动态心电图医学知识讲座专家讲座

动态心电图

DCG：

DynamicElectro-cardiogram

AECG：

AmbulatoryElectro-cardiogram

HolterECG，Holter

动态心电图医学知识讲座第1页动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一个随身携带统计仪连续监测体表24h心电改变，经信息处理分析及回放打印系统统计长程心电图。动态心电图医学知识讲座第2页

DCG特点:非创伤性检验，动态,常态下,长时间连续纪录,信息量大，病变发觉率较高。动态心电图医学知识讲座第3页DCG发展：1961年应用于临床导联络统：单导-→3导-→12导-→18导统计时程：数小时-→24h-→48h-→72h-→1.5-2年统计方式：磁带-→固态-→大容量数字记录软件分析功效：单纯心率、节律分析-→ST段分析-→HRV、起搏通道、Q-T、晚电位分析等动态心电图医学知识讲座第4页临床应用：

------捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析四大功效：心律失常分析心肌缺血分析心率变异性分析起搏信号分析动态心电图医学知识讲座第5页1.识别一过性症状（如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等）是否与心血管病变相关，可帮助诊疗和判别诊疗。适应症：疑为一过性心源性症状病人。动态心电图医学知识讲座第6页2.心律失常诊治中应用：捕捉发作性心律失常，明确诊疗；对任何类型心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；了解心律失常发生与日常活动关系；发觉其它心电改变，帮助诊疗心律失常病因；动态心电图医学知识讲座第7页评价抗心律失常药品疗效、毒性、致心律失常作用。帮助诊疗病态窦房结综合症。适应症：怀疑心律失常需明确诊疗病人已诊疗为心律失常病人治疗前、治疗过程中以及随访；怀疑或已诊疗为病态窦房结综合征病人。动态心电图医学知识讲座第8页3、在冠心病诊治中应用：对不一样阶段冠心病患者诊疗和治疗都有指导作用。确定有没有心肌缺血，帮助诊疗冠心病；定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与日常活动关系等进行判断；诊疗不一样类型心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。尤其对诊疗无症状心肌缺血、不经典心绞痛、变异性心绞痛等价值更大；动态心电图医学知识讲座第9页评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功效状态、贮备能力，估测预后，是否需要调整改疗等，指导康复治疗；对于进行药品干预、介入治疗、搭桥术后病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。对于进行药品干预、介入治疗、搭桥术后病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。动态心电图医学知识讲座第10页可在某种程度上替换运动负荷试验。适应症：怀疑或临床诊疗冠心病病人。急性或陈旧性心肌梗死病人，已确诊冠心病人诊治前后冠脉造影前后需要做运动负荷试验，但不能或不宜进行运动者。动态心电图医学知识讲座第11页4.在心脏起搏治疗中应用：帮助决定和选择起搏器治疗适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功效及监测起搏器引发心律失常。适应症：迟缓或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者；已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功效和疗效者；安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。动态心电图医学知识讲座第12页5.依据心率变异性改变判断心脏自主神经功效状态。

帮助诊治各种心血管疾病，判断预后；帮助诊疗心脏神经官能症、更年期综合症；了解抗心律失常、抗心肌缺血药品等对心脏自主神经功效影响。动态心电图医学知识讲座第13页适应症：各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功效病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能造成心脏自主神经功效异常者。6.医学科学研究方面需要。动态心电图医学知识讲座第14页正常人DCG表现：尚无统一标准，变异大，影响原因多，应综合分析。张开滋等《心电信息学》和沈文锦主编《当代心功效学》中，正常人DCG表现：1、心率：成人24h平均心率：60（59）-87bpm最高心率：活动时可达180bpm，随年纪增加而降低。最低心率：睡眠中多>40bpm，运动员可更低，约38bpm，甚至26bpm。动态心电图医学知识讲座第15页窦性心动过缓诊疗标准：（1）一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm（2）连续性窦缓：24h总心搏数<86400次窦性心动过速诊疗标准：（1）一过性窦速：某一时间内HR>100bpm（2）连续性窦速：24h总心搏数>140000次。动态心电图医学知识讲座第16页*研讨会上，吴杰教授在3年研究中，对5300多18-84岁正常人检测，结果：男性心率较恒定，与年纪关系不大，平均67-68bpm。女性心率改变较大，随年纪增大而降低，50岁后可再上升，平均快于男性。

下限值：男51bpm，<60bpm发生率18%女54bpm，<60bpm发生率9%提议：心率50（男）/55（女）-95bpm1992年美国人提出：心率50-90bpm1994年英国人提出：心率50-95bpm（男）55-100bpm（女）动态心电图医学知识讲座第17页2、节律：可出现各种类型心律失常。窦性心律不齐窦性停搏：多为1.5-2.0s，睡眠中。>2.0s常是异常。运动员>2s占37.1%。室上性心律失常：50-75%正常人可有，随年纪增加。以房早为多，普通房早<100次/24h或1/1000心搏。动态心电图医学知识讲座第18页短阵，偶发室上速，房颤、房扑少见。室性心律失常：50%正常人可见，随年纪增多。<100次/24h，1/1000心搏，≤5/h。>10次/1000次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、RonT、VT等。动态心电图医学知识讲座第19页传导阻滞：主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。3、ST-T改变：活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。T波可低平，双向。动态心电图医学知识讲座第20页DCG诊疗心肌缺血：诊疗心肌缺血，是DCG最基本、最主要功效之一，有特殊价值。对临床应用价值大小，还有争议，因为影响原因多：设备原因：导联体系、电极质量、统计技术及软件分析功效等。当前，已基本处理。日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过分换气、屏气、情绪改变等。心脏原因：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。非心性原因：药品、电解质、植物神经功效紊乱等。动态心电图医学知识讲座第21页研讨会对DCG诊疗心肌缺血问题探讨较多：1、DCG在心肌缺血诊疗中特殊价值：不能被冠脉造影和运动试验等替换。（1）诊疗日常活动引发心肌缺血唯一方法。DCG检测是日常活动中轻度或中等程度活动量引发缺血，运动试验检测是中等程度以上活动量引发心肌缺血。动态心电图医学知识讲座第22页DCG检测心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。运动试验阳性者，DCG检测只有25-30%阳性。动态心电图医学知识讲座第23页能检测出更多心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南中指出：假如不应用Holter进行检测和评定，大约80%发生在日常生活中无症状缺血事件不能被检出和诊疗。DCG检测限制性小，适应面广，易被接收。

动态心电图医学知识讲座第24页（2）可对心肌缺血进行综合评定。DCG经过对ST段偏移分析：导联、起始和终止时间、连续时间、发生前后及发作中心率改变、偏移量、发作总次数、总连续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。（3）对不一样阶段冠心病患者诊疗和治疗都有指导作用。动态心电图医学知识讲座第25页2、心肌缺血DCG诊疗标准：（1）“三个一”诊疗标准：1984年美国国立心肺血液研究院依据Deanfild等医生研究结果，最先提出。1986年我国部分心血管教授在广西百色召开大会，提议接收该标准。当前多数学者仍沿用此标准。

动态心电图医学知识讲座第26页“三个一”主要内容：以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移连续时间≽1min，2次缺血发作时间间隔≽1min。假如原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低基础上，ST段水平型或下斜型再降低≽1mm。动态心电图医学知识讲座第27页测量点：以J点后80ms（L点）为准。注意矫正心率对ST段改变影响，当心率>120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。以ST/HR比值消除心率影响，比值≽1.2uV/bpm时为异常。动态心电图医学知识讲座第28页

1999年ACC/AHA动态心电图指南中提议将“三个一”中2次缺血事件间隔时间≽1min改为≽5min。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。动态心电图医学知识讲座第29页（2）补充排除条件：在“三个一”基础上，①ST段降低前10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时R波幅度20%；可能体位改变引发。②突然发生ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。③伴随P-Q段降低ST段下移；常因心动过速引发。

学者Voller对一组健康志愿者一过性ST段降低进行研究，发觉造成假阳性常见原因有：体位改变、仪器滤波特征、导联负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。动态心电图医学知识讲座第30页（3）研讨会上提出几条补充意见：供讨论①心肌缺血性ST段偏移连续时间上限：<30min原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上，或短于1min。②更应重视心肌缺血事件中心率增高。缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变或下降者约占20%，主要在夜间。心率增快高低与缺血程度呈正相关。假阳性者没有这种规律动态心电图医学知识讲座第31页③强调缺血发生时ST/HR比值稳定性。④其它：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况重复性。假如同一患者在同一天发生ST段压低连续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。动态心电图医学知识讲座第32页3、心肌缺血总负荷（TIB）：ST段下移幅度●发作阵次●连续时间1987年美国学者Cohn提出，有症状和无症状心肌缺血总和。是缺血评价唯一定量指标，可充分反应缺血程度，是心脏相关死亡最强且独立危险预示因子。含有显著预后价值TIB量化值是60mm•min。TIB<60mm•min/24h者，70%预后佳；TIB≥60mm•min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅6%预后佳。

动态心电图医学知识讲座第33页DCG在心律失常诊治中应用：1、Lown室性心律失常分级标准：0无室性早搏 Ⅰa室早<30次/h，<1次/min Ⅰb 室早<30次/h，偶然>1次/min Ⅱ室早≥30次/h（频发室早）Ⅲ 多形性或多源性室早 Ⅳa成对室早 Ⅳb 短阵室性心动过速 Ⅴ 早发室早（RonT） 动态心电图医学知识讲座第34页LOWN标准：多个教授认为只使用于AMI。室早数量不能单独作为功效性或器质性病变依据，要结合临床。功效性室早可发生频繁，24h内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无显著其它心电改变（如缺血等），临床上无器质性心脏病证据，心功效良好。病理性室早则相反。动态心电图医学知识讲座第35页2、DCG诊疗病态窦房结综合征：关于SSSDCG诊疗标准，无完全统一标准。含有以下改变时应疑及SSS：

总心搏数<8万；MeanHR<40-60bpm；MaxHR<90-100bpm，连续1min以上；MinHR<40bpm，连续1min以上；停搏>2.0s；II度SAB；SVT终止时停搏>3.0s；慢快综合征等。动态心电图医学知识讲座第36页3、抗心律失常药品评价

（1）疗效评价：常采取ESVEN标准。用药后达以下标准者判定有效：A、室早降低≥70%；B、成对室早降低≥80%；C、短阵室速降低≥90%，连续15次以上室速及运动时连续5次以上室速消失。动态心电图医学知识讲座第37页

（2）抗心律失常药品致心律失常作用:

Velebit等将用药后心律失常恶化定义为：平均每小时室早数较用药前增加4倍；成对室早或/和室速较用药前增加10倍；用药后新出现连续性室速；原有室速心率显著加紧且难Gallastagul等提议补充一条：停用抗心律失常药品后，加重心律失常逐步消失。动态心电图医学知识讲座第38页

心率变异性（HRV）

概念：心率变异性（HRV）是指逐次窦性心动周期之间微小变异，反应心脏自主神经系统功效状态。这种心搏间微小差异，能够被计算机心电检测系统统计、测量和计算出来，作为临床应用指导。

动态心电图医学知识讲座第39页

测量及计算方法惯用有两种：1、静息短时测量法（5分钟）2、动态长程测量法（二十四小时）

动态心电图医学知识讲座第40页

惯用分析方法：时阈分析：对连续统计正常窦性心搏，按时间或心搏次序排列RR间期数值，进行数理统计学分析方法。频阈分析：对心率变异速度和幅度进行心率功率谱分析，亦称心率能谱分析。混沌分析：对RR间期改变进行非线性分析，主要采取Poincare散点图（Loren’s散点图）进行定性和定量分析，正常人96%呈彗星状。动态心电图医学知识讲座第41页

正常参考值：国内尚无统一标准。1996年欧洲心血管学会（ESC）和北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）专题委员会提出正常参考值，推荐二十四小时HRV检测采取时域分析指标，5分钟静息HRV分析采取频域分析指标。动态心电图医学知识讲座第42页

临床意义：HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利原因；HRV升高为副交感神经张力增高，提升室颤阈，属保护原因。大多数人认为SDNN、SDANN、SDNNIndex等时域指标小于50ms，为HRV显著减低，病死率大大增高。动态心电图医学知识讲座第43页在频域分析指标中，HF主要反应迷走神经张力改变；LF主要反应交感神经张力改变，与外周血管温度调整、肾素-血管担心素系统活动和心脏泵血功效等各种原因相关；LF/HF则能够评定心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。动态心电图医学知识讲座第44页

HRV分析中应注意其对某一详细疾病诊疗并无特异性，只要是能引发自主神经功效紊乱疾病和情况，均可造成类似HRV改变。动态心电图医学知识讲座第45页

动态血压监测AmbulatoryBloodPressureMonitor(ABPM)动态心电图医学知识讲座第46页

动态血压监测是一个采取间接无创性测量方法连续二十四小时，按设定时间间隔进行跟踪测量和统计BP便携式血压监测方法。动态心电图医学知识讲座第47页

临床意义

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二十四小时动态血压监测能够反应病人昼夜血压改变总体情况和改变趋势，与偶测血压相比二十四小时动态BP监护含有以下优点:可提供24h或更长时间多个血压测值，含有更加好重复性，因而可发觉偶测血压不易发觉血压升高病人，尤其是夜间血压升高者，明确诊疗高血压。动态心电图医学知识讲座第48页

ABP监测较少受心理行为和抚慰剂影响，利于排除“白大衣高血压”。所反应血压