2024缺血性卒中患者的血压管理

2024缺血性卒中患者的血压管理卒中后高血压卒中后血压升高很常见，其原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧增高的程度与卒中的严重程度显著相关。理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时。观察性研究显示血压水平与脑卒中预后呈U型关系，即血压过高和过低患者的预后均较差。因此多数学者认为，卒中后应慎用降压药，对于持续严重的高血压才给予适度的降压治疗。然而，卒中后降压治疗在下列方面还存在争议，尚无明确结论，美国、欧洲和中国的指南意见多为基于共识急性缺血性卒中应该降压吗?何时开始降压?一些特殊情况如高血压脑病、心肌梗死、心功能不全及主动脉夹层以及溶栓或取栓治疗患者需要进行严格的血压控制，如r-PA溶栓患者中，溶栓前后的血压应控制低于185/110mmHg以减少出血转化的风险。此外，关于卒中后早期需要紧急降压的血压水平尚没有可靠的血压的降低会增加不良结局的风险。Castillo等对304例急性缺血性卒中患者的血压分析显示，以180/100mmHg为界，入院时血压每低于此参考值10mmHg,患者的早期神经功能恶化、不良结局和病死率均增加。此外，卒中后24小时内若血压下降超过20mmHg,亦增加上述不良结局的发生风险。Oliveira-Filho等人对150例卒中后24小时内入院的患者研究显示,卒中后24小时内血压每降低10mmHg,不良结局风险增加1.89倍(OR=1.89,95%CI1.02~3.52)。在评价卒中早期降压疗效的临床试验中，ACCESS为评价卒中后第一天开始使用坎地沙坦疗效的多中心随机对照试验，但该试验由于安慰剂组病死率和血管事件复发率显著高于治疗组而被提前终止，其结果支持降压治疗。然而，后来扩大样本的SCAST试验于2011年发表，共纳入2029例缺血性或出血性卒中患者，约85%的患者为缺血性卒中，14%为出血性卒中，其余患者为短暂脑缺血发作。患者随机接受坎地沙坦(1017例)或安慰剂(1012例)治疗7天。两个主要终点是：6个月内死亡或主要致残事件的联合终点；6个月内血管源性死亡、心脏意外或再发卒中的联合终点。治疗结束时，治疗组血压降至平均147/82mmHg,安慰剂组为152/84mmHg。治疗第2天，血压降低值达统计学意义，第4天开始降压效应趋于缓和，在6个月时，两组的主要复合终点发慰剂治疗组分别有6%和4%的患者在2天内发生卒中进展(HR=1.47,95%CI1.01~2.13,p=0.04),两组其他终点事件发生率均无统计学差异。该研究的作者针对已发表的10项研究进行系统评价的结果与SCAST相符，无一发现急性卒中患者降压治疗可显著获益，但这10项研究均为针对其他降压药物的小型研究，多数纳入患者不超过100例。2014年发表的中国急性缺血性卒中试验(CATIS)纳入中国26家医院4071例48小时内未溶栓且收缩压(SBP)升高的急性缺血性卒中患者，其中2038例被随机分配至降压治疗组(降压目标为随机第一个24小时内SBP降低10%~25%,7天内<140/90mmHg,且住院期间维持该水平)。对照组患者(n=2033)住院期间不使用任何降压药物治疗。主要观察终点指标为14天或出院时的死亡和严重残疾(mRS评分≥3)。主要结果显示，随机后24小时内降压治疗组和对照组的SBP下降幅度分别为12.7%和7.2%(p<0.001)。随机后7天时，两组SBP分别为137.3mmHg和146.5mmHg(p<0.001)。两组之间14天或出院时的主要终点无差异(OR=1.0,95%CI0.88~1.14)。3个月时的死亡本研究结果提示缺血性脑卒中患者，急性期降压无明显获益但可能是安全的。2015年发表的一氧化氮对急性卒中患者降压疗效研究(ENOS研究)是另一项大样本国际多中心前瞻性、随机对照研究，共纳入发病48小时的4011例急性卒中患者(包括缺血性或出血性),观察经皮硝酸甘油降压与不降压对3个月功能结局(mRS评分)的影响，结果显示，3个月时功能结局两组间无显著差别(OR=1.01,95%Cl0.91~1.13)。ENOS研究依然提示急性卒中患者中给予经皮硝酸甘油贴膜可降低血压，安全性良好，但并不能改善急性卒中患者的功能结局。对于接受180/100mmHg以下，美国指南推荐控制在185/110mmHg以下，但也有研究显示更低的血压可能会有更好的患者结局，可减少溶栓后颅内出血风险。因此，溶栓后强化降压在改善功能结局及降低颅内出血风险方面是否更优于当前指南推荐的降压目标尚不清楚。2019年发表的ENCHANTED研究纳入15个国家110家中心，共2227例接受rt-PA静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，最终纳入分析2196例，其中强化降压组1081例(1小时内目标SBP130~140mmHg),指南推荐降压组1115例(目标SBP<180mmHg)。24小时内强化降压组和指南推荐组平均收缩压分别为144.3mmHg和149.8mmHg(p<0.0001)。两组90天功能状态(mRS评分)没有统计学差异(未校正OR=1.01,95%CI0.87～1.17)。强化降压组任何颅内出血的发生率低于指南推荐组件率没有显著差异。该研究提示，对于接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者尽管强化降压是安全的，与指南推荐组相比其降低出血转化的获益并未导致最终临床结局的改善。对于时间窗内取栓的患者，尚缺乏高质量的血压管理研究，当前参照静脉溶栓血压控制标准，治疗前后将血压控制在185/110mmHg以下。目前急性缺血性卒中降压目标值仍然缺乏可靠证据，指南推荐意见主要基于专家共识，亟待更多研究。根据上述研究现状，目前我国指南推荐缺血性卒中急性期应谨慎降压，优先处理引起血压升高的因素，如焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等。对于准备溶栓或桥接血管内取栓者，血压应低于180/100mmHg。对于其他患者，若血压持续高于200/110mmHg,可予以降压处理，但需严密观察血压变化。由于缺乏临床试验的证据，急性缺血性卒中降压药物的选择主要根据专家共识和患者病情。美国心脏学会指南(AHA)推荐使用拉贝洛尔、度?目前尚无随机对照试验回答该问题，依据病例对照研究的结果，目前的共识为急性期降压治疗应避免血压下降过快、幅度过大，降压的目标以第一天内血压下降15%~25%为宜。既往有高血压的患者何时开始降压?大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低。对于神经症状和体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，24小时后血压水平基本可反映其病前血压水平。因此，对既往有高血压的这部分患者，若病情稳定，且血压持续≥140/90mmHg,无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。COSSACS763例接受抗高血压治疗的患者在卒中发生后48小时内按1:1的比例随机分为继续接受或停用原抗高血压药治疗组。主要研究终点为死亡或2周时的改良Rankin评分>3。结果显示，继续治疗组与停药组分别有72例(n=379)和82例(n=384)患者达到主要研究终点(RR=0.86,95%CI=0.65~1.14,p=0.3);在2周时,两组间收缩压差与舒两组间严重不良事件发生率、6个月时死亡率或严重心血管事件发生率均无显著差异。该研究提示，对正在接受抗高血压药物治疗的急性卒中患者，继续使用抗高血压药不降低卒中后2周时的死亡率、改良Rankin评分和心血管事件发生率，以及卒中后6个月的死亡率。对于神经病学症状和体征不稳定的患者，何时开始降压治疗尚无结论。临床应用：目前各国指南关于卒中后血压管理的推荐意见，见表-1。美国AHA指南(2019)欧洲指南(2008)日本指南(2009)中国指南(2018)(IN级推荐.GCP)(B级推荐)(共识性推荐)急性缺血性脑卒中患者，如下列情况谨慎降压；24小时内谨慎处压(IN级推荐，GCP)120mmHg)、急性心SBP≥200mmHg或中患者应梗、严重心功能衰竭、DBP≥110mmHg或痫/子痫),早期降压是合理的(1.C-EO)对于血压≥220V120mmHg,未接受阿替苦酶静脉溶栓或机械取栓治疗且无合并压治疗的获益不确定。卒中发病后最初的24h内血对于血压<220/120mmHg,或机械取栓治疗且无合并无效(Ⅲ:无获益，A)120mmHg)、严重心功高血压脑病(N级括荐.GCP)推荐)。卒中后低血压卒中后低血压相当少见，引起低血压的原因有主动脉夹层、恶心、呕吐等导致血容量减少、消化道出血导致大量失血以及由于心肌缺血、卒中后早期血压低于100/70mmHg的患者不良结局风险显著增加，因此对于卒中后低血压的患者应首先积极检查明确其原因，给予相应目前已有一些临床试验对扩容、血液稀释的疗效进行了评价，主要包括白蛋白、低分子右旋糖酐及羟乙基淀粉，但均非专门针对低血压患者。在奥地利的多中心临床试验中，卒中后6小时内的大脑中动脉梗死患者被随机分配给予羟乙基淀粉或安慰剂治疗(共5天),中期结果分析显示两组分级神经量表(Graded著差异，3个月时日常生活完全独立或死亡率治疗组略优于对照组，但无统计学显著差异。其他同类临床试验亦未显示扩容或血液稀释能降低脑梗死的死亡或减少其残疾。Asplund200