2023肺栓塞的诊断流程及治疗原则

2023肺栓塞的诊断流程及治疗原则（完整版）

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或

临床综合征的总称。肺栓塞缺乏典型临床表现，部分肺栓塞患者无任

何症状，容易漏诊和误诊。

基本概念

A肺栓塞：是由内源性或外源性各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病

或综合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞以及肿瘤

栓塞等。

a深静脉血栓形成（DVT）:肺栓塞的主要血栓来源，多发生于下肢

或骨盆深静脉，脱落后随血流进入肺动脉及其分支，肺栓塞常为DVT

合并症。

a肺血栓栓塞症（PTE）:是指血凝块突然堵塞肺动脉，引起相应肺

实质血流供应受阻的临床病理生理综合征。PTE是肺栓塞的一种常见

类型。

DVT和PTE合称静脉血栓栓塞症（VTE）,是同一疾病、不同部位、

不同阶段的不同表现。

流行病学

我国乃至全球PTE患病率和病死率均高。据流行病学调查显示，PTE

患病率呈逐年上升趋势，经治疗院内病死率有所下降但总体仍然较高。

急性肺栓塞血流动力学变化

图1导致急性肺栓塞患者血流动力学衰竭和死亡关键因素

注：A-V,动静脉；BP,血压；CO,心排出量；LV,左心室；02,

氧气；RV,右心室；TV,三尖瓣。a右心室后负荷增加后确切的事件

顺序尚不完全清楚。

临床表现

>PTE的症状多种多样，但缺乏特异性，易发生漏诊、误诊。严重程

度存在差异，可能为无症状、隐匿的、血液动力学不稳定甚至猝死。

①原因不明的呼吸困难及气短，尤其在活动后加重，是最常见症状；

②胸痛，憋闷感，可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；

③晕厥，可为唯一或首发症状；

④烦躁不安，惊恐甚至濒死感；

⑤咳嗽、咯血，常见小量咯血，大咯血少见；

⑥心悸、心慌等。

A临床上经典表现"肺梗死三联征"，即同时或先后出现呼吸困难、胸

膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有诊断意义。

诊断

1实验室检直

(1)血浆D-二聚体

诊断敏感度为92%-100%，如D-二聚体<50ug/L,可排除急性PTE0

其主要价值在于排除急性PTE,而对确诊意义不大。对老年患者应调

整其临界值，调整公式(>50岁患者：年龄*10ug/L);

(2)动脉血气分析

急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉血氧分压差增大，

但有40%PTE患者可表现为血氧分压正常，20%表现为肺泡动脉血氧

分压差正常；

(3)血浆肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白KcTNI)及心肌肌钙蛋白T(cTNT)其意义为：肌钙

蛋白升高多提示心肌受累，显示PTE预后不良；

(4)B型利钠肽(BNP)及N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)

急性PTE患者可导致右室扩大，诱发BNP升高，其临床意义基本等

同肌钙蛋白。

2心电图

典型心电图：电轴右偏，SiQmTin型的发生率约为10%-50%;胸前

V「V4导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一(约

40%);

预后不良表现：窦性心动过速、新发房颤、新发右束支传导阻滞等。

心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包

括：窦性心动过速、新发房颤、新发的完全或不完全性右束支传导阻

滞、SiQmTm征、V1-V4导联T波倒置或ST段异常等。

3超声心动图

超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。

超声心动图检杳可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、

右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣

收缩期位移减低。

不允许即刻性CT肺动脉造影时，超声心动图可以通过提供右心功能

不全的证据，并结合患者的其他症状，先行溶栓，挽救生命。

4肺栓塞确诊影像学检查

(1)肺动脉CT检测：显示肺动脉内栓子形态、范围，判断栓子新鲜

程度，测量肺功能及心腔径线，评估心功能状态；对亚段以下栓子的

评估有一定的局限性。

(2)核素肺通气/灌注(V/Q)显像：对肺栓塞诊断有明确价值，特

别是不适宜做肺动脉CT血管成像(CTPA)的患者。在诊断亚段以下

肺栓塞中有特殊意义。易产生假阳性。

(3)MRI检测：空间分辨率低、技术要求高，不作为一线诊断方法。

(4)肺动脉造影：由于其有创性，更多应用于指导经皮导管介入治疗

或经导管溶栓治疗。

5肺栓塞临床可能性评估

临床上最常用的评分为Wells评分，简化Wells评分采用二分类法:

41分，低度可能；22分，高度可能。

Wells评分始版本简化版本

既往PE或DVT病史1.51

心率*00次/分1.51

四周内手术或制动史1.51

咯血11

活动性肿瘤11

DVT的临床表现31

其他诊断的可能性小31

三分类法

PE可能小

中度2-6有可能是PE>5>2

局度>7

注：PE,肺栓塞。

a表现为血流动力学不稳定的疑似高危肺栓塞患者的诊断流程

血流动力学不稳定包括以下一种临床表现即可诊断：

①心脏骤停：需要心肺复苏；

②阻塞性休克：灌注良好，但收缩压＜90mmHg或需要血管升压药

以达到收缩压290mmHg,并有稍低灌注（精神状态改变，皮肤湿冷，

少尿/无尿，血清乳酸增加）；

③持续性低血压：收缩压＜90mmHg或收缩压下降240mmHg,持

续时间超过15分钟，且不是由于新发心律失常、低血容量或败血症

引起。

■

CTM

图2血流动力学不稳定的疑似高危肺栓塞患者诊断流程

注：CUS=加压静脉超声；TOE,经食管超声心动图；TTE，经胸超声

心动图。

床旁心脏超声是该类患者诊断的第一步。

a无血流动力学不稳定的疑似高危肺栓塞患者的诊断流程

AssessclinicalprobabilityofPE

Clinicaljudgementorpredictionruleb

Loworintermediateclinicalprobability,Highclinicalprobability

orPEunlikelyorPElikely

图3无血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程图

评估D-二聚体检测结果的诊断价值时需要考虑年龄因素的影响，D-

二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。

肺栓塞初始危险分层

影像学实验室指标

危险分层休克或低血压（右心室功（心脏生物学

能不全）"标志物升高户

高危+++/-

中高危-++

中低危-+/-C-/+'

低危---

注右心功能不全（RVD）的诊断标准：影像学证据包括超声

心动图或CT提示RVD,超声检查符合下述表现：（1）右心室扩张

（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞1.0或0.9）；（2）右

心室游离壁运动幅度减低；（3）三尖瓣反流速度增快；（4）三尖瓣环

收缩期位移减低（＜17mrn）,CTPA检查符合以下条件也可诊断

RVD：四腔心层面发现的右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室

舒张末期内径＞1.0或0.9）”：心脏生物学标志物包括心肌损伤标

志物（心脏肌钙蛋白T或I）和心衰标志物（BNP、NT-pmBNP）；。：影

像学和实验室指标两者之一阳性

度指数。

危险分层不同，治疗策略不同；低危患者也要评估右心功能。

管理

1强调急性肺栓塞多学科团队救治

M：推「师I血.动力学注竹|+|病史/体收.心电用.m："：TPA.cTn.BZIVNT.proBZP|

,11~L

（不•定（•危Y）（♦定＜#"危＞）

（二…1——二-------------——［二。…工………-......

METtftMNWi|包旅温

，♦、~/、,、/+、

（中1危）（中1危）（低产）

_,,］必】时JJ

启动PERT］|住院监测］门/—余或

百家治行

PI.RT多々科团队|如嬴|

,I।

|联护M"；；SDl|

।1।

—拴.导■介入和/—.外科收性.1（'“）等|

图4肺栓塞救治团队工作流程图

为了改善严重肺栓塞（包括高危和部分中危）患者的临床结局，借鉴

复杂冠心病和瓣膜病的"心脏团队”模式，在建立肺栓塞多学科快速反

应团队（PERT）的基础上，通过专家面对面会诊或实时线上会议等形

式，为严重肺栓塞患者提供最佳的、个体化的诊疗方案。

a基于风险评估的急性肺栓塞管理策略

PATIENTWITHACUTEPE

AMKoafulKe

图5基于风险评估的急性肺栓塞管理策略

A基于肺栓塞救治团队

图6基于肺栓塞救治团队的肺栓塞治疗流程

2肺栓塞治疗

(1)一般治疗

•严密监测病情变化；

•积极呼吸循环支持；

•血流动力学稳定+抗凝充分情况下，可早期下床活动。

(2)抗凝治疗

①初始3个月抗凝治疗即急性期抗凝治疗可获得最佳的出血与复发平

衡。

②3个月以后抗凝治疗称延展期抗凝治疗，预防复发，改善预后，动

态评估复发与出血风险。

初始抗凝治疗推荐：低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、负荷量利

伐沙班、负荷量阿哌沙班。若选用达比加群或依度沙班，应先胃肠外

抗凝药物至少5天。

(3)溶栓治疗

a溶栓药物：

重组组织型纤溶酶原激活剂(持续静脉滴注

•rt-PA):50mg2h0

•尿激酶：①负荷量4400U/kg，静脉注射10分钟，继以2200U/kg/h

继续静脉滴注。②快速给药：万持续静脉滴注

12h2U/kg2h0

•链激酶：①负荷量25万U,静脉注射30分钟，再以10万U/h持

续静脉滴注12-24h0②快速给药：150万U持续静脉滴注2h0

a中高危：先给予抗凝治疗，密切关注病情变化，一旦临床恶化且无

溶栓禁忌，则进行溶栓治疗。中危PTE的溶栓问题尚需更多研究进一

步探讨。

A溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺

动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重VTE患者病死

率和复发率。

a溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形

成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。

a溶栓绝对禁忌证：①出血性脑卒中病史或不明原因卒中；②6个月

内缺血性脑卒中；③中枢神经系统肿瘤；④3周内创伤、手术或头部

损伤；⑤出血倾向(自发性出血)；⑥活动性出血。

(4)介入治疗

a急性高危或伴临床恶化的中危，若有肺动脉主干或主要分支血栓，

并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在

具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。

A低危，不建议导管介入；

A已抗凝，不推荐放置下腔静脉滤器。

(5)手术治疗

A急性高危，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶

栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和

条件情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术。

肺栓塞特殊情况

1妊娠患者

推荐

a妊娠期疑诊急性PTE：

7n建议进行D二聚体检测［若阴性可基本除外急性PTE［2C］T

(2)建议行下肢加压静脉超声检查：一旦确惨DVT］即可按照VTE进存

处理［2C］；

心如下肢加压静脉超声检查耐性「临床仍高度称疑「丁£「建双行肺

V/Q显像［2C］。

a妊娠合并急性PTE治疗二

(1)妊娠期间抗凝药物首选低分子肝素［1B］］产后建议切换为华法林

［2B］L

(2)溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE［2C］。

2肿瘤患者

推荐内容推荐等级证据等级

癌症合并肺栓塞患者，起始6个月应给予体重调整

IlaA

的低分子肝素皮下注射。

未合并胃肠道肿瘤的患者，可考虑依度沙班作为体

IlaB

重调整的低分子肝素皮下注射的替代药物。

未合并胃肠道肿瘤的患者，可考虑利伐沙班作为体

IlaC

重调整的低分子肝素皮下注射的替代药物。

癌症合并肺栓塞患者，应考虑延长抗凝治疗(起初6

IlaB

个月后)直至无限期或癌症治愈。

如果肺栓塞涉及节段性或多个近端分支，多个亚节

段血管或单个亚节段血管与已证实的深静脉血栓相

IlaB

关，则肿瘤患者应与有症状的肺栓塞患者以同样的

方式进行管理。

3PTE合并右心血栓

推荐

建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血

栓性疾病［2C］。

右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月［并京期复查心脏言声"古血栓

变化和疾病风险［2C］o_

体积较大的右心新鲜血栓,一建议普通肝素抗凝治疗「如出现血血动力

学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗［2C］。

有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血

栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风

险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等［2口。

4下腔静脉滤器使用原则

推荐

急性肺栓塞合并抗凝禁质证的患者速考虑使用下腔静脉滤器［llaCJo

忌管进存折凝治疗，可考虑使用下腔静脉滤器以由市栓塞复发［1七厂

示推荐常规使用下腔静脉滤器［IIIA］。

5急性期溶栓紧急或溶栓治疗失败的高危肺栓塞的CDT选择

导管定向治疗（CDT）应考虑用于存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危肺

栓塞患者的治疗，对于抗凝治疗失败的初始稳定患者，CDT是一种治

疗选择。

6慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

a约0.4%-9.1%急性肺栓塞会进展为CTEPH,74.8%CTEPH患者有

急性肺栓塞病史。

>CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证

实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压(mPAP)>25mmHg,

且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。

推荐

A疑诊CTEPH患者」

(1)推荐首选脐V/Q显像作为筛查方冻7H性荷基本除外CTEPH[1B]T

(2fV/Q显像阳性厂建议进一步行CTPA[1C][右心导管和肺动脉造影

皿

>确诊CTEPH患者：

(iT若无抗凝禁总厂推荐终生抗凝治疗jlB]:

(2)推荐进行手术评居厂如能手术，首速肺拓脉内膜剥而FlPEA)

[1C]O

(3)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗

[2B]。

(4)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建

议介入治疗[2C]O

肺栓塞需要全程管理

初始诊断第一周3个月长期|

管理出血风险女性肺栓塞患者管理管理出血风险女性肺栓塞患者管理

•排除抗凝绝对禁忌者•评估是否有出血・评估患者长期抗黑的出•既往有明确激素应用相

•明确理想抗凝方案•异常子宫出血血风险关肺栓塞痛史者：

•避免不必要的介入操作・根据预渊评估确定抗凝产前和产后应接受血栓

方案预防方案

遗传性或获得性易栓症女性肺检・惠•管理一管理出血风险

•找不到原因的胱栓塞•无明显满因的肺栓塞合•和激素相关的肺栓塞患•定期出血风险评估

•痛史+体征+实验室证并以下情况时考虑：者需停用激素•确保药物依从性

据既往动脉或小血管血栓■根据预费方案，确定不

形成、妊娠并发症、自同风险等级出血风险的

身免疫性疾病或年龄V防控

50岁

•不需要常规筛查遗传性

易栓症

女性肺栓塞患者管理管理出血风险肺栓塞后综合征运动、生活和旅游

•抗凝期间继续激素避孕•确保药物依从性•肺栓塞后综合征患者行•停药患者持续保持关

药：•避免药物-药物相互作心肺运动试晚注

避免妊娠，障低子宫出用•排除CTEPH所致呼吸困・弹力袜应用

血风险•篇查和控制可改变的出难和右心衰•长途飞行(>4h)预防

血危险因素•心理支持：焦虑死抑郁性抗凝

•健康生活方式，包括适