重症医学科血管活性药物配合微量泵使用中的不良率较高原因分析鱼骨图柏拉图对策拟定

改善前现状柏拉图制图：XXX审核：XXX时间：XXX.2解析没有统一规范质量差避光材料不全巡视不到位连接不紧密未严格执行带教体位限制未及时培训知识缺乏未按操作规范执行自身疾病因素质控不到位考核不到位重复使用知识缺乏操作不规范延长管长度不够患者烦躁不配合激励奖罚措施不到位督导不到位未定期进行考核三通密闭性不好资源缺乏未消毒料为什么三通延长管使用不当？患者自行调节制图：XXX审核：XXX时间：XXX.2使用后未及时归位衣服遮盖不好观察环人法患者血管条件差护士低年资护士培训不到位宣教不到位缺乏责任心责任心不强重视程度不够解析机为什么药物泵入剂量与目标值不符？制图：XXX审核：XXX时间：XXX.2环人法患者医护人员自身疾病因素患者病情变化快血压波动较大知识缺乏患者自行调节输液速度体位不当三通破损管道连接不紧密血压计不准报警无声音启动后不运行微量泵报警无声音工作超负荷不能及时审核医嘱未及时换泵不能按时巡视不会计算配置公式责任心不强专业知识缺乏医护沟通不畅风险意识不强微量泵使用没有统一规范多种药物同一管路配置方法不准确测量方法不准不会使用微量泵双通路模式重视程度不够人力资源相对不足未成立血管活性药物管理小组奖惩措施不够对护士的培训不到位督导力度不够解析法为什么泵入药物标识不统一？制图：XXX审核：XXX时间：XXX.2环人料患者医护人员不合作人力资源相对不足培训不到位躁动患者扯掉标识不配合查对知识缺乏患者体液污染责任心不强未执行查对字迹潦草重视度不够多人同时配泵混淆未掌握配置规范抢救时临时书写标识工作负荷量大没有统一的标识贴标识贴粘性不足手写笔迹易掉标识黏贴不牢固容易掉落标识黏贴方法错误标识横贴粘贴不牢避光材料外无粘贴地方缺乏监管机制护士长未充分重视流程不规范没有统一的粘贴规范重视程度不够核对意识疲劳配置不规范对策拟定真因对策方案评价总分选定拟定人实施计划负责人实施地点备注可行性40%经济性30%效益性30%避光材料不全设计可重复使用无痕避光泵管保护罩17.612.613.844❤XXX17.2.22-17.2.27XXXICU病房对策一设计避光宝盒，对避光用物集束化管理17.613.212.643.4❤17.2.21-17.2.28XXXICU病房对策一衣服遮盖不好观察设计具有可视窗、可自行调节尺寸的cvc病员服18.413.213.244.8❤17.2.20-17.2.28XXXICU病房对策二知识缺乏未及时培训小组评比，相互督促6.44.2313.6拍摄血管活性药物、微量泵联机使用视频16.812.612.642❤17.2.23-17.2.25XXXICU病房对策四编著血管活性药物使用规范手册17.612.613.844❤17.2.24-17.2.27XXXICU病房对策四建立血管活性药物交接本，进行书面交接班18.413.213.244.8❤17.2.22-17.2.23XXXICU病房对策四没有统一的标识粘贴规范采用PDA扫描打印标签17.613.213.844.6❤17.2.25-17.2.26ICU病房对策三制作标识规范卡片8.85.44.819设计微量泵特殊药物标签专用章17.613.212.643.4❤XXX17.2.24-17.2.27ICU病房对策三制表：梁文丽审核：XXX时间：XXX.2全体圈员从可行性，经济性，效益性行5，3，1评分，圈员共10人，总分为150分，结合权重，根据80/20原则，40分以上为圈选对策。对策整合编著血管活性药物使用规范手册、拍摄