1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理个案护理报告

XX市第三人民医院个案护理报告题目：1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理姓名：XX科室：骨科指导老师：XX姓名：性别：年龄：住院号：摘要：总结了1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染伴肠外露患者的护理体会。护理要点包括:加强心理护理,重视生命体征的观察,正确处理感染伤口渗出液,有效进行气道湿化,防止交叉感染,术后循序渐进地进行康复训练,在康复后期注重残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅生活技巧、家庭康复指导等。关键词：骨盆;关节离断术;伤口感染;护理 前言：半骨盆严重感染患者由于损伤较大,感染不易控制,其病死率为60%一100%[1]。2007年8月,我科成功救治了1例因车祸致左髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染伴肠外露的患者。现将护理体会报告如下。临床资料患者一般资料：患者男,33岁。于2007年7月31日因车祸致创伤性休克;腹部、背部、左下肢严重挤压伤。椎体滑脱伴完全性截瘫,右多发肋骨骨折。急诊在当地医院行清创术,术中见肠挫伤、肠坏死,腹壁肌肉及腰大肌等挫伤坏死。8月3日行左髋关节离断术,术后残端大量渗液、恶臭伴进行性坏死,8月7日因呼吸困难行气管切开。8月15日20:00因病情不缓解转来我院,初步诊断为“左髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染”,收入我科监护病房。患者入院时体温37.8°C、脉搏100次/min、呼吸17次/min、血压105/70mmHg(1kPa=7.5mmHg);意识清醒、胸廓畸形、留置导尿;左髋关节已离断,离断处骨、肠及腹膜外露,离断创面凹凸不平,面积约20cm×20cm,呈焦炭样黑色，其下有大量黄绿色渗液伴恶臭;右下肢感觉活动消失。立即床边X线摄片示膈肌抬高,双肺纹理不清。血液检查:总蛋白48.79/L、白蛋白26.2s/L、谷丙转氨酶79U/L、白细胞11.1xl09/L、血红蛋白1459/L、C反应蛋白>160mg/L。治疗与转归：患者因病情危重,持续吸氧3L/min,心电监护、气道湿化及药敏试验;输注头孢哌酮、红细胞、血浆、人体白蛋白、奥美拉唑等。人院第2天,患者烦躁不安,体温39.1°C。脉搏141次/min,脉搏血氧饱和度93%。血气分析:pH值7.21、PaC0279mmHg、Pa0265mmHg、Sa0287%,予呼吸机辅助呼吸,咪唑安定镇定。改用亚胺培南、万古霉素抗炎。入院第4天血培养结果为耐甲氧西林葡萄球菌、真菌;创面分泌物培养为大肠埃希氏菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌。增加抗真菌药氟康唑,输注精氨酸和门冬酸甲镁调节酸碱平衡。入院第9天,患者体温呈进行性升高,达41.3°C。在全麻下行左髋关节离断术后切口及半骨盆感染坏死组织清创,术中见左侧半骨盆、臀大肌、臀中肌、臀小肌、腰大肌及髂腰肌和右臀大肌感染坏死。切除左侧半骨盆、腰背部坏死皮肤。因坏死组织多,皮肤严重缺损,创面无皮肤覆盖,以无菌纱布覆盖治疗巾包裹后返回监护病房,继续心电监护,呼吸机辅助呼吸,输注亚胺培南+万古霉素+氟康唑、奥美拉唑、红细胞、血浆、人体白蛋白等;伤口换药。清创术后第6天(入院第15天)脱呼吸机转入普通病房,入普通病房第2天行气管拔管。分2次行左髋部、左腰臀部、背部缺损皮肤植皮术和(入院第98天)1次脊柱复位内固定术。术后康复,坐轮椅出院,共住院152d。护理：1.入院护理评估患者入院时Barthel自理能力评分0分，Morse跌倒危险60分，braden压疮风险评分6分，焦虑量表（SAS）评分86分，疼痛评分9分2.护理诊断2.1术前护理诊断：①组织灌注不足②清理呼吸道无效；③感染；④体温过高；⑤疼痛；⑥营养失调；⑦焦虑。2.2术后护理诊断①有再次感染的风险；②皮肤完整性受损；③躯体移动障碍；④自理能力缺陷；⑤潜在并发症

废用综合征、关节僵硬等；⑥焦虑。3.护理措施3.1术前护理措施3.1.1心理护理该患者在当地医院治疗病情不见缓解转来我院治疗。刚入我科监护病房时,患者对治疗充满了信心,但当患者得知病情危重不能立即进行感染创面手术时，情绪出现波动。于入科12h时出现呼吸困难,立即给予呼吸机辅助呼吸。使用呼吸机带来的不舒适、感染及坏死组织释放大量毒素被吸收后导致的高热、大量渗液和坏死组织产生的恶臭、以及创伤后的疼痛和换药时引起的剧痛,使患者一度失去治疗的信心,甚至产生自行拔除呼吸机管道和输液管道等放弃治疗的念头。为此我们采取了下列措施。通过纸笔与患者进行交流,了解其心理需求,告知患者本病发生、发展和转归的过程,特许其家属每日可进监护病房探视30min;与患者家属沟通,了解患者受伤、外院治疗经过及家庭状况等,赞叹患者当时能从车底自救的毅力,说明“现在这点磨难如挺不住确实让人感到可惜”,用亲情唤起他生活的勇气,对他说“尚未出世的宝宝还等着他的爸爸来抱”等。每次换药、更换床单时。提前半小时给患者使用止痛剂减轻因换药引起的疼痛,护理操作时询问患者的感觉。每当患者由于使用止痛剂却不能完全缓解疼痛而流露出对治疗失去信心时,我们握住患者的手用非语言交流方式予以鼓励。通过共同的努力,患者重新鼓起了生活的勇气,不良情绪很快得到控制,病情逐渐稳定.比预期提前2d进行了感染创面清创术。3.1.2病情观察和处理生命体征的观察:持续心电监护,观察生命体征、意识、血氧饱和度,每小时1次;记录24h出入量并观察尿液颜色、性质。由于创面感染,患者持续高热,我们将室内空调温度设置为20°C,冰袋持续降温、温水擦浴,2次/d。体温仍≥39.0℃时消炎痛栓纳肛。症状、体征的观察:及时、正确采集各种标本并与观察到的患者症状、体征进行比较,及时向医生汇报检查结果。通过认真观察,发现该患者血红蛋白虽为1459/L,但体征表现异常,通过询问得知患者曾在高原生活过11年(高原移居者血红蛋白正常值比平原人高509/L[2]),因此我们针对个体差异与医生联系后立即给予输注红细胞,使贫血症状得到控制。营养状况的观察:评估营养状况(体重、血常规、血生化和免疫功能等),1-2次/d,根据营养评估结果针对性地补给营养。由于伤口不断有大量液体渗出导致蛋白质严重丢失,我们在鼻饲能全力500ml/d的基础上让患者家属根据患者口味给患者食用一些高蛋白流质食物如牛奶、鱼汤,1次/d。同时静脉输注人体白蛋白、血浆等。局部观察和护理:观察离断感染伤口、半骨盆及肠外露敷料渗出液的量、色、味和性质。因创面感染严重且面积大,不断有剧烈恶臭的大量黄绿色脓性液体流出,常常敷料、床单、被套在更换l一2h内就被污染。我们用自制的支架将被子撑起防止渗出物污染盖被,用3层不同的敷料垫在床单上保持床单干燥和易于更换:下层为一次性中单,防止渗出物污染床单;中层为烧伤敷料,有利于保持干燥;上层为骨科垫,易于更换。在覆盖创面最外层的骨科垫上喷洒75%酒精,l次/h,
以减轻伤口发出的恶臭,用温水擦拭伤口以外的皮肤,保持患
者清洁舒适;每次更换床单、中单、烧伤敷料时都和医生换药紧密配合,换药后立刻更换床单以缩短操作时间、减轻患者的疼痛。入院后最初几天每天更换床单、中单、烧伤敷料3-4次,每次操作常常安排3-4名护士和2名医生共同完成;更换骨科垫1次/l一2h,渗出液多时及时更换。协助医生换药,根据创面情况用生理盐水或过氧化氢溶液进行涡流式冲洗,冲洗完毕后用庆大霉素+生理盐水或0.5%的聚维酮碘湿纱布敷于创面,再外敷多层骨科垫,然后用腹带宽松固定后再覆盖一层骨科垫。3.1.3呼吸机辅助呼吸气道湿化的护理患者因创伤严重行气管切开呼吸机辅助呼吸。护理时，我们根据患者痰液的性质选择0.45%盐水500m1+沐舒坦15mg向气道内滴入,每l一2h1次,3-5ml/次,吸痰前后再滴入3-5ml。0.45%盐水为低渗溶液,水分蒸发后,留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要,痰液变稀,保持了呼吸道纤毛运动活跃,不易形成痰痂、痰栓,痰液稀薄,不需重复吸引,从而减少气道黏膜损伤,缩短吸痰时间[3]。另外采用微量加药型喷雾瓶进行氧气雾化吸入代替传统超声雾化吸人进行气道湿化,每2—3h1次,15-20min/次,氧气雾化吸入具有雾化药液浓度高、颗粒小、对生命体征干扰小、排痰效果好、不易发生刺激性呛咳反应、操作简便等优点[4],患者无不适主诉,未发生肺部并发症。3.1.4环境管理由于患者感染严重,机体免疫力差。为了防止感染恶化和交叉感染的发生,我们向患者家属说明控制探视次数及时问的目的及重要性,要求家属探视时必须同医务人员一样穿专用的衣服和鞋、戴口罩和帽子。采用多功能动态空气消毒机[5],早、中、晚各1次,lh/次。用0.5%的含氯消毒液湿拖房间的地面,3次/d。医疗垃圾桶专用,所有使用后及更换的污染敷料单独放置、单独焚烧。更换后的床单、被套单独存放,单独送至洗衣房清洗。3.2术后护理
3.2.1前期护理前期指患者行清创术后在监护病房期间。此期间在术前护理的基础上按骨科手术后常规进行护理。3.2.2中期护理中期指患者从监护病房转入普通病房后及2次植皮手术期间。在前期护理的基础上,此期患者的护理重点包括下述内容。①心理护理:随着患者机体状况逐渐好转,患者对截瘫问题越来越关注。患者已失去左下肢,现在右下肢又瘫痪,对这一残酷的现实不能接受,整天忧心忡仲,惧怕自己成为家庭的累赘、社会的负担,拒绝治疗及进食,同时又强烈认为通过脊柱手术可以治愈截瘫。我们根据患者的心理变化过程逐步向患者讲解外伤性截瘫的严重后果及可能的预后与转归,告知脊柱手术的目的是进行骨折脱位复位、重建脊柱稳定性，说明通过正确的康复锻炼可保证日常生活自理和坐位工作（如网上办公等），也有1%左右完全性截瘫的患者有可能恢复功能肌力。通过反复开导，患者逐渐接受完全性截瘫的现实并积极配合治疗和康复训练，出院时生活能自理。②皮肤护理：告知患者植皮术后皮肤护理的要点，尤其是植皮处新鲜皮肤要防止受压、摩擦；我们用透气性好的全棉布料自制软垫覆盖植皮表面和垫于臀部。③康复训练：此期患者脊柱和病情尚不稳定，同时合并部分切口皮肤缺损。需要卧床和必要的制动。上肢以主动活动为主,锻炼手的握力,可用握力器、拉力器等辅助锻炼;下肢以被动活动为主。膀胱功能训练在住院第6周拔除尿管时进行,我们用手掌轻轻按压患者下腹部,协助患者排尿,1次/4h,以防形成无张力性膀胱。
3.2.3后期护理脊椎骨折脱位整复内固定术后阶段。此期患者重建了脊柱稳定性,危及生命的复合伤得到了控制,脊髓损伤引起的病理生理改变进入相对稳定的阶段。在巩固和加强早期、中期康复训练效果的基础上,对患者加强残存肌力和全身耐力的训练及使其熟练掌握轮椅生活技巧[6]。肌力增强训练:进行主动支撑动作训练[7]。右下肢进行被动运动,腹部肌肉进行卧位一抬头一起坐训练;或腹部平放沙袋,反复收缩放松腹肌[8];促进肌肉力量和神经系统的协调。床上体位变换训练:①坐起训练:脊椎骨折脱位整复内固定术后1周开始进行床上被动坐起训练,患者卧骨科专用床,摇高床头从15°开始,每天床头升高5°,至正常坐位90°。并维持,2次/d,30min/次。以后逐渐过渡到扶坐→自坐→床边坐→垂足坐[8]。②翻身坐起训练:先翻转上半身及臀部(以右侧卧为主、保护左侧植皮处新鲜皮肤),然后坐起,双手撑床微提臀部,坐稳后用双手摆正下肢。生活自理及轮椅生活技巧训练:①教会患者不依靠陪护,独立完成翻身、穿脱衣裤、鞋袜,排便时自己放便器等方法。②练习上下轮椅,开始由护理人员及家属协助,慢慢依靠自己上肢支撑力移动。③轮椅中的减压动作训练:每隔O.5—
1.0h撑起身体、防止受压部位发生压疮。④进行手工操作的练习和轮椅上各种动作练习。4、家庭康复指导为患者制定合适的功能锻炼计划,告知患者锻炼时的技巧,如:植皮处及骨突处皮肤用全棉软垫保护;训练膀胱功能和残存肌力、床上体位变换、生活自理及轮椅生活技巧训练等应循序渐进,每次以不疲劳为准;在家中进行能够操作的工作或轮椅可以靠近的坐位工作;保持患者与治疗医生和护士的联系,建立医患联系卡。护士在患者出院的第1、2周及以后每隔2-4周,通过电话了解患者的情况。效果评价：患者在住院期间能积极配合治疗与康复锻炼，出院时Barthel自理能力评分65分，住院期间无跌倒、无压疮发生，焦虑量表（SAS）评分分，疼痛评分55分。总结：在对患者的护理中我们体会到,心理护理应贯穿护理过程的始终,术前的病情观察和处理对手术的如期进行及减少术后并发症发生起着关键作用,术后的功能锻炼和家庭康复指导为患者重新就业提供了条件。参考文献：[1]CesareeM,Majski-cesarecS.Hemipelvecmmyduetoblastinjuries:possi-billtiesofoccupationalrehabilitation[J].ArhHigRadaToksikol,1996.47(3):289-293.[2]董宏彬，洪欣.血红蛋白与高原低氧适应[J].国外医学卫生学分册，2004，31（4）：220-223.[3]丁彩儿.李剑萍,丁国芳,等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究[J].中华护理杂志，2007，42（10）：872·874.
[4]肖西平,周静,于艳