液体疗法讲课用课件

儿童液体平衡的特点和液体疗法福建省福州儿童医院

兰帝仕儿童液体平衡的特点和液体疗法

概述小儿体液平衡的特点水电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法时常用的溶液小儿几种常见疾病液体疗法概述Summary 体液是人体的重要组成局部，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。小儿体液的总量和分布不同年龄的体液分布〔占体重的％〕

不同年龄组体液分布比例血6%间质37%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40%～45%新生儿78%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%儿童液体平衡的特点和液体疗法

概述小儿体液平衡的特点水电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法时常用的溶液小儿几种常见疾病液体疗法体液的电解质组成小儿体液电解质成分与成人相似。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低。细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差异。小儿体液平衡的特点体液的电解质组成：1.细胞外液电解质〔正常血浆〕主要阳离子：Na+、K+、Mg2+、Ca2+，其中Na+占90%以上，维持细胞外液渗透压。主要阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白质。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点体液的电解质组成：2.组织间液电解质：除Ca2+

含量较血浆低一半外，其余同血浆。3.细胞内液电解质：阳离子：K+、Ca2+、

Mg2+、Na+，K+为主，占78%。阴离子：蛋白质、HCO3-

、HPO42-和Cl-为主。血浆渗透压：〔血钠mmol/L+10〕×2血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压

〔电解质〕〔白蛋白〕阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子

19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压范围：280－320mOsm/L儿童水的代谢特点1.水的生理需要量-水的需要量大,交换率快；活动量大、新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和肾排出溶质量高；体外表积相对大，呼吸频率快，不显性失水多；体液平衡调节功能不成熟。小儿体液平衡的特点2.水的排出肾、皮肤、肺、消化道排水。新生儿成熟度低，体外表积大，不显性失水多。排泄水的速度较成人快，交换率比成人快3~4倍。婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点3.水平衡的调节肾：唯一能通过调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。肾排水与ADH分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反响性有关。水分排出多少主要靠肾的浓缩和稀释功能调节。小儿排泄同等溶质时所需水分较成人多。小儿每日水的需要量年龄需水量(ml/kg)<1岁120-1601-3岁100-1404-9岁70-11010-14岁50-90儿童液体平衡的特点和液体疗法

概述小儿体液平衡的特点水电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法时常用的溶液小儿几种常见疾病液体疗法脱水:指水分摄入缺乏或丧失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丧失。水电解质酸碱平衡紊乱

脱水程度：指因疾病所造成的液体损失量，临床上常根据患儿的神态、皮肤弹性、眼窝、前囟、眼泪、口唇粘膜和尿量等来估计脱水程度。〔具体见下表〕水电解质酸碱平衡紊乱眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇枯燥、皲裂皮肤弹性下降：水电解质酸碱平衡紊乱一脱水程度水电解质酸碱平衡紊乱二脱水性质组织间隙血浆细胞内液正常水平

低渗性脱水电解质损失>水组织间隙血浆细胞内液正常水平

高渗性脱水电解质损失<水组织间隙血浆细胞内液正常水平

等渗性脱水电解质损失与水成比例

脱水征相对重

脱水征相对轻

脱水：临床表现

低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水

腹泻及呕吐时间长较长短皮肤：颜色苍白苍白潮红温度冷冷—弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经病症嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点

水、电解质和酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱Disturbanceofacid-basebalance1.定义：酸碱平衡是指正常体液保持一定的的[H＋]浓度，即保持适宜的酸碱度〔PH=7.35～7.45〕，为一变动范围狭窄的弱碱性环境。

2.常用血气指标：酸碱度acidityoralkalinity二氧化碳分压Pco2二氧化碳结合力CO2CP缓冲碱BB剩余碱BE

酸碱平衡紊乱

3.机体维持酸碱平衡的主要机理：体液的缓冲作用：碳酸氢盐组：非碳酸氢盐组：肺脏的调节作用：肾脏的调节作用：细胞内外离子交换的调节作用：H＋-K＋交换。酸碱平衡紊乱

4.酸碱平衡紊乱的类型和机理：血液中的PH值与其中的[HCO3－]和[H2CO3]比值有直接关系：

酸碱平衡紊乱

5.类型：呼吸性酸碱平衡紊乱〔呼酸、呼碱〕代谢性酸碱平衡紊乱〔代酸、代碱〕混合型。酸碱平衡紊乱呼吸深快精神萎靡烦躁不安樱桃红唇恶心呕吐呼出酮味(一)临床病症:代谢性酸中毒〔二〕分度Degree轻度：CO2CP：13~18mmol/L病症不明显。中度：CO2CP：9~13mmol/L呼吸快，唇樱红，精神萎糜。重度：CO2CP：<9mmol/L更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。代谢性酸中毒〔一〕临床表现神经：精神萎靡2.肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌张力↓严重缓慢性瘫痪，呼吸肌麻痹心脏：心率↑，心律失常，阿－斯综合症，房室传导阻滞，心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝，心电图出现U波，QT间期延长，T波增宽、低平、倒置4.肾脏肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反响低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H+增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。低钾血症儿童液体平衡的特点和液体疗法

概述小儿体液平衡的特点水电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法时常用的溶液小儿几种常见疾病液体疗法液体疗法时常用的溶液一非电解质溶液

5％、10％

glucose二电解质溶液

0.9％

NaCl、1.4％、5％

NaHCO3、10％

KCl三混合溶液

见下表常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制(ml)NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:1等张含钠液.2

150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)2315001524

4:3:2液(2/3张)4325002033

2:6:1液〔1/3张〕26150010161:2液(1/3张)1250015

1:4液(1/5张)145009

生理维持液(1/3张)1450097.5纠正体内已经存在的水电酸碱平衡紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能液体疗法目的：液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。静脉口服途径：口服补液适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。

相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈者2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者3.新生儿。

加水到1000ml总渗透压为245mOsm/L应用时可适当稀释。1984年改为:NaCl3.5g枸橼酸钠2.9g

KCl1.5g葡萄糖20.0g2002年推荐:NaCl2.6g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g1967年ORS成分:NaCl3.5g碳酸氢钠2.5g

KCl1.5g葡萄糖20.0g口服补液盐〔ORS〕ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联转运吸收Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内

细胞间隙

血液促进Na+、水吸收

Na+(钠泵)

细胞间隙(Cl-)

渗透压

水分进入血液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。中或重度脱水致周围循环障碍的患儿。静脉补液儿童液体平衡的特点和液体疗法

概述小儿体液平衡的特点水电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法时常用的溶液小儿几种常见疾病液体疗法小儿腹泻液体疗法三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、见惊补钙)。三观察:

尿量(3～4小时增多)

酸中毒(6～12小时纠正)

皮肤弹性(12小时恢复)纠正酸中毒

轻中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用碱性溶液。按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(ml):按CO2CP计:=(22-测CO2CPmmol/L)×0.6

×体重(kg)或:5%NaHCO31ml/kg(或1.4%NaHCO34ml/kg)可提高血浆CO2CP1mmol/L(２VoL%)。低钾血症的治疗 见尿补钾〔入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音〕，补钾浓度0.2～0.3％〔不能超过0.3％〕，每日补钾总量静滴时间不应短于8小时。小儿腹泻液体疗法纠正低钾：原那么为四不宜①不宜过早:有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。②剂量不宜过大:轻度为3-4mmol/kg/d.(0.15-0.3g/kg/d)，重度为4-6mmol/kg/d.(0.3-0.45g/kg/d)。纠正低钾：原那么为四不宜③浓度不宜过高:不应超过0.3％，每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。④速度不宜过快:慢滴，忌推.一般补钾的输注速度应小于0.3mmol/kg，一般静脉补钾要持续4~6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好那么禁补钾。婴幼儿肺炎的液体疗法1、婴幼儿肺炎失水特点①重症肺炎患儿多有水入量缺乏、发热及呼吸增快等，使不显性失水增加，体液量减少；以高张性失水较多见。②可有代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，但多为混合型酸中毒。③也可致水钠潴留，血钾一般不低。④SIADH。2、补液原那么①对轻症者一般不补液，以免加重心脏负担，诱发心力衰竭及肺水肿。②对不能进食者，可给予静脉输液，总液量〔包括口服〕60～80mL／(kg·d)。婴幼儿用量可偏大，较大儿童应相对偏小。对高热、喘重或微循环功能障碍的重症患儿，由于不显性失水过多，总液量可偏高。婴幼儿肺炎的液体疗法2、补液原那么：③静滴液可选用1／4～1／5张液。易发生钠潴留，故钠入量不宜过多。可不必常规静脉补钾。④静滴速度应<5mL／(kg·h)。一旦病情好转且能口服时，应停止静滴补液。⑤单纯呼吸性酸中毒时，以供氧、改善通气为主，供给适量液体，以利酸性代谢产物由尿排出，一般不给碱性液。但当血PH<7．20，已失代偿且合并代谢性酸中毒，或急性呼吸衰竭合并高血钾引起心房颤抖者，可给予碳酸氢钠。纠正酸中毒时，碱性液量应较无肺炎者减少1／4，并且，保证通气和氧含量是应用碳酸氢钠的前提。婴幼儿肺炎的液体疗法2、补液原那么：⑥假设伴腹泻失水，液体总量可按一般补液方案(见前)酌减1／4量补充。⑦病程较久或营养不良的肺炎患儿多有电解质紊乱，应根据血钾、钠、氯、钙及血气分析测定结果予以纠正。婴幼儿肺炎的液体疗法2、补液原那么：⑧对重症肺炎、心力衰竭者按40～60mL／kg补液，血渗透压降低者每日入液量控制在30mL／kg内。如完全由静脉输入，需酌情减量。对心衰患者，某种程度上讲，输液速度比总液量更为重要，一般以不超过3～5mL／(kg·h)为宜。张力1/4张即可。肾功能衰竭时的液体疗法少尿或无尿期1、严格控制液体入量全日入量=前一日尿量﹢不显性失水量﹢异常丧失量﹣食物代谢和组织分解产生的内生水1〕不显性失水按2〕体温升高1度，不显性失水丧失0.16ml/kg/h3〕食物代谢产生内生水按0.1ml/kcal/d4〕组织分解水按18.756ml×血尿素氮〔g/L)×0.6重症营养不良患儿体液特点1，体液处于等张偏低或低张状态。重症营养不良患儿体内蛋白质及电解质缺乏。总蛋白降低,白蛋白降低,低钠血症。2，钾状态。机体长期处于热量和蛋白质供给缺乏状态,消耗自身组织,细胞破坏,使细胞内钾离子释放人细胞外液,细胞缺钾而血钾可能正常或稍低,但整个机体仍处于缺钾状态。低钾血症占43.09%，少数患儿可引起低钾危象3，血PH降低。由于营养缺乏,酮体增多及碱性物质丧失4，阴离子间隙AG增大。反映体内酸蓄积,酸中毒尤其是潜在性代谢性酸中毒具有诊断价值。5，低镁血症,低钙血症重症营养不良伴腹泻的液体疗法1、脱水估计容易过高，总量应减少1/3—1/4。2、容易出现低渗状态，液体张力偏高2/3张3、病程迁延，心肾功能较差，速度减慢4、容易发生低血糖，供给足够的热量5、低钾血症常见，注意补钾小儿充血性心力衰竭的补液

充血性心力衰竭患儿常伴有水与电解质紊乱，体液代谢具有以下特点：①体液总量增多。系水、钠潴留结果，主要为细胞外液增加，血容量及间质液容量均增加，如患儿有明显水肿时，细胞外液量增加约2倍以上。②电解质紊乱以水、钠潴留为主。体内钠总量增加，但在限制钠入量、使用利尿剂或并发腹泻时，体内贮钠量少，可引起低钠血症；血钾浓度正常，但体内总钾量减少。③醛固酮增多。保钠、保水、排氢、排钾的作用。④酸碱紊乱多见。代酸，呼酸，呼碱。

小儿充血性心力衰竭的补液要点1，对轻度且能口服的患儿，应根据其渴感供液，既不限制亦不强进。如不能进食或危重者，应静脉滴注10％葡萄糖溶液。液体总量以50～70mL／(kg·d)为宜。张力1/4--1/5，速度4--5mL／(kg·h)。2，合并腹泻失水时，液体总量应比一般小儿同等程度失水补液量减少一半。3，严格限制钠盐入量。对低钠血症患儿〔血钠浓度<100mmol／L〕，应酌情处理。4，如合并中度以上代谢性酸中毒，可酌情使用5％碳酸氢钠，一般给予常规计算量的一半即可。5，充血性心力衰竭患儿应用洋地黄类药物时，应常规使用氯化钾，75～100mg／(kg·d)口服，用利尿剂时需适当增加。肾功不全和合并房室传导阻滞时忌用静脉给钾。6，如合并低钙，应正确补充钙。充血性心力衰竭患儿用洋地黄治疗时，一般不宜于用静脉补充钙剂；假设并发低钙血症，应于使用洋地黄后4h才可用钙剂；假设患儿先用钙剂，须于2h后才用洋地黄。低钠血症的补液

血钠<130mmol／L，称为低钠血症。依血容量多少可分为：高血容量正常血容量稀释性低钠血症低血容量低渗性失水低血容量低钠血症时，尿钠排出减少，<20mmol／L。稀释性低钠血症时，尿钠排出>20mmol／L。低钠血症的补液低钠血症时，临床表现有乏力、恶心、呕吐、食欲减退。不管哪种低钠血症，在血钠急速下降时，均可出现脑水肿，出现头痛、思睡、反响迟钝、肌肉抽搐等；血钠<115mmol／L时，可致惊厥、昏迷。低钠血症的补液要点〔一〕①血钠<120mmol／