妇产科学-卵巢肿瘤

卵巢肿瘤11.了解卵巢肿瘤组织学分类及常见的卵巢肿瘤的病理特点2.掌握卵巢良恶性肿瘤常见的临床表现、诊断方法。3.熟悉卵巢恶性肿瘤的分期及转移途径。4.熟悉良性卵巢肿瘤与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断以及与其他疾病的鉴别诊断。5.掌握卵巢肿瘤常见并发症的临床表现、诊断与处理原则。6.掌握卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的治疗原则。教学要求2成为严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤女性生殖器官常见的三大恶性肿瘤之一恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位缺乏早期诊断手段上皮性肿瘤好发于50-60岁妇女生殖细胞肿瘤多见于30岁以下年轻女性卵巢肿瘤现状34上皮性性索间质生殖细胞转移性浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞中肾样瘤纤维上皮瘤混合性上皮瘤未分化瘤未分类瘤良性、交界性、恶性5上皮性性索间质生殖细胞转移性颗粒细胞-间质细胞肿瘤支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组织学分类6上皮性性索间质生殖细胞转移性无性细胞瘤卵黄囊瘤胚胎癌多胎瘤绒毛膜癌畸胎瘤混合型未成熟型成熟型单胚层高度特异性实性囊性皮样囊肿皮样囊肿恶变组织学分类7沿圆韧带进入髂外及腹股沟淋巴结沿卵巢门淋巴管髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结直接蔓延腹腔种植淋巴转移血行转移少见恶性肿瘤的转移途径8卵巢癌转移途径9卵巢癌转移途径腹主动脉旁淋巴结髂总淋巴结髂内淋巴结腹股沟淋巴结10恶性肿瘤分期1肿瘤局限于卵巢2一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散3一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜转移和/或区域淋巴结转移4远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术-病理分期11Ⅰ期

ⅠaⅠbⅠc肿瘤局限于卵巢肿瘤限于一侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，腹水无恶性细胞肿瘤限于两侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，腹水无恶性细胞

Ⅰa或Ⅰb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性Ⅱ期

ⅡaⅡbⅡc一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管，腹水无恶性细胞蔓延到其他盆腔组织，腹水无恶性细胞

Ⅱa或Ⅱb肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有种植；或包膜破裂；或腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性Ⅲ期

ⅢaⅢbⅢc一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和（或）后腹膜或腹股沟淋巴结阳性，肝表面转移定为Ⅲ期肿瘤限于真骨盆，淋巴结阴性，腹膜表面有显微镜下种植一侧或双侧卵巢肿瘤，腹膜表面种植直径≤2cm，淋巴结阴性腹腔表面种植直径>2cm和（或）后腹膜或腹股沟淋巴结阳性Ⅳ期一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移，胸水有癌细胞，肝实质转移12Ia期Ib期Ic期IIa期IIb期IIc期13IIIa期IIIb期IIIc期IV期14临床表现良性肿瘤小：多无症状，妇科检查时偶见。大：腹胀或扪及包块。检查见包块活动良，叩诊实音,无移动性浊音。子宫旁圆形或类圆形肿块，囊性，光滑，活动，与子宫无粘连。增大：尿频、便秘、气急、心悸等。恶性肿瘤早期：常无症状。晚期：腹胀、腹部肿块及胃肠道症状。腹痛、腰痛或下肢疼痛。下肢浮肿。不规则阴道出血或绝经后出血。恶病质表现。检查：直肠子宫陷凹处触及质硬结节或肿块，实性或囊性，活动差，表面不平，分界不清，常伴腹水。肿大淋巴结。15感染恶变并发症蒂扭转破裂16为妇科常见急腹症蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素：体位改变、妊娠期、产褥期

症状：一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，严重时休克体征：附件包块，蒂部压痛，有肌紧张处理：急诊手术，肿块切除注意在钳夹蒂前不可回复扭转17complication18分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液流入腹腔数量及性质有关。腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎休克体征：原有肿块消失压痛，肌紧张，腹水征处理：急诊手术，标本送病理19complication20少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤感染严重者尽快手术去除感染灶21原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦处理：手术22①盆腔肿块是否来自卵巢；

②卵巢肿块是肿瘤还是瘤变；

③卵巢肿瘤性质是良性还是恶性；

④肿瘤的可能病理类型；⑤恶性肿瘤的临床分期。影像学检查肿瘤标志物腹腔镜细胞学检查诊断23诊断影像学检查B型超声检查腹部X线摄片CT、MRI、PET检查经阴道B型超声超声探头实性高回声团周围血流丰富经腹B型超声24诊断血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者升高血清AFP：对卵黄囊有特异性诊断价值HCG：对原发性绒癌有特异性性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等肿瘤标志物细胞学检查可抽取腹水或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查。25诊断腹腔镜可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查。26鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征多为单侧，活动，囊性，表面光滑常无腹水多为双侧，固定，实性或囊实性，表面不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞一般情况良好恶病质B型超声为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清鉴别诊断1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别272.卵巢良性肿瘤的鉴别鉴别诊断卵巢瘤样病变输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤妊娠子宫腹水283.卵巢恶性肿瘤的鉴别鉴别诊断子宫内膜异位症结核性腹膜炎转移性卵巢肿瘤生殖道以外肿瘤29分期病理类型分级年龄恶性肿瘤预后最重要的是肿瘤期别和残存肿瘤数量，期别越早预后越好。残留肿瘤越小预后越好。30恶性肿瘤随访与监测时间：第1年每3个月复查1次。第2年后每4-6个月复查1次。

5年后每年随访1次。内容：症状、体征、全身及盆腔检查、B型超声检查。必要时作CT或MRI、PET检查。测定血清CA125、AFP、hCG等肿瘤标志物。卵巢癌易复发，应长期随访和检测。31预防预防早期诊断及处理①卵巢实性肿块；②卵巢囊肿直径>8cm;③青春期前和绝经后期;④生育年龄口服避孕药;⑤囊肿持续存在>2月。严密随访高危人群:乳癌和胃肠道癌患者治疗后严密随访，定期妇科检查。开展卫生宣传教育开展普查普治32较常见合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多，占90%合并恶性肿瘤以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌居多早孕时可引起流产，中孕致蒂扭转，晚孕致胎位异常，分娩时可阻塞产道致难产处理：早孕可待妊娠12周后手术；晚孕可待足月行剖宫产，同时切除肿瘤；若为恶性肿瘤，应尽早手术及终止妊娠，处理原则同非孕期3334占原发性卵巢肿瘤50-70%1占卵巢恶性肿瘤的85-90%2

多见于老年妇女3肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮4概况分为良性、交界性和恶性5交界性为低度恶性潜能肿瘤635病因未产、不孕、初潮早、绝经迟持续排卵卵巢上皮不断损伤修复上皮细胞可能发生突变5-10%有家族史或遗传史多数遗传性卵巢癌和BRCA1基因有关36（1）浆液性囊腺瘤（2）交界性浆液性囊腺瘤（3）浆液性囊腺癌病理浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌浆液性囊腺瘤37（1）粘液性囊腺瘤（2）交界性粘液性囊腺瘤（3）粘液性囊腺癌病理粘液性肿瘤38（1）卵巢子宫内膜样囊肿（2）卵巢子宫内膜样癌病理卵巢子宫内膜样肿瘤39G1G2G3治疗组织学分级组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要分级越高预后越差40治疗首选手术治疗。较小的良性卵巢采用腹腔镜手术，恶性肿瘤多采用剖腹探查术。1.良性肿瘤根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。2.交界性肿瘤主要采用手术治疗。参照卵巢癌手术方法进行全面的手术分期或肿瘤细胞减灭术。3.恶性肿瘤治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。41治疗（1）手术治疗第一次手术的彻底性与预后密切相关。切除所有原发灶、转移灶。（2）化疗卵巢上皮性癌对化疗敏感。多用铂类药物联合紫杉醇的方案。（3）放疗外照射对于卵巢上皮性癌的治疗价值有限。恶性肿瘤免疫治疗和激素治疗正在研究中4243卵巢生殖细胞肿瘤1.来源于原始生殖细胞的一组肿瘤；

2.占卵巢肿瘤的20%-40%；

3.多发生于年轻妇女及幼女；

4.青春期前患者占60-90%；

5.绝经后期患者仅占4%。44卵巢生殖细胞肿瘤畸胎瘤♣

成熟畸胎瘤♣未成熟畸胎瘤病理无性细胞瘤占卵巢恶性肿瘤5%好发于青春期及生育期妇女。中度恶性，单侧居多。卵黄囊瘤来源于胚外结构卵黄囊，又名内胚窦瘤。占卵巢恶性肿瘤1%，常见于儿童及年轻妇女，恶性程度高，产生AFP。45成熟畸胎瘤：皮样囊肿，良性，占生殖细胞肿瘤85-97%，恶变率2-4%,可发生于任何年龄，20-40岁多见。多为单侧，单房，中等大小，腔内充满油脂和毛发，可见牙齿和骨骼。偶见高度特异性畸胎瘤。卵巢生殖细胞肿瘤畸胎瘤♣

成熟畸胎瘤♣未成熟畸胎瘤病理未成熟畸胎瘤：恶性肿瘤。占卵巢畸胎瘤1-3%，多见于年轻患者，复发及转移率高。多为实性，可有囊性区域。主要为原始神经组织。复发后再手术，有恶性程度逆转现象。46未成熟性畸胎瘤肉眼观：主要为实性镜下：可见原始神经管或未成熟的骨、软骨组织47卵巢生殖细胞肿瘤无性细胞瘤病理内胚窦瘤48pathology49卵巢生殖细胞肿瘤治疗良性肿瘤：参照良性上皮性肿瘤治疗方法。恶性生殖细胞肿瘤：（1）手术治疗：对年轻并希望保留生育功能者，无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未被浸润，均可保留生育功能。复发者积极手术。（2）化疗：IA期、分化好I级患者不需化疗，其他均化疗，常用BEP方案（3）放疗：无性细胞瘤敏感。501.来源于原始性腺中的性索及间质组织；

2.占卵巢肿瘤的4.3%-6%；

3.向上皮分化—颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；

4.向间质分化—卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤；

5.此类肿瘤为卵巢功能性肿瘤。卵巢性索间质肿瘤51卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞-间质细胞瘤♣颗粒细胞瘤♣卵泡膜细胞瘤♣纤维瘤病理分类及临床表现支持细胞-间质细胞瘤又为睾丸母细胞瘤罕见，多发生于40岁以下妇女。单侧多、小，实性，表面光滑，切面灰白伴囊性变。高分化者良性，中低分化为恶性，5年生存率70-90%52卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞-间质细胞瘤♣颗粒细胞瘤♣卵泡膜细胞瘤♣纤维瘤病理分类及临床表现颗粒细胞瘤：低度恶性肿瘤，可发生于任何年龄，高峰为45-55岁，分泌雌激素。多为单侧，圆形或椭圆形,实性或部分囊性。预后好，5年生存率80%以上，晚期复发倾向。卵泡膜细胞瘤：常与颗粒细胞瘤同时存在，单侧多，中等大小，良性圆形、卵圆形或分叶状，有纤维包膜，切面实性，灰白色，常合并子宫内膜增生或子宫内膜癌。恶性少见，预后比上皮性癌好。纤维瘤：占卵巢肿瘤2-5%，多见于中年妇女，单侧多，中等大小，表面光滑，切面灰白色，实性、坚硬。伴有腹水或胸腔积液，为Meigssyndrome,手术切除肿瘤后，积液自行消失。53治疗良性肿瘤：参照良性上皮性肿瘤治疗方法。恶性肿瘤：手术方法参照上皮性卵巢癌的治疗方法。常用化疗方案PA