医院管理制度大全

医院管理制度大全

目录

第一章管理制度

医院感染管理制度

医院感染管理委员会会议制度

医院感染质量督查与考评制度

医务人员手卫生管理制度

医院感染暴发报告及应急处置预案（院感发[2010]1号）

医院感染暴发报告信息核查机制

加强多重耐药菌医院感染管理制度（院感发[2011]1号）

多重耐药菌管理定期联席会议制度

医疗废物管理制度

医疗废物流失、泄漏、扩散和意外的应急预案

医疗废物暂存点管理制度

消毒药械、一次性使用医疗器械、器具审证制度

消毒药械、一次性使用无菌医疗用品管理办法（院办发[2007]19号）

外来医疗器械管理制度（院感发[2012]1号）

消毒剂管理制度

第二章培训制度

医院感染知识培训制度

第三章医院感染监测制度

医院感染病例上报制度

医院感染监测反馈制度

消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度

医院感染监测信息上报制度

第四章职业防护

医务人员职业安全防护制度

加强血源性传播性疾病的管理规定

第五章消毒隔离

消毒灭菌制度

医院隔离预防制度

无菌操作技术规范

医院空气净化制度

呼吸机清洗消毒制度（试行）

普通病房医院感染管理制度

病房治疗室、换药室医院感染管理制度

第六章医院感染重要部位感染预防与控制（院感发[2012]2号）

外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）

导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）

导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）

呼吸机相关肺炎预防与控制标准操作规程

皮肤软组织感染的预防与控制标准操作规程

第七章重点科室/部门医院感染管理制度

产房医院感染管理制度

爰婴区医院感染管理制度

新生儿病房消毒隔离管理制度

ICU医院感染管理制度

手术室医院感染管理制度

外科门诊手术室医院感染管理制度

输血科（血库）医院感染管理制度

供应室医院感染管理制度

血液净化医院感染管理制度

导管室消毒隔离管理制度

CCU医院感染管理制度

骨髓移植病区医院感染管理制度

生殖中心医院感染管理制度

口腔科医院感染管理制度

内窥镜室医院感染管理制度

急诊门诊医院感染管理制度

发热门诊医院感染管理制度

肠道门诊医院感染管理制度

第一章管理制度

医院感染管理制度

一.医院感染管理组织机构

医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会,下设医院感染

管理办公室，配备感染预防、控制专职人员，(专职人员主要由医生、护士组成)各临

床医技科室成立医院感染管理小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医

师和监控护士。

二.完善医院感染管理监测制度

医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。

1.医院感染病例监测:，以目标性监测为主。

(1)全面综合性监测,主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发

现、登记和报告，由院感办专职人员收集院感表进行统计分析。每年做现患率调查

一次,如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理办公室，医院

感染管理办公室根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行,

找出流行的原因，并提出整改措施。

(2)目标性监测有:ICU医院感染目标性监测、新生儿医院感染目标性监测、多

重耐药菌感染的监测、手术部位感染的监测、医务人员职业暴露的监测等。能集中

有限的资源用于重点部门和重点环节监测，增加监控效率。

2.环境卫生学监测

空气、物体表面和医务人员手的监测:,细菌的分离或培养由细菌室负责。重点

部门科室每月监测一次。主要由护士长或兼职监控医务人员完成,医院感染管理

办公室定期检查，纳入质量控制考核标准。

3.消毒剂、消毒灭菌效果的监测：(1)使用中消毒剂每季度进行一次微生物

监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理办公室负责;使用中的浓度监测由科

室完成，并做好记录。（2）消毒灭菌效果的监测:，按规范要求由供应室定期进行监

测，医院感染管理办公室定期抽查。

三、完善医院感染管理制度，规范管理

1.消毒产品的管理:，医院感染管理办公室参与消毒产品的购入、使用和用后

处理的监督指导，具体包括产品购入的验证及质量控制，使用中的监测和一次性医

疗用品用后处理的检查、监督和指导。

2.抗菌药物合理应用的管理，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况反馈检

查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况及时向药事委员会提出合理化的建

议,采取限用或轮换使用的方法，以减少耐药菌的产生;临床科室应根据国家有关

抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的

抗菌药物合理应用细则推受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指

导。

3.医院医疗垃圾的管理，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定

在垃圾产生的开始进行分类收集、运送，医院感染管理办公室定期检查和监督垃

圾的分类收集运送情况。

4.污水的处理:，医院感染管理办公室定期检查其工作记录、排放水的抽检结

果。

5.重点科室和部门的医院感染管理:，加强重点科室部门的医院感染管理。

四.消毒、灭菌与隔离的原则（具体见消毒、灭菌制度及医院隔离制度）

L医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必

须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净,再消毒或灭菌。所有医疗

器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌。a）耐高热、耐湿的诊疗器械、器具

和物品，应首选压力蒸汽灭菌;耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。b）不耐

热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体

灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。C）物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择

合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射;多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾

消毒法。

3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法，影响灭菌和消毒效果的因

素等,使用时注意有效浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭

菌物品的容器进行灭菌处理。

4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更

换用水，每周消毒,用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。呼吸机管道应遵照我

院"呼吸机清洗、消毒指南（试行）”的规定进行更换、消毒。

5、内镜的清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进

行。

6、地面的清洁和消毒应达到以下要求：

⑴地面应湿式清扫保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时,应立刻以含氯

消毒剂擦洗。

（2）清洗工具使用后应清洗干净，在250mg/L~500mg/L有效氯消毒剂中浸

泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。

8、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径（接触传播、飞

沫传播、空气传播和其他途径传播），对感染性疾病采取相应隔离措施。隔离病人时

应有隔离标示，并限制人员出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离,

蓝色为接触传播的隔离。

五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性:，制定我院《医

务人员手卫生管理制度》、《医务人员手卫生实施规范》等规章制度，加强各级医

务人员手卫生意识宣传、教育。提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和

减少医院感染的一个重要环节。临床科室应安装干手设施和非手触式水龙头设施,

使用速干手消毒剂，解决医护人员在进行连续性诊疗的间隙手卫生工作欠缺的问

题，方便医护人员进行连续诊疗时使用。

（一）洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水

洗手。

2、当手部没有肉眼可见的污染时,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（二）在下列情况下，医务人员应根据以上原则选择洗手或使用速干手消毒剂：

L直接接触每个患者前后,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后才妾触患者的血液、体液、分泌物、伤口

敷料等之后。

3、穿脱隔离衣前后才商手套后。

4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

5、接触患者周围环境及物品后。

6、处理药物或配餐前。

（三）医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

六、职业暴露的预防

根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴

露防护工作指导原则》要求，制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规

程,正确处理一次性用品，加强职业暴露的防护工作的技术指导。医务人员发生职

业暴露，应按照我院"中山大学孙逸仙纪念医院各种血源性传播性疾病职业暴露

后处理原则"进行暴露后的处理、登记,接受相关医生的咨询指导。切实保障临床

一线医务人员的工作、健康安全。

七、医院感染知识培训

1.医院感染管理办公室负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管

理知识和专业知识。管理知识包括:,各类人员必须掌握。专业知识:，主要有:,控制医

院感染的基础卫生学、手卫生规范、职业暴露的预防、多重耐药菌感染的预防与控

制第口识。

2.培训的安排:，时间不少于3学时;在职医务人员每年应接受医院感染

知识的培训，时间不少于6学时。

3.培训的方式：

(2)发学习资料由各科室组织学习，然后进行考试。

八、各科室应该根据我院医院感染管理制度本科室的医院感染管理制度。

医院感染管理委员会会议制度

1.每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实

解决2〜3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；

2.会议由感染管理委员会主任主持；

3.每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会

主任或秘书请假；

4.出席人员不得少于委员会总人数的3/4;委员会秘书负责进行会议记录，会

后由医院感染管理办公室负责编写会议纪要,并向有关部门通报。

医院感染质量督查与考评制度

为规范我院感染管理质量督查与考评工作，根据卫生部《医院感染管理办法》

制定本制度;适用范围：

一、医院感染管理实行医院感染管理委员会、职能部门、科室三级管理。

二、医院感染管理委员会负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定,

对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理，每年与科室签订医院感染管理

目标责任书。

三、医院感染管理办公室按