修改后的冠心病

修改后的冠心病主要内容冠心病流行病学冠心病基本概念稳定性冠心病诊断与策略药物治疗与预防复方丹参滴丸的多靶点治疗作用3一、流行病学WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”

年龄：40岁以上，男＞女，脑力劳动者多见美国占人口死亡数的1／3~1／2，占心脏病死亡数的50~75%

在我国占心脏病死亡数的10~20%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方＞南方二、基本概念

冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病在所有心脏病中发病率、死亡率最高

殊途同归，多种因素均可导致冠心病

全身动脉粥样硬化性疾病的一部分动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1冠状血管病脑血管病外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*资料来源CAPRIE研究(n=19,185)1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.

7动脉粥样硬化危险因素可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖缺乏锻炼

不能改变的遗传因素性别年龄

次要危险因素高热量和高脂饮食性格急躁、好胜争强同型半胱胺酸胰岛素抵抗纤维蛋白原病毒和衣原体感染动脉粥样硬化血栓形成是致命性病变不稳定心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=CardiovascularAdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365–372动脉粥样硬化稳定心绞痛/间歇性跛行多发生在40岁以后，男性多于女性，并有逐年增多趋势。冠状动脉因粥样硬化发生狭窄、甚至堵塞或/和伴随痉挛而致心肌缺血缺氧引起的心脏病，故亦称缺血性心脏病（IHD）。三、冠心病的诊断与策略冠心病分型急性冠脉综合症（NSTE、STE两型）

不稳定性心绞痛

心肌梗死（STE、NSTE）猝死慢性心肌缺血综合征

稳定性心绞痛

冠脉正常的心绞痛（如X综合征）

隐匿型冠心病（无症状心肌缺血）

缺血性心肌病（缺血性心力衰竭）

无症状心肌缺血型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型

近年来，提出了ACS的慨念，并将AMI分为NSTEMI和STEMI，有利于更早诊治。稳定性心绞痛临床表现症状发作性胸骨后疼痛部位及放射部位性质诱因时间缓解体征

平时一般无异常体征，发作时可出现面色苍白、心率增快、S3或S4奔马律、心尖部收缩期杂音实验室和其他检查1.心电图

是发现心肌缺血、诊断心绞痛最的常用方法。

静息时：半数在正常范围。（评估CAD疗效、ACS危险分层）发作时：心内膜下心肌缺血，ST压低0.1mV以上，T波异常；变异型心绞痛发作时，ST上抬

运动耐量试验（ETT）：阳性标准：ST水平型或下斜型，压低≥0.1mV（1mm）持续2分钟以上；

禁忌症：UA、AMI、肺栓塞、严重Ar和AS;心衰或其他急性病。运动中出现心绞痛、VT或血压下降即停。动态ECGST水平压低≥1mm持续≥1分间隔≥1分钟；压低≥2mm；缺血发作总时间≥60分/24h；或发作≥6次/24h等稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV实验室和其他检查放射性核素心肌显像

放射性核素心腔造影

正电子发射断层心肌显像适应证：ETT不能判断、患者不能运动,需要评定缺血部位ETT难以判断ECG：起搏心律、LBBB、LVH、WPW

2、放射性核素检查17实验室和其他检查

3、冠状动脉造影

-金标准

适应症

可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;

内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；原因不明的心脏扩大、CHF、Ar为明确病因，除外CHD;中高危组的不稳定型心绞痛者。

★意义：管腔直径狭窄70%～75%以上会严重影响

血供；50%～70%也有一定意义。CT冠脉造影诊断敏感性>90%，

特异性>80%

胸痛（闷）病人需要考虑是否是冠心病是哪一型是否是ACSST段抬高还是不抬高危险分层稳定型心绞痛的CCS分级Ⅰ级一般体力活动不引起，但费力或长时间用力可发生Ⅱ级体力活动轻度受限，平地走2个街区或常速上相当于3楼以上的高度能诱发。Ⅲ级日常体力活动明显受限，可发生于平地走1

2个街区或以常速上3楼Ⅳ级任何体力活动或休息时均可出现心绞痛CCS将稳定型心绞痛分为Ⅳ级（Ⅱ-2个街区（200400m）、3楼）标准药物及血运重建治疗

极大的改善了SCAD患者症状控制入选TOAT、OAT、COURAGE、BARI-2D等近期临床大型随机对照研究2012最新Meta分析平均随访4.3年心绞痛缓解率最佳药物治疗组PCI组ArchInternMed.2012;172(4):312-31967%71%入选8项RCT，n=7229，心肌梗死后或稳定性心绞痛患者目前稳定性CHD常规治疗手段及流程ArchivesofCardiovascularDisease(2011)104,536—544改善症状改善预后抗心绞痛药物β受体阻滞剂钙拮抗剂硝酸酯K通道开放剂血运重建阿司匹林CVD危险因素控制稳定性SCAD其他……药物控制不佳生活方式改善降糖调脂降压四、药物治疗与预防药物治疗的适应症病变狭窄小于50%无大面积心肌缺血证据二级分支病变非LAD开口或近端的不能血管重建的单支病变稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药物、ACEI、β受体阻滞剂等2013ESC稳定性冠心病指南药物治疗推荐ESC.EurHeartJ.

2013;34(38):2949-3003.

缓解心绞痛预防危险事件短效硝酸酯类，加上β受体阻滞剂或降低心率的CCB若心率较慢或不能耐受/存在禁忌症，考虑采用CCB-DHP若CCS心绞痛分级>2级，建议β受体阻滞剂+CCB-DHP调整生活方式控制危险因素+患者教育一线药物二线药物伊伐布雷定长效硝酸酯类尼可地尔雷诺嗪三甲氧苄嗪阿司匹林他汀类考虑ACEI或ARB可加用或改用(某些患者作为一线药物)交感神经过度激活引起其他脏器病变机制↑交感神经活动↑CO和心率↑心脏作功LVH(↑MAKP)心律失常的发生活化心脏NADPH活性，↑氧化应急代谢和血液流变学特点↑胰岛素抵抗血脂异常↑血小板活化↑红细胞压积↑炎症因子表达血管肥厚内皮功能障碍血管重构动脉粥样化形成Na潴留肾血管收缩RAAS激活心率增快是交感神经活性增高的标记也是冠心病患者总死亡率和心血管死亡率的预测因子2002年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率：55-60次/分2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐-静息心率：50-60次/分2011年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐-目标心率：50-60次/分2012年ACCF-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推荐-静息心率：50-60次/分2013年ESC稳定性冠心病指南

-静息心率<60次/分PrakashCJD,etal.Circulation2003,107:149-158中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal(2007）；28：1598-1660.AndersonJLetal.JACC2011；e215–367

指南推荐冠心病患者的静息心率PCI适合于中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据伴有LAD受累的