诊断

心衰诊断举例

病因诊断----------冠状动脉粥样硬化性心脏病病理解剖诊断------陈旧前壁心肌梗死

室壁瘤形成

病理生理诊断------心律失常频发室性早搏短阵室速

心功能诊断--------全心衰心功能Ⅳ级（NYHA）（））一个陈旧前壁心肌梗死后出现室壁瘤形成、频发室性早搏短阵室速、反复胸闷气喘双下肢水肿的患者……小结

合理的诊断思路是快速、及时、正确识别心衰的关键！根据症状及体征及时识别心衰找寻基本病因------基础心脏病找寻诱发心衰发作加重的诱因判断心力衰竭的类型判断心力衰竭的程度评估心衰患者的心脏结构变化评估心衰患者的心电生理变化目

录中国心力衰竭治疗现状心衰前期早期干预是关键及时识别、合理治疗是重要保障心衰病理生理

病因原发心肌损害容量或压力负荷增加心室收缩或舒张功能不全代偿机制Frank-dstarling机制心肌肥厚神经体液代偿机制前负荷

回心血量

舒张末期容积

（心室扩张）心排血量

舒张末压

心房压、静脉压

肺循环/体循环淤血心衰病理生理------Frank-starling机制

心衰病理生理------Frank-starling机制

左室功能曲线后负荷增高的主要代偿机制以心肌细胞肥大、心肌纤维化为主心肌细胞数目并不增多细胞核、线粒体的增大、增多程度和速度均落后于心肌纤维化整体上显得心肌供能不足，直至细胞死亡心衰病理生理------心肌肥厚

心衰病理生理------神经体液代偿机制

心排出量不足肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）

激活交感神经兴奋性（SNS）增强心室重塑心衰进展心衰病理生理------体液因子变化

精氨酸加压素利钠肽类（如BNP、ANPA）内皮素细胞因子病因原发心肌损害容量或压力负荷增加心室收缩或舒张功能不全代偿机制Frank-dstarling

机制心肌肥厚神经体液代偿机制心衰治疗

控制病因降压降糖降脂控制甲亢改善症状利尿扩管强心改善预后拮抗RASS拮抗交感拮抗醛固酮控制心率治疗指南Ⅰ类1可能发展为HF的高危患者，应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压(证据级别：A)2可能发展为HF的高危患者，应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗(证据级别：A)3对于糖尿病患者(可能发展为HF的高危患者)，根据当前指南控制血糖(证据级别：C)4可能发展为HF的高危患者应劝其避免做可能具HF风险的行为(比如，吸烟，过量饮酒和吸毒)(证据级别：C)5可能发展为HF的高危患者，有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率(证据级别：B)6可能发展为HF的高危患者，根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗(证据级别：C)7可能发展为HF的高危患者，医务工作者应周期性检查症状与体征(证据级别：C)8已有血管粥样硬化，可能发展为HF的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预防(证据级别：C)9对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价左室功能。（证据级别：C）心衰治疗------A期控制病因是关键

心衰治疗------B-D期治疗

一般治疗药物治疗非药物治疗

心衰的治疗（一）去除诱发因素感染(尤其上呼吸道和肺部感染)肺梗死心律失常[尤其伴快速心室率的心房颤动]电解质紊乱和酸碱失衡贫血肾功能损害过量摄盐过度静脉补液以应用损害心肌或心功能的药物心衰治疗------B-D期一般治疗

1.限钠:心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者2.限水:严重低钠血症(血钠<130mmol/L)患者液体摄入量应<2L/d严重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d轻中度症状患者常规限制液体并无益处心衰治疗------B-D期一般治疗

（二）调整生活方式3.营养和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给子营养支持4.休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动NYHAII-III级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练心衰治疗------B-D期一般治疗

(三)心理和精神治疗(四)氧气治疗氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症心衰治疗------B-D期一般治疗

心衰治疗------B-D期药物治疗

药物治疗改善症状利尿呋塞米扩管硝酸酯强心洋地黄改善预后拮抗RASSACEI/ARB拮抗交感β受体阻滞剂拮抗醛固酮螺内酯控制心率伊伐布雷定利尿剂------通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。利尿剂的作用

噻嗪类抑制远曲小管吸收Ｎa

保钾利尿剂抑制远曲小管吸收Na襻利尿剂抑制髓襻升支排Na、K

皮质髓质常用利尿剂药物作用环节用法（最大剂量）双氢氯噻嗪

远曲小管，抑制钠再吸收（中效）12.5-25mgqd-bid速尿Henle袢升支(强效)20-100mgBid静脉/口服安体舒通干扰醛固酮20mgTid氨苯蝶啶肾远曲小管（弱）100mgBiD阿米诺利：保钾作用较弱10mgBid

可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。洋地黄类药物洋地黄作用机制抑制心肌细胞膜的Na+-K+ATP酶：

正性肌力作用电生理作用迷走神经兴奋作用作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌常用的洋地黄类制剂类别品名给药途径药物作用半衰期负葆量(mg)维持量(mg)开始时间高峰时间h维持时间d消失时间速效类(急性)毒毛花甙K

静注5m0.5

11

22

3d21h0.25

0.5

毛花甙丙静注5

10m0.5

21

23

5d33h1.0

1.60.2

0.4缓效类(慢性)地高辛口服1

2h4

64

75

10d36h0.75

1.50.125

0.5洋地黄叶口服2

4h8

124

72

3w4

6d0.8

1.0g0.05

0.1g洋地黄毒甙口服2

4h8

124

72

3w4

6d0.8

1.00.05

0.1洋地黄适应症

各类充血性心力衰竭房颤和房扑，特别是伴快速心室率首选缺血性心脏病、高心病、瓣膜病．先心病效果好代谢异常甲亢、以及心肌炎、心肌病等效果欠佳洋地黄适应症洋地黄禁忌症肺源性心脏病肥厚梗阻型心肌病单纯性重度二狭伴窦性心律预激综合症伴房颤和房扑二度和高度AVB洋地黄禁忌症洋地黄毒性反应

心脏：最常见，严重反应快速：室早二联律最常见缓慢：各级AVB

胃肠道：食欲减退，恶心等神经系统：头痛，黄视绿视等洋地黄毒性反应洋地黄毒性反应的处理

治疗剂量地高辛浓度1-2ng/ml停用洋地黄，排钾利尿剂快速心率失常：低钾而无AVB者，补钾苯荽因钠，利多卡因→室性心律失常缓慢心律失常：阿托品，异丙肾上腺素特异性地高辛单克隆抗体

洋地黄毒性反应的处理肾上腺素能受体兴奋剂

多巴胺

小剂量[2g/(kg•min)]增强心肌收缩力，血管扩张（肾小动脉），心率加快不明显大剂量[510g/(kg•min)]则可出现相反作用

多巴酚丁胺

扩管，加快心率作用不如多巴胺两种制剂均只能短期静脉应用渡过难关常用磷酸二脂酶抑制剂氨力农0.75mg/kgiv，5～10g／（kg·min）静滴，总量100mg／24h米力农iv0.75mg/kg，0.5g／（kg·min）静滴4h正性肌力作用强10～20倍，作用时间短，副作用较少两种制剂均只能短期使用常用磷酸二脂酶抑制剂RAAS抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)

卡托普利、贝那普利血管紧张素受体拮抗剂（ARB)

缬沙坦、厄贝沙坦醛固酮受体拮抗剂

螺内酯、依普利酮肾素抑制剂

阿利吉仑ACEI/ARB类药物禁用慎用无尿性肾功能衰竭妊娠哺乳期妇女对ACEI药物过敏者（血管性水肿）双侧肾动脉狭窄CREA>265µmol/LK+>5.5mmol/LSBp<90mmHg

ACEI类副作用低血压肾功能一过性恶化高血钾干咳：50%（<4W，>12W）ACEI类副作用限制速度最小速度抑制交感神经激活-----限制毛驴速度,从而节约能量β受体阻滞剂包括：选择性ß受体拮抗剂美托洛尔、比索洛尔非选择性肾上腺素能a1、ß1、ß2受体拮抗剂

卡维地洛

所有病情稳定并无禁忌证的心功能不全患者一经诊断均应立即以最小剂量起始应用开始治疗指征临床症状稳定没有肺淤血，腹水或周围水肿有适当的收缩压（>90mmHg）尽早应用β受体阻滞剂开始治疗指征β受体阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病心动过缓(HR<60次/分)二度、三度房室传导阻滞严重的周围血管疾病重度急性心衰指南推荐内容证据级别窦性心律，EF≤35%，症状持续（NYHAⅡ-Ⅳ）的心衰患者经β阻滞剂治疗已达推荐剂量或最大耐受剂量后心率仍≥70次／min，在ACEI（或ARB）以及MRA（或ARB）治疗基础上加用伊伐布雷定

；Ⅱa，B窦性心律，EF≤35%，心率≥70次／min的心衰