工伤赔偿的分配协议书格式

第页共页工伤赔偿的分配协议书格式【标题】工伤赔偿分配协议书【协议书正文】甲方（劳动者）：____________________（以下简称“甲方”）身份证号码：_____________________乙方（用人单位）：____________________（以下简称“乙方”）统一社会信用代码（工商注册号）：_____________________经双方自愿平等协商，就甲方在工作期间发生的工伤事故所产生的经济赔偿进行分配，达成如下协议：第一条：事故经过1.1甲方在工作期间因工作原因发生的工伤事故发生时间：_____________________地点：_____________________1.2工伤事故的经过、性质和结果：_____________________第二条：工伤赔偿标准2.1工伤赔偿金的计算依据：根据《劳动保障权益保障法》相关规定，甲方的工伤赔偿金计算标准如下：a)医疗费用：_____________________b)一次性伤残补助金：_____________________c)生活护理费：_____________________d)死亡赔偿金：_____________________e)丧葬费：_____________________2.2工伤赔偿金支付途径和时间：_____________________第三条：工伤赔偿分配方案3.1工伤医疗费用支付协议a)甲方工伤医疗费用总额为：_____________________（大写：_____________________）b)乙方承担的医疗费用为：_____________________（大写：_____________________）c)甲方实际支付的医疗费用为：_____________________（大写：_____________________）3.2一次性伤残补助金支付协议a)甲方一次性伤残补助金总额为：_____________________（大写：_____________________）b)乙方承担的伤残补助金为：_____________________（大写：_____________________）3.3生活护理费支付协议a)甲方生活护理费总额为：_____________________（大写：_____________________）b)乙方承担的生活护理费为：_____________________（大写：_____________________）3.4死亡赔偿金支付协议a)甲方死亡赔偿金总额为：_____________________（大写：_____________________）b)乙方承担的死亡赔偿金为：_____________________（大写：_____________________）3.5丧葬费支付协议a)甲方丧葬费总额为：_____________________（大写：_____________________）b)乙方承担的丧葬费为：_____________________（大写：_____________________）第四条：其他约定事项4.1双方同意本协议内容，并保证在履行过程中遵守其约定。4.2如有其他争议，双方应友好协商解决；若协商不成，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。4.3本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。【甲方（劳动者）】【乙方（用人单位）】签名：______________签