医学装备部降低医用输液泵故障发生率根本原因分析鱼骨图柏拉图对策拟定

输液泵故障台次发生原因查检汇总表查检项目台数百分比累计百分比操作不当1341.95%41.95%缺乏维护1238.71%80.66%零件损坏26.45%87.11%自然老化26.45%93.56%人为损坏13.22%96.78%环境影响13.22%100%合计31100.00%100%制表人：XX制表日期：20XX年8月14日现状把握

柏拉图改善前：20XX年7月20日-20XX年8月14日

根据“80/20”原则，确定改善重点为“操作不当”，“缺乏维护”两项解析原因分析为什么医用输液泵故障发生率高？人员管理设备医生护士服务商患者医工硬件输液器环境系统监督制度标准不统一对于输液泵治疗不了解医嘱复杂未按输液泵物理特性做预防性维护维修不合格未主动售后服务压住输液器不了解输液知识护士未宣教操作不当滴速夹未在滴壶对应位置服务商对操作人员培训不到位医院工程师未进行宣教系统培训不到位操作不熟悉备用设备摆放不规范责任心不强未按输液泵物理特性做预防性维护未接受培训不熟悉输液泵缺乏责任心人员配置不足没有检测设备维修不合格维修水平不够专业技能不足恢复后未检测没有检测设备主板故障传感器故障按键损坏电源线松动电机故障原件老化使用年限长未及时报废与输液泵不匹配设置复杂英文界面智能化不足容易死机程序漏洞温度变化湿度大影响精度影响机器性能光照干扰灰尘多感染传感器使用后清洁不到位缺乏对医工维护监督缺乏对护士考核缺乏对服务商监督预防性维护制度不完善缺乏制度管理部门对输液泵使用制度不完善使用制度不完善未悬挂一机专卡的操作流程制表人：XX制表日期：20XX年8月20日

至现场、了解现况、作现实证。三现法则：解析真因验证验证方法：问卷调查法、实际观察法查检结果汇总表项目次数影响度服务商对操作人员培训不到位5833.33%管理部门对输液泵使用制度不完善监管不到位4860.92%输液器与输液泵不匹配3078.16%输液泵使用后清洁不到位1787.93%临床对备用输液泵摆放欠规范993.10%护士未对患者进行输液治疗宣教495.40%输液泵未悬挂一机专卡的操作流程397.12%输液泵滴速夹未在滴壶对应位置398.84%输液泵电源线松动2100%制表人：XX制表时间：20XX年8月利用真因查检表，到现场进行总计531例次查检真因

01厂家对操作人员培训不到位无完善的输液泵质量监管制度0203输液器与输液泵不匹配不合格率74.36%

问题点真因对策实施评价总分提案人执行时间执行地点判定

对策编号可行性经济性圈能力如何降低医用输液泵故障发生率厂家对操作人员培训不到位新进输液泵培训27272680XX20XX.9各临床科室

√1网络远程培训23202265XX

定期院内宣教17202461XX20XX.9√1微信平台视频教学27262477XX20XX.9√1给护士印发操作手册21192464XX

无完善输液泵质量监管制度与护理部完善培训制度24262676XX20XX.10√2制定服务商（厂家）评价指标25252373田馨怡20XX.10√2完善采购合同中服务商（厂家）责任22242571XX20XX.10√2细化预防性维护标准26252778XX20XX.10√2精细办通报不合格科室25242473XX20XX.10√2和护理部、精细办制定考核制度25262576XX20XX.10√2输液器与输液泵不匹配明确输液泵输液器标示24252170XX20XX.10√3输液泵考核成绩作为晋升依据23252775XX20XX.10√3制定服务商（厂家）评价指标25272577XX20XX.10√3注一：全体圈员就每一评价项目，依可行性等进行对策选定，评价方式：优3分、可2分、差1分，圈员共：

10人，总分90分，以80/20定律72分以上为实行对策，但本圈希望能有较高之达标率，全体圈员决定以

70分以上为实行对策，共圈选出

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个对策。经过合并整理为三个对策组。

制表人：XX制表日期：20XX年8月26日对策拟定5W1H法对策

01提供丰富多样的培训03规范与输液泵匹配的输液器品牌完善输液泵质量监管制度02对策名称提供丰富多样的培训（集中培训和自我学习）真因厂家对操作人员培训不到位改善前：护士、工程师培训未落实护士未接受定期持续性的培训对策内容：合同中写入院内培训要求对护士和医工提供持续培训医工定期院内宣教录制输液泵操作培训视频，微信推扫码学习定期考核，成绩挂钩转正和职称晋升对策实施：负责人：XX、曾敏婕实施时间：20XX.9.1-9.27实施地点：临床科室、维护维修办对策处置：对参与品管圈的8个科室进行培训后，对比培训前后的考核成绩有明显提升，输液泵故障率下降。此项对策为有效对策。纳入培训考核机制。对策效果确认：此项对策实施后，输液泵考核成绩提高，故障率下降。PDCA对策一对策实施与检讨制表人：XX制表日期：20XX年9月16日check对策名称完善各项管理制度（质量评估、预防性维护、培训考核制度）真因无完善的输液泵质量监管制度改善前：服务商未定期巡检和校准工程师未按要求执行维护对服务商维护品质无考核输液泵报废标准单一对策内容：输液泵使用质量监管流程，纳入医院内审体系建立设备维护考核数据库创新输液泵报废标准对策实施：负责人：XX、XX实施时间：20XX.9.28-10.18实施地点：临床科室、维护维修办对策处置：新购入输液泵厂家实施校准次数明显增加，故障率明显下降，确定为有效对策，纳入标准化。对策效果确认：此项对策实施后，输液泵厂家实施校准台次明显增加。PDCA对策二对策实施与检讨制表人：XX制表日期：20XX年10月15日check对策名称规范与输液泵匹配的输液器品牌真因输液器与输液泵不匹配改善前：输液泵使用的输液器不匹配输液器品牌繁杂对策内容：利用颜色匹配输液器与输液泵规范输液器采购品牌对策实施：负责人：XX、XX