协及医院老年综合评估表格

协及医院老年综合评估表格协及医院老年综合评估表格/协及医院老年综合评估表格北京协和医院老年综合评估表姓名： 病案号：老年病人的状态评估表——病人完成部分（由病人填写也许由病人的照顾者填写，请在相应项目中划√选择） ：功能情况：注：如从未做过或因某种情况目前未做，则依照假设病人来做，可否完成。使用器械平常生活能力（ IADL）使用交通工具（□能独立坐公车或打车1；□在别人帮助下坐公车1；□仅在别人陪同下打车或从不走开家0）；做饭（□自理-包括自己准备原料1；□需别人准备原料自己能做饭0；□需别人准备、做饭）；服药（□能在正确时间服用正确剂量1；□需别人把药准备好自己服用0；□不能够自制服药）；洗衣（□能洗自己所有的衣物1；□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1□所有衣物必定由别人洗0）打电话（□能接能打 1；□能接能拔熟悉的电话号或能接不能够打； 1□不能够用电话 0）；理财（□能独立办理财务包括银行业务 1；□能自己购物但在银行需有人帮助 1；□不能够管钱 0）；购物（□能独立购买所有东西 1；□能独立买小的东西 0；□购物需陪人陪同或不能够自制购物）；做家务（□能做各种家务或能做轻的家务 1，□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助 1，□不能够做家务0）平常生活能力（ADL）如厕（□能独立上洗手间 1；□需人提示、偶有失禁 0；□有大便或小便失禁、每周大于 1次）进食（□能自己独立吃饭 1；□进餐时经常需要别人帮助 0；□不能够自制进食）穿衣（□能自己穿衣、脱衣、并优选衣服1；□经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合0；□完满不能够穿衣，且对别人帮助不能够配合）洗浴（□能独立洗浴1；□仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助0；□不能够自制洗浴或不能够配合别人帮助）；梳洗（□能独立保持自我齐整和穿着得体1；□需要别人部分帮助以保持齐整0；□完满需要别人帮助或不能够配合别人帮助）行走（□能去远处的地方1；□只幸亏周边小区或地区活动0；□行走需别人帮助或坐轮椅，也许不能够行走）有无难过情况：□无难过；□有难过（部位： ）听力情况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）视力情况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）体力情况：上楼（□不能够；□可上楼梯＿层，□电梯）；步行（□可独立步行＿＿米；□需辅助行走：○拐杖、○助步器、○搀扶＿＿ 米）居住环境情况：（□独居；□与老伴居住；□与子女同住；□聘任保姆）（□住楼房无电梯，楼房＿层；□楼房有电梯；□平房； ）睡眠情况：□正常，□失眠（○入睡困难、○早醒、○多梦、○多尿、○打鼾、○其他： ）跌倒历史：□无，□有（跌到原因： ；跌倒后○有骨折、○无骨折）1北京协和医院老年综合评估表姓名： 病案号：老年病人的状态评估表——医生完成部分 （由医生咨询病人；在相应项目上勾选）病人神志情况：神志清楚、可活动，按次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始按次评估；神志欠清、长远卧床直接从第三部分开始评估。第一部分：认知能力：MMSE 评分：Mini-cog评分情绪情况：抑郁：咨询：你会经常感觉悲伤或经常感觉压迫么？ GDS（无，是-可能有需要进一步评估、参照抑郁筛查量表 ）忧愁：咨询：你可否感觉紧张或担忧有什么不好的事情要发生？（无，是-可能有需要进一步评估、参照忧愁筛查量表 ）社会支持系统：第二部分：跌倒风险：无，有（步态不稳、下肢无力、服用沉着止痛药物、脑血管病发生、视力下降、可能的环境因素、其他： ）5次起坐试验秒，3米起立-行走试验秒，握力kg，平衡试验（并足、全足、半足、单足、8步步行可否完成）。体力情况：可上层楼。步速 米/秒。第三部分：谵妄：无，有：（高级智能损害—无、有、可能有；神志情况呈颠簸—是、否；睡眠倒错—无，有）尿失禁： 无，有（说明： ）便失禁： 无，有（说明： ）营养风险筛查（MNA-SF）：A过去三个月內有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量 ?0=食量严重减少 1=食量中度减少 2=食量没有改变B过去三个月內体重下 降的情况0=体重下降大于3公斤磅)1= 不知道 2=体重下降1‐3公斤‐6.6磅)3=体重没有下降活动能力0=需长远臥床或坐轮椅 1=能够下床或走开轮椅，但 不能够出门 2=能够出门D过去三个月內有没有碰到心 理创伤或患上急性疾病 ?0=有2=没有E精神心理0=严重痴呆或抑郁 1=轻度痴呆 2=没有精神心理问题F1身体质量指数(BMI)(公斤/米2,kg/m2)0=BMI 低于19 1=BMI19至低于21 2=BMI21至低于23 3=BMI 相等或大 23如不能够获取 质量指数(BMI)，请以问题F2代替F1。如已完成问题 F1，请不要回答以下问题F2。F2小腿围（cc）(公分 cm) 0=CC低于31 3=cc相等或大于 31优选分数 MNA-sm（最高14分）12-14分正常营养情况 8-11分有营养不良的风险 0-7分营养不良2北京协和医院老年综合评估表姓名： 病案号：简单智能精神状态检查量表（MMSE）定向力分数最高分现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）（）5我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（）5（第几层楼）记忆力（）3现在我要说三样东西的名称，在我讲完今后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。（请仔细讨情楚，每样东西一秒钟）。“皮球”“国旗”“树木”请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）注意力和计算力（）5请您算一算100减7，尔后从所得的数量再减去7，这样素来得计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）93，86，79，72，65．回忆力（）3现在请您说出刚刚我让您记住的三样东西？“皮球”“国旗”“树木”语言能力（出示手表）这个东西叫什么？（）1（出示铅笔）这个东西叫什么？（）1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。（）1“四十四只石狮子”我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不要重复说明，也不要示范）（）3请您念一念这句话，并且依照上面的意思去做。（见反面：闭上您的眼睛）（）1您给我写一个完满的句子。（句子必定有主语，动词，有意义）（）1记下所表达句子的全文。（见反面）这是一张图，请您在同一张纸上依旧把它画下来。（）1（对：两个五边形的图案，交织处有个小四边形）分数在27-30分：正常分数〈27分：认知功能阻挡总分（）3北京协和医院老年综合评估表姓名： 病案号：闭上你的眼睛4北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：患者姓名：总结用药日期：病历号：药名剂型每次用药数量（片）目的及备注开始日期停药日期早中晚睡前1.拜新同抗高血压长远2.洛汀新抗高血压长远3.拜阿司匹林抗血小板长远4.美多芭抗帕金森长远5.怡开改进微循环长远6.杜密克通便按需7.保列治前列腺肥大长远8.可多华前列腺肥大长远9.诺和灵30R糖尿病长远依照血糖调整剂量10.弥可保营养神经11.维生素B1营养神经12.维生素B6营养神经13.普拉固高脂血症长远14.阿普唑仑睡眠阻挡长远15.左洛复抑郁状态1-27心理医学科随诊16.5北京协和医院老年综合评估表姓名： 病案号：老年抑郁量表（geriatricdepressionscale,GDS，简洁版）LXH请为你在过去的一周内的感觉选择最正确答案：1、您对您的生活基本上满意吗？是/否2、您减少了很多活动和爱好（兴趣）吗？是/否3、您感觉生活空虚吗？是/否4、您经常感觉厌烦吗？是/否5、您可否大多数时间内精神状态都好？是/否6、您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？是/否7、大多数时间内您感觉快乐吗？是/否8、您可否经常感觉自已经是无能和没用的？是/否9、您可否更愿意呆在家里，而不喜欢出门和试一试新鲜事物？是/否10、您可否感觉与多数人比较，您的记性更差？是/否11、您可否认为“现在还能够活着”是一件很好的事情？是/否12、您可否感觉您现在活得很没有价值？是/否13、您感觉体力充分吗？是/否14、您可否感觉您现在的处境没有希望？是/否15、您可否感觉大多数人比你过得更好？是/否总分_________6北京协和医院老年综合评估表姓名： 病案号：Zung氏忧愁自评量表（ SAS）指导语：请依照您现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成以下问题的回答。没有或少部分相当多绝大多数或有时时间时间所有时间１分２分３分４分1．我感觉比平常简单紧张和焦虑2．我无缘无故地感觉害怕3．我感觉心里烦乱或感觉慌张4．我感觉我可能将要失控5．我感觉所有都很坏，会发生什么不幸6．我手脚发抖打颤7．我因为头痛、颈痛和背痛而烦忧8．我感觉简单衰弱和疲倦9．我感觉心烦意乱，不简单静坐着10．我感觉心跳很快11．我因为一阵阵头晕而烦忧12．我晕倒发生或感觉要晕倒似的13．我呼气吸气都感觉困难14．我手脚麻木和刺痛15．我因为胃痛和消化不良而烦忧16．我经常要小便17．我的手经常是润湿寒冷的18．我脸红发热19．我不简单入睡且一夜睡得很差20．我做恶梦总分_______7北京协和医院老年综合评估表姓名： 病案号：Zung氏抑郁自评量表（SDS）指导语：请依照你现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成以下问题的回答。从无或少部分相当多绝大多数有时时间时间或全部时间１分２分３分４分1．我感觉闷闷不乐，情绪低沉12342．一天中，我感觉清早的心情最好43213．我一阵阵哭出来或感觉想哭12344．我夜晚睡眠不好12345．我吃得跟平常相同多43216．我与异性亲近接触时,和过去相同感觉快乐43217．我察觉我的体重在下降12348．我有便秘的烦忧12349．我心跳比平常快1