一例臀部巨大脓肿切开引流患者的个案护理

一例臀部巨大脓肿切开引流患者的个案护理脓肿是由于多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染或皮脂腺囊肿感染而形成，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，炎症组织在细菌产生的毒素或酶的作用下，发生坏死、溶解形成脓腔，腔内的渗出物、坏死组织、脓细胞和细菌等共同组成脓液[1]。脓肿切开术是将脓肿切开使脓液或腐败坏死组织迅速排出体外，以解除局部疼痛,阻止炎症继续扩散,预防感染侵入血液循环为目的的一种手术方法。单纯切开引流并给予抗生素治疗，因为坏死组织边界不清，容易形成窦道，迁延不愈。伤口换药方法及敷料的选择对伤口的愈合均有影响，如处理不当容易形成慢性伤口[2]。伤口门诊于2015年10月收治1例臀部巨大脓肿的病人，在门诊根据伤口评估情况，经过切开引流、保守性利器清创、处理感染、湿性平衡等措施，配合全身干预，效果满意。现介绍如下。1.病例介绍患者男性，59岁，电视台职工，主诉局部瘙痒挠抓后出现红肿热痛，在当地医院予以头孢抗生素口服、青霉素肌注用药4天，效果不明显，且脓肿逐步增大,红肿疼痛加剧，按压痛剧烈，于2015年10月17日来伤口门诊就诊。局部评估：脓肿位于左臀部，面积6cm×8cm,波动感明显，顶部破溃，有大量脓性分泌物外溢，渗液量>10ml,周围皮肤红肿。予以局麻下行脓肿切开术，切开后为100%黄色脓性坏死组织，大量脓性分泌物，异味明显；全身和社会、心理评估：体温36.9℃，血常规示白细胞及中性粒细胞计数在正常范围。身高175cm，体重60kg，体质指数(BMI)为19.61。患者主诉疼痛难忍，数字化疼痛自评表计分9分，为烧灼样疼痛，影响活动、睡眠，担心伤口能否愈合。患者吸烟，10支/天，否认高血压、糖尿病病史，本患者经过21d的治疗，脓肿消失，切口基本愈合。2.护理难点分析2.1感染性伤口，红肿热痛明显。2.2渗液的管理：脓性渗液多，潜在伤口周围皮肤浸渍。2.3脓肿面积大，肉芽增生较慢。3.护理目标3.1控制感染，减轻疼痛。3.2保持引流通畅，做好渗液的管理。3.3做好伤口床的准备，促进肉芽组织生长。4.护理措施4.1伤口局部护理首次初诊（10.17）予以局麻下行脓肿切开引流术，0.9%生理盐水棉球彻底清洗伤口，去除脓性分泌物，并采用保守性利器清创，将伤口中腐烂坏死等非正常组织清除，放置银离子油纱填塞创面，引流抗感染，外层覆盖纱布垫吸收渗液，保护创面。隔天（10.19）第二次换药，观察伤口，面积为2cm×4cm，呈红黄混合色，其中，75%为红色组织，25%黄色腐烂组织，大量渗液，为脓性，在6点、12点处最深潜行为1.5cm,3点、9点处最深潜行为2cm,边缘组织红肿、无内卷，疼痛评分为3分。予以碘伏生理盐水消毒清洗后，红光、红外线分别照射10分钟，内层继续填塞油纱银，外层使用纱布垫。隔天一次换药，相同方法换药3次，10月26日评估伤口：大小1.5cm×3cm，100%红色组织，异味（-），潜行最深处为0.5cm,改为一周换药2次，其他方法同前，同样方法换药2次后，11月2号评估伤口：面积：大小0.5cm×2cm，伤口床75%红色肉芽组织，25%粉色上皮，且增生明显，创缘可见上皮组织爬行，潜行消失，改为泡沫银敷料直接覆盖压迫，3天换药一次。此方法换药2次后，伤口>75%的粉色上皮，<25%的红色肉芽组织，创面干燥，改为水胶体敷料覆盖，1周换药一次。4.2健康教育患者由于伤口渗液多，消耗大量的蛋白质、热量和水分，组织修复能力减低。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物，多饮水,每天6-8小时充足的睡眠，告知其抽烟不利于伤口愈合，治疗期间最好戒烟。4.3心理护理由于病变在患者的隐私部位，每次处理伤口时给予遮挡或保护，处置时减少不必要的护理及陪同人员，伤口处理后及时反馈,让其了解伤口愈合的进展情况，提高患者对治疗的信心和依从性。5.护理效果截至案例跟踪至11月9日，持续21天，观察患者伤口，面积为0.5cm×1cm，创面肉芽组织呈鲜红色，增长良好，疼痛评分1分，脓肿消失，愈合率达到98.96%，切口基本愈合。全身情况良好，患者积极配合，对治疗很满意，自述比之前舒适很多。6.讨论6.1选择合适时机进行脓肿切开引流是愈合的前提条件有波动感是切开引流的适应指征之一[1]，该患者初诊时，就有脓液从顶端流出，波动感明显，符合切开引流指征，予以局麻下沿着皮纹在低位作横向切口，对脓肿进行早期彻底的清创引流。臀部脓肿形成的过程中大量中性粒细胞浸润致组织坏死，初期疾病的主要特点是感染，后期的主要问题则主要是组织的坏死。用切开引流后去除脓腔内的坏死组织、细胞，并可以刺激巨噬细胞、内皮细胞和纤维母细胞增生，使其愈合加快。6.2运用湿性愈合理论，正确使用敷料能有效的促进伤口的愈合浅表脓肿切开引流伤口多是由细菌引起的混合性感染伤口，局部有明显的炎症症状，碘伏是由碘和载体聚维酮碘络合而成，其水溶液对细菌、芽孢及真菌均有较强的杀菌作用[3]。纳米银敷料是一类通过纳米技术绿色合成为直径60-100nm大小的银颗粒植入纱布，亲水纤维泡沫等敷料载体中而制成的广谱抗菌敷料，临床研究[4-6]证明纳米银敷料可抑制细菌生长，可控制感染、促进愈合,本病例所选纳米银敷料，载体为凡士林纱布，表面光滑、不粘连伤口,可填充伤口深部，也可覆盖表面，便于脓液和坏死组织的排出的同时，能够发挥引流和保湿的作用，抑菌同时能够吸收少至中量渗液，既符合外科引流目的也符合湿性治疗原则。在组织修复后期,肉芽组织过度增生，使用泡沫银敷料,吸收渗液抗感染的同时,可以压平肉芽,抑制其过度生长,有效防止肉芽组织生长高出周围皮缘表面而影响伤口愈合。水胶体敷料，在上皮爬行期可在伤口表面形成一层湿润的凝胶，持续营造湿润环境，不粘连伤口，轻薄半透明，方便观察伤口，快速吸收多余的渗液，无粘连和创面出血及疼痛，患者倍感舒适，促进肉芽组织的生长和上皮的爬行。6.3物理辅助治疗在伤口愈合的过程中可起到一定辅助作用物理治疗是采用光、电、水、热以及运动等物理因子为干预手段的非创伤性治疗技术,能够辅助患者康复和获得最佳功能状态与非药物减痛处理伤口的目标一致[7].本病例除了第一次切开引流术未用红外线，在炎症清创期和组织修复期均采用红光、红外线两种物理辅助治疗方式，红光为波长600-700nm的可见光,可深入人体组织10-15mm[8],红光照射人体被细胞线粒体吸收,使线粒体过氧化氢酶活性增加,蛋白合成增加,三磷酸腺苷分解增加,促进细胞增生和合成代谢,改善微循环，促进肉芽组织生长,同时增进白细胞吞噬作用，有助于脓肿伤口消肿、消炎、镇痛[9-10]，红外线作用机制为通过不可见光作用于局部产生热效应而消炎减痛，加速局部血液循环，改善局部组织营养代谢[11]，研究显示[12]：红光和红外线均能有效提升伤口温度，减轻疼痛，促进组织增生和伤口缩小，有利于伤口愈合和缩短愈合时间。本例巨大脓肿在伤口中心由专职的ET专业的处理伤口，手术切开引流后,采用湿性愈合理论，选择合适的方法和湿性愈合敷料结合物理辅助治疗，有效的促进了伤口的愈合。本例患者能在21天基本愈合，家属、患者都非常满意。参考文献：[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:176-181.[2]吴继征，郝燕燕，孔庆民.窦道清除术治疗臀部脓肿32例分析，中国现代医生，2010，48（34）：127.[3]张娜,俞玲娜,陈梅，等.莫匹罗星联合10％氯化钠用于浅表脓肿切开引流伤口换药.护理学杂志,2012,27（20）:34-35.[4]GunasekaranT,NigusseT,DhanarajuMD.SilverNanopartoclesasrealtopicalbulletsforwoundhealingJ.JAmCollClinWoundSpecial,2012,3(4):82-96.[5]AdhyaA,BainJ,Ray,etal.HealingofburnwoundsbytopicaltreatmentArandomizedcontrolledcomparisonbetweensilversulfadiazineandnanocrystallinesilverJ.JBasicClinPharm,2015,6(1):29-35.[6]ChuangsuwanichA,ChortrakarnkijP,KangwanpoomJ.CosteffectivenessanalysisincomparingalginatesilverdressingwithsilverzincsulfadiazinecreaminthetreatmentofpressureulcersJ.ArchPlastSurg,2013，40（7）：589-596.[7]吴宗耀,励建安.物理医学与康复医学发展的挑战、机遇和危机J.中华物理医学与康复杂志，2009，31(11):721-724.[8]吴娟,何青峰,林莉.碱性成纤维细胞生长因子联合肝素及红光疗法对促进烫伤创面愈合的作用J.中国康复,2012,27(1):15-17.[9]赵葆菊.红光照射治疗顽固性皮肤溃疡的临床观察J.中华物理医学与康复杂志,2009，31（9）:643-644.[1