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文档简介

根据县医保局《镇安县2020年打击欺诈骗取医疗保障村合作医疗经办中心《关于进一步深入开展城乡居民医保号)文件要求，为严厉打击欺诈骗取医疗保险基金(以下简称欺诈骗保),规范医疗服务行为，维护医保基金安全，坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金管理，堵塞监管漏洞。利用1个月的时间，集中对全院各科室开展专项行动，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，规范医疗服务行为，对全院收治病人标准、合理检查、合理用药等医疗服务行为及对医保基金支付使用开展全面检查。重点检查是否存在挂床骗取、套取医保基金的行为；通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；协助参保人员开具药品用于变现；虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；串换药品器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。(一)全面排查阶段(5月1日-5月20日)(1)是否存在冒名顶替，使用他人医保卡或身份证住院或开药现象。(2)门急诊是否执行患者身份确认制度，杜绝人证不符(同名不同证)开药报销现象。(3)门急诊是否按照收治病人标准入院，杜绝降低标准住院或分解住院。(4)临床科室是否存在不合理用药、不合理检查、不合理计费、是否存在挂床现象。(5)运用群众举报、明察暗访、数据分析等手段，对院医保基金的支付使用情况进行深入分析。(二)依法处理阶段(5月21-5月31)。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医保服务协议的，严格按协议违规条款处理，对医务人员和违规参保人员进行约谈训诚教育；对涉嫌违法医务人员、科主任及时上报情况，配合移送公安机关。(一)加强宣传培训。认真按照本院《开展城乡居民医保政策宣传工作方案》执行。医院按时召开全体职工医保会议，传达县医保工作会议精神及打击欺诈骗保工作相关内容，培训省、市、县城乡居民医保政策。通过宣传培训使医保管理经办人员全面掌握、规范执行城乡居民医保政策；使全体医护人员熟练掌握报销政策及流程，医务人员自觉、有效提高医疗服务质量，控制医疗费用的不合理增长；使定点医疗机构为群众提供满意、高效、优质的医疗服务；使辖区参保群众全面了解参保待遇，提高群众对打击欺诈骗保的知晓率和支持率，构建对欺诈骗保行为群防群治的高压态势，促进城乡居民医保制度健康持续发展。(二)落实整改措施。医保领导小组负责组织专项整治工作有序开展，临床各科室认真开展自查自纠，对发现的问题及时上报，要做到不掩饰、不回避，分析原因，立即整改。完善本

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