内科学《高血压》课件

高血压概述

原发性高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合症，简称为高血压。它既是一种古老的疾病，也是最常见的心血管疾病。大量的流行病学和临床研究证实了高血压是引起心脑血管疾病的重要病因和危险因素，也是造成心血管疾病死亡的主要原因之一。通过合理的降压治疗和血压控制，可降低心脑血管疾病的发病率和死亡率。因此，我们有必要对高血压有一个充分的认识，掌握高血压的防控知识和方法。一、血压定义和分类

血压：是血管内血液对血管壁的侧压力。血压的数值通常用千帕（KPa）或毫米汞柱表示（mmHg）影响动脉血压的因素：

1.每搏心输出量

2.心率

3.动脉管壁的弹性

4.外周阻力

5.循环血量

影响因素心脏心室收缩力每搏输出量血液血容量粘滞性血管大动脉弹性储存器功能小动脉阻力

高血压的标准是根据临床及流行病学资料界定的。目前，我国根据国际上统一的分类和标准（表1），于2005年和2010年修订了新的血压定义和分类标准（表2）表1

血压的定义和分类（WHO/ISH，1999）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120和<80正常血压<130和<85正常高值130—139或85—89高血压1级（轻度）140—159或90—99

亚级：临界高血压140—149或90—942级（中度）160—179或100—1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90

亚组：临界收缩期高血压140—149和<90表2血压的定义和分类（中国高血压指南，2010）类别收缩压舒张压正常血压<120<80正常高值120—13980—89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140—15990—992级高血压（中度）160—179100—1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90

高血压的定义为：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即为高血压。按血压升高水平，又进一步将高血压分为1、2、3级。单纯收缩期高血压、收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg。

原发性高血压：是指在目前技术条件下血压升高的病因未明的一类高血压，约占95%以上。继发性高血压：是指血压升高具有明确病因的一类高血压，约占5%左右。二、流行病学（一）高血压患病率及变化趋势我国高血压患病率总体上呈明显上升趋势。年份患病率（%）患病数（亿）19595.1119797.730.5199111.880.9200218.801.6我国高血压流行病学和防治状况目前全国有高血压患者至少2亿人，每10个成年人中有2人患有高血压。地区年份年龄（岁）调查人数高血压人数高血压知晓率（%）高血压治疗率（%）高血压控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市2002≥18272,02351,10430.224.76.1我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005年）调查年份知晓率（％）治疗率（％）控制率（％）治疗者控制率（％）1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548.438.59.524.0

因此，我国高血压防治存在三高（患病率高、致残率高及死亡率高）和三低（知晓率低、治疗率低及控制率低）。知晓率%治疗率%控制率%中国30246美国745634

（二）高血压流行的一般规律

我国高血压患病率和流行存在地区、城乡和民族差别，北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村。

三、病因

为多因素是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。（一）遗传因素（二）环境因素

1、饮食

2、精神应激

3、吸烟（三）其他因素

1、体重

2、避孕药

3、阻塞性睡眠暂停综合征四、发病机制

至今还没有一个完整统一的认识，主要集中在以下几个环节。（一）神经机制:交感神经系统活性亢进（二）肾脏机制:肾性水钠潴留（三）激素机制:肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）激活（四）血管机制:细胞膜离子转运异常（五）胰岛素抵抗发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压

肾上腺素抑制剂

肾素抑制剂

球傍细胞肾素血管紧张素原

ACEI

血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ

转换酶

AT1AT2ATⅡ拮抗剂

血管收缩醛固酮增多

(水钠潴留）

血压增加

五、病理生理和病理

全身小动脉病变和中、大动脉粥样硬化，使心、脑、肾等重要靶器官发生继发性改变。（一）心脏：主要是左心室肥厚和扩大（二）脑：脑梗塞、脑血栓、脑出血（三）肾：肾功能衰竭（四）视网膜：渗出和出血六、临床表现

（一）症状：一般缺乏特殊的临床表现，约1/5患者无症状，常见症状有头晕、视物模糊、心悸、乏力、鼻出血。（二）体征：无特异性，主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音。有些体征提示继发性高血压七、特殊类型（一）恶性或急进型高血压病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，伴有心、脑、肾并发症的症状。

(二)老年高血压定义：年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。若SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）发病率：49%老年高血压临床特点（七多）SBP增高，PP增大：60%为ISH血压波动大（三多）：血压“晨峰”现象;体位性低血压;餐后低血压增多常见血压昼夜节律异常：夜间血压下降幅度<10%（非勺型）或超过20%（超勺型）白大衣高血压增多假性高血压（pseudohypertension）增多：指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象(SBP高≥10mmHg或DBP高≥15mmHg）治疗平均降低10mmHgSBP和4mmHgDBP，脑卒中的危险降低30%，心血管事件和死亡率降低13%目标血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。（三）儿童与青少年高血压儿童高血压患病率，学龄前儿童为2%～%，学龄儿童为4%～9%，我国有两亿以上儿童，儿童高血压患者数目庞大。43%的儿童高血压20年后发展成为成人高血压，而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例只有9.5%。与肥胖密切相关，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。

13岁以下的患儿50%为继发性高血压，13岁以上90%为原发性高血压儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%左右目前国际上统一采用P90、P95、P99作为诊断“正常高值血压（highnormal）”、“高血压(hypertension)”

和“严重高血压(severehypertension)”标准儿童舒张压读数取柯氏音第Ⅳ时相（K4）还是第Ⅴ时相（K5），国内外尚不统一。成人取K5为舒张压，考虑到我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张压，以及相当比例的儿童柯氏音不消失的显示状况，建议实际测量中同时记录K4和K5儿童高血压的诊断

儿童高血压诊断只有经过3次及以上不同时机测量的血压水平≥P95方可诊断为高血压；随后要进行高血压程度的分级：①高血压1级：P95～P99＋5mmHg；②高血压2级：≥P99＋5mmHg。儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别。表1

中国儿童血压评价标准-男2010年依据我国11余万儿童青少年血压调查数据制作表2

中国儿童血压评价标准-女

（四）妊娠高血压

妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫慢性高血压：是妊娠前即证实存在或在妊娠的前20周出现的高血压。妊娠期高血压：妊娠20周后孕妇发生的高血压，不伴有明显的蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。先兆子痫：发生妊娠20周以后的血压升高伴有临床蛋白尿。

(五)顽固性高血压

概念:

使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。

治疗原则：

寻找原因，根据病因具体治疗。常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟八、并发症

（一）高血压危象（二）高血压脑病（三）脑血管病（四）心力衰竭（五）慢性肾功能衰竭（六）主动脉夹层九、实验室及辅助检查

（一）常规项目：血常规.尿常规、血生化（血脂、血糖、肾功能）、心电图、胸片、超声心功图。（二）特殊项目：24小时动态血压，踝/臂血压比值、尿微量蛋白、血浆肾素活性、肾及肾上腺B超、CT、肾血管超声及造影。十、诊断和鉴别诊断

（一）诊断高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，在未服用降压药物情况下3次或3次以上非同日多次血压测定所得的平均值收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断高血压。

血压测量：

诊所血压：是由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量的血压，是目前临床诊断高血压和分级的标准方法。

自测血压：是患者在家中给自己测量血压，正常上限参考值：135/85mmHg，优点：1、病人可自我评价血压水平，降压疗效；2、可重复性较好，有利于病人主动参与；3、为医生的诊断治疗提供更多的信息。

动态血压：是使用符合国际标准的监测仪所测的血压，正常参考标准24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜晚平均值120/70mmHg，正常情况下夜间血压均值比白昼血压均值低10%--20%，临床上主要用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性或临界高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度和降压药的疗效。

（二）鉴别诊断一旦诊断高血压，必须进行诊断性评估。

1、判断高血压的原因是原发性还是继发性；

2、确定血压水平及其它心血管病危险因素；

3、评估靶器官损害以及相关临床情况。

几种常见的继发性高血压：

1、肾实质性高血压（1）病因：急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等，是最常见的继发性高血压；（2）临床特征：高血压出现在肾功能损害之后，明显的血尿、蛋白尿。（3）特殊检查：尿分析、肾功能测定、肾脏的影像学检查、肾活检。

2、肾血管性高血压（1）病因：多发性大动脉炎累及肾动脉、肾动脉的粥样硬化导致肾动脉狭窄。（2）临床特征：一般在35岁以下或50岁以上发病，用常规药物治疗效果差，上腹部可闻及单侧传导的血管杂音。（3）特殊检查：肾动脉彩色多普勒超声、CT、核磁共振血管成像、肾动脉造影。

3、原发性醛固酮增多症（1）病因：肾上腺腺瘤、腺癌、双侧肾上腺增生。（2）临床特征：30—50岁起病，轻中度高血压常见，多尿伴低钾、高钠血症。（3）特殊检查：血浆肾素活性降低，血浆及尿醛固酮增多、血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大，超声、CT、MRI可确定病变性质和部位。

4、嗜铬细胞瘤（1）病因：肾上腺髓质交感神经节和体内嗜铬组织良、恶性肿瘤。（2）临床特征：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。（3）特殊检查：测定血或尿儿茶酚胺、超声、CT、MRI、放射性核素可作定位诊断。

5、皮质醇增多症（1）病因：促肾上腺皮质激素分泌较多导致肾上腺皮质增生引起糖皮质激素过多所致。（2）临床特征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹。（3）特殊检查：血皮质醇浓度升高，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验，蝶胺、肾上腺X线、CT检查。

6、主动脉缩窄（1）病因：多数先天、少数多发性大动脉炎。（2）临床特征：上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。（3）特殊检查：胸部X线、主动脉造影。

高血压的心血管危险分层：根据血压水平（1、2、3级）心血管危险因素，糖尿病靶器官损害以及并发症情况，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危。

影响预后的因素如下图：心血管病的危险因素靶器官的损害(TOD)糖尿病并存的临床情况(ACC)收缩压和舒张压水平(1-3级)左心室肥厚:空腹血糖≥7.0mmol/L脑血管病:男性>55岁心电图(126mg/Dl)缺血性卒中女性>65岁超声心动图:LVMI餐后血糖≥11.1mmol/L脑出血吸烟或X线(200mg/dL)短暂性脑缺血发作血脂异常动脉壁增厚:心脏疾病:TC≥5.7mmol/L颈动脉超声IMT≥0.9cm心肌梗死史;(220mg/dL)或动脉粥样硬化性斑块心绞痛;或LDL—C>3.6mmol/L的超声表现冠状动脉血运重建;(140mg/Dl)血清肌酐轻度升高:充血性心力衰竭或HDL—C<1.0mmol/L男性115—133μmol/L肾脏疾病:(40mg/dL)(1.3—1.5mg/dL)糖尿病肾病:早发心血管病家庭史女性107--124μmol/L肾功能受损(血清肌酐)

一级亲属,性病年龄<50岁(1.2—1.4mg/dL)男性.>133μmol/L腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿:(1.5mg/dL)腹型肥胖*WC男性≥85cm尿白蛋白30—300mg/24h女性>124μmol/L

女性≥80cm白蛋白/肌酐比:(1.4mg/Dl)肥胖BMI≥28kg/m2男性≥22mg/g蛋白尿(>300mg/24h)缺乏体力活动(2.5mg/mmol)外周血管疾病女性≥31mg/g高敏C反应蛋白≥3mg/L(3.5mg/mmol)视网膜病变:出血或C反应蛋白≥10mg/L或渗出,视乳头水肿高血压的心血管危险分层标准血压(mmHg)1级高血压2级高血压3级高血压其他危险因素和病史SBP140—159SBP160—179SBP≥180或DBP90—99或DBP100—109或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1—2个危因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害高危高危极高危Ⅳ并发症或糖尿病极高危极高危极高危十一、高血压的治疗

治疗目标：治疗高血压的主要目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。血压控制目标值：普通高血压患者血压降至<140/90mmHg;

年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg;

老年人收缩压降至140—150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65—70mmHg。治疗原则高血压是1.一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。2.抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。3.定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。治疗策略：对病人进行危险分层和个体化评价，决定治疗时机和方式。制定相应的治疗措施：包括药物治疗和非药物治疗，非药物治疗是降压达标的基石，药物治疗是降压达标的主要措施。高危及极高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗。低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。非药物治疗：

1、适量运动，减轻体重；

2、合理膳食，生活规律；

3、戒烟限酒，心胸开朗。

改善生活行为

1.减轻体重：体重指数＜252.减少钠盐摄入：每日不超过6g3.补充钙盐和钾盐

4.减少脂肪摄入

5.戒烟、限酒

6.增加运动药物治疗：（一）降压药物种类及特点目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。

利尿剂降压机制：主要通过排钠利尿，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。

临床应用：主要用于轻、中度高血压，尤其是老年人，单纯收缩期高血压，合并心力衰竭的高血压。

常用药物：类别药物名称剂量(mg/d)每日次数副作用禁忌噻嗪类双氢克尿噻12.5—501—2乏力低钾痛风吲哒帕胺1.25—51低钾袢利尿剂速尿20—2402—4保钾利尿安化舒通20—401—2高血钾氨苯喋啶50—1001—2в受体阻滞剂

降压机制：可能通过减慢心率，减弱心肌收缩力，降低心排血量和抑制血浆肾素活性。

临床应用：适用于各种类型的高血压，尤其是心率较快的中、青年或合并心绞痛、心肌梗塞后的高血压。

常用药物：类别药物名称剂量(mg/d)每日次数副作用禁忌非选择性普萘洛尔10—302—3心动过缓哮喘选择性阿替洛尔12.5—1001—2乏力、头晕心力衰竭、病窦美多洛尔12.5—1001—2心力衰竭房室传导阻滞、外周血管病比索洛尔5—101α、β受体卡维洛尔12.5—251—2钙通道阻滞剂

降压机制：主要通过抑制钙通过细胞膜的乙型通道进入血管平滑肌细胞内，降低外周血管阻力。

临应床用：可用于各种程度的高血压，尤其是老年人收缩期高血压，合并心绞痛患者。常用药物：类别药物名称剂量(mg/d)每日次数副作用禁忌二氢吡啶尼群地平20—602—3头痛硝苯地平20—302—3面红、心率快硝苯地平控释片301下肢浮肿非络地平5—201下肢浮肿氨氯地平5—101非二氢吡啶地尔硫草90—1801—2传导阻滞心衰、传导阻滞维拉帕米90—1801—2血管紧张素转换酶抑制剂

降压机制：主要通过抑制周围血管和组织的血管紧张素，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。临床应用：可用于各种程度的高血压，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖尿病肾病的高血压。常用药物：药物名称剂量(mg/d)每日次数副作用禁忌卡托普利25—1502—3干咳妊娠依那普利10—202血管性水肿高血钾贝那普利10—201双侧肾动脉狭窄赖诺普利10—201血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

降压机制：主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1阻断了血管紧张素Ⅱ的血管收缩、水钠潴留的作用。临床应用：适用于各种程度的高血压，尤其是ACEI引起不能忍受的咳嗽者。常用药物：药物名称剂量(mg/d)每日次数副作用禁忌氯沙坦50—1001高血钾妊娠缬沙坦80—1601血管性水肿高血钾替米沙坦40—801双侧肾动脉狭窄除上述五大类主要的降压药物外还有以下几类：α受体阻滞剂：哌唑嗪交感神经抑制剂：利血平、可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪固定配比复方制剂：复方降压片（复方利血平）降压0号（复方利血平氨苯喋啶）а受体阻滞剂

降压机制：主要是阻滞肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用，降低了周围阻力。临床应用：适用于轻中度的高血压，尤其是伴有前列腺素肥大患者，苯苄胺主要用于嗜铬细胞瘤高血压。常用药物：药物名称剂量(mg/d)每日次数副作用禁忌哌唑嗪3—91—3头痛、头晕有体位性低血压的老年病人苯苄胺10—301—2乏力、首剂低血压常用降压药物名称、适应症及用法药物分类药物名称适应症禁忌症剂量用法(每日)利尿剂氢氯噻嗪心力衰竭痛风12.5-25mg1-2次吲达帕胺老年高血压糖尿病1.25-2.5mg1次β受体阻滞剂美托洛尔心绞痛哮喘25-50mg2次阿替洛尔心梗后心脏传导阻滞25-50g2次比索洛尔心律失常5-10g1次钙拮抗剂硝苯地平心绞痛5-10g3次尼群地平老年高血压10g3次氨氯地平周围血管病5-10g1次血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利心力衰竭妊娠、高血钾12.5-50g2-3次依那普利肾病、蛋白尿心梗后双侧肾动脉狭窄5-20g2次贝那普利左室肥厚10-20g1次血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦糖尿病肾病同上50-100g1次缬沙坦蛋白尿ACEI所致咳嗽80-160g1次а阻滞剂哌唑嗪前列腺增生体位性低血压1-5mg2-3次

（二）药物治疗原则

1小剂量逐步增加

2选择长效制剂

3联合治疗

4个体化

5长期治疗

（三）合理的联合用药方案

主要推荐治疗方案

1、二氢吡啶类CCB与ACEI或ARB2、二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂

3、二氢吡啶类CCB与噻嗪类剂尿剂

4、ACEI或ARB与噻嗪类剂尿剂

次要推荐治疗方案

1、利尿剂与в受体阻滞剂

2、а受体阻滞剂与в受体阻滞剂

3、二氢吡啶类CCB与保钾利尿剂三种降压药联合治疗方案必须包含利尿剂二氢吡啶类CCB与ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂。并发症的降压治疗