三级医院医疗流程质量评估管理评分表

三级医院医疗流程质量评估管理评分表医疗流程质量作为质量控制的重点，涵盖了医院各个临床、医技部门的工作流程和关键环节。为便于评估方便，我们将其分为住院诊疗（含重点科室）、门诊诊疗、急诊诊疗、护理质量、医技质量、医院感染五大块。表1-4：病房和围手术管理评估细则（手术科室）——医疗流程质量（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.实行科主任负责制.

2.科室资料齐备(科室概况、人员配备、工作计划和总结、培训计划及实施、医疗质量控制管理）.

3.有各核心制度落实登记本(医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重患者抢救、交接班本等）.

4.独立工作的医生必须具备执业医师资格.

5.在班医师挂牌上岗(工作牌、病房挂管床医生牌).10到科室听汇报、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证,查在班医师挂牌上岗情况.1.未落实科主任负责制扣0.5分.

2.缺一项资料扣0.5分.

3.缺一项制度落实登记本或记录不全扣0.5分.

4.有人员资质不符合要求扣3分.

5.一人无挂牌上岗扣0.5分.核心制度落实情况1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均＜2小时，②危重患者立即检诊和实施治疗措施;③普通患者由值班医师处理并报告上级医师，④危重抢救患者必须有上级医师参加诊疗.21.抽查运行病历记录1.一项不符合要求扣0.5分.2.按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,②24小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录,③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，④8小时内完成患者的首次病程记录，⑤有创操作记录应当在操作完成后即刻书写，立即完成术后首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录.82.抽查运行病历2.未按时完成记录每项扣0.5分.3.落实三级医师查房制度:①住院医师查房2次/日,②主治医师1次/日,③副主任医师及以上1次/周,④每位患者至少1次副主任医师以上查房(入院24小时内出院或死亡除外),⑤按规范实行三级医师查房.83.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况;查运行病历;现场查看三级医师查房过程.3.不落实每项扣1分.现场看查房按三级医师查房标准扣分.4.落实会诊制度:常规会诊24小时完成;急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场;③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格(紧急情况除外).34.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程.4.一项不符合要求扣0.5分.5.落实值班和交接班制度:①科室医生熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态,并进行床旁交接班②一、二线班实行坐班制,③三线班有切实联系到达方案,④值班医师将值班期限内的情况记录在交接班本上,并签名,⑤夜班有处置需记录.35.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况,查交接班记录本,查一、二、三线医师值班和联系方式情况.5.一项不符合要求扣0.5分.6.落实转诊制度:①出院患者须有主治医师以上的上级医师审批,②转院患者需科主任或医务科审批.26.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录.6.未达到要求每例次扣0.5分.诊断规范1.①诊断依据须符合诊断标准,②一般病例由主治医师确诊,③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊,④重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊,⑤死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因(1周内完成讨论，特殊情况除外),⑥非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定,⑦特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准,⑧诊断性治疗由科主任审批.31.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本.1.未达到要求每例次扣0.5分.2.①普通病例三日内确诊,②疑难病例原则上7日内确诊,7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论,③参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，④讨论记录规范.22.抽查运行病历,并检查疑难病例讨论记录本.2.未达到要求每例次扣0.5分.3.①必须做的常规检查须入院后三天内完成,②必须的特检五天内完成,③危急重患者的必要检查急诊完成.23.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.诊断质量:①入出院诊断符合率(三级医院≥95%、二级医院≥90%、一级医院≥85%）,②临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%,③手术前后诊断符合率≥95%.14.抽查科室相关资料4.未达标不得分.治疗规范1.①一般病例治疗方案由主治医师制定,②疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定,③非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案,④重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定,⑤治疗方案和主要治疗措施有明确记录.31.抽查运行病历1.一例不符合要求扣0.5分2.①新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入,②造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批.32.抽查相关资料(科室或医务科)2.不符合要求不得分.3.①修改治疗方案应有上级医师指示,②因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师,③主要治疗措施应在确诊后及时实施.23.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.①合理用药,②合理检查.24.抽查运行病历(参照《抗菌药物临床应用指导原则》)4.一处不符合要求扣0.5分.5.治疗质量:治愈好转率(三级医院≥90%、二级医院≥85%、一级医院≥85%).25.检查相关资料5.未达标不得分.抢救规范1.①各科室有危重患者抢救制度,②有本科室常见危重病抢救常规或流程,③抢救室监护、抢救设备及药品完备，设备处于应急状态,设备药品完好率100%.21.到科室现场查看1.不符合要求每项扣0.5分.2.①有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师,②二线医师15分钟内到达现场,③重大抢救由科主任直接指导,④需要会诊讨论1小时内实施,⑤抢救须有主治医师以上人员参加.32.抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救2.不符合要求每项扣0.5分.3.①维持生命体征的抢救措施1分钟内实施,②对患者生命体征的监护3分钟内实施,③急诊检验标本立即检测并及时报告结果,④抢救用血时，血液30分钟内到位,⑤抢救手术在手术方案确立后1小时内实施.33.抽查抢救运行病历或现场抽查3.不符合要求每项扣0.5分.4.抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.14.抽查运行病历4.抢救记录未按时限完成不得分.5.抢救质量:急危重症抢救成功率（三级医院≥80%、二级医院≥80%、一级医院≥80%）.15.检查相关资料5.未达标不得分.手术规范1.落实手术分级管理制度和手术准入制度:①手术者符合分级管理要求,②择期手术术前应有上级医师查房意见,③手术方案有上级医师审批意见,④重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任填写《手术审批单》签署同意意见后报医务科备案或审批,⑤记录符合《病历书写基本规范》要求.31.抽查不同级别的医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度,查手术医师资格,查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见,查四级以上或该科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况.1.1人不知晓扣0.5分,手术医师资格1人不符合要求扣0.5分，术前无上级医师查房或审批每例扣0.5分,四级以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录不符合规定每例次扣0.5分,术前讨论执行不符合要求扣0.5分.2.落实卫生部办公厅关于《手术安全核查记录》的通知.22.抽查有手术的运行病历2.无手术安全核查不得分，核查有缺漏扣1分，核查表有缺陷扣1分.3.考核术前准备:①术前讨论,②术前诊断,③手术适应症及风险评估,④麻醉与输血选择,⑤术前小结,⑥术者术前查看患者.23.抽查术后运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.严格执行术前谈话和签字制度：①当日术前术后交接患者应有书面交班,②手术同意书有患者或其受权人签署意见并签名、经治医生签名.24.抽查术后运行病历4.一项不符合要求扣0.5分.5.落实麻醉管理制度:①麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论),②签订麻醉知情同意书,③麻醉术后访视患者(术后患者麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱),④麻醉记录及访视记录准确、规范、清楚，⑤有麻醉意外的应急处理方案,⑥有规范的麻醉复苏全程观察,⑦麻醉死亡率≤0.02%.35.抽查术后运行病历或现场查看手术麻醉过程，查相关统计资料.5.一项不符合要求扣0.5分。6.①术中更改手术方案或出现紧急情况,应报上级医师或紧急会诊决定,并通报患者家属签字认可,②抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施,③禁止擅自实施非本科室手术.26.抽查术后运行病历或现场抽查6.一项不符合要求扣0.5分。7.①三级以上手术必须实施术中监护,②手术后生命体征不稳定者,必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回病房.27.抽查手术运行病历或现场查看7.一项不符合要求扣0.5分。8.①择期手术住院5日内实施(特殊病例除外),②急诊手术当日实施,③按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录.28.抽查运行病历8.不符合要求每例扣0.5分9.术前预防性用药合理规范,按围手术期合理用药要求.29.抽查运行病历9.不符合《抗菌药物应用原则》一例扣0.5分围手术期管理规范1.术前完成的检查:血常规、尿常规、血型、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等.31.抽查运行病历1.缺必要的检查、化验每项扣0.5分.2.①手术方案合理,②麻醉合理满意,③术中正确处理意外情况,④术中术后进行生命指征监测.32.抽查术后运行病历2.一项不符合要求扣0.5分.3.①术后医嘱下达及时、规范，②病情观察及时、严密,认真记录,③及时发现并发症并规范合理的处理.33.抽查术后运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.①术后引流管处理符合规范,②术后复查血、尿常规、科室特殊检查,③有术后并发症处理预案.34.抽查术后运行病历和查看术后患者4.一项不符合要求扣0.5分.5.手术质量:①清洁手术切口甲级愈合率≥97%,②清洁手术切口感染率≤1.5%.35.查当年各月统计资料5.未达标不得分.表：1-5病房和围手术管理评估细则（非手术科室）——医疗流程质量（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.实行科主任负责制.

2.科室资料齐备(科室概况、人员配备、工作计划和总结、培训计划及实施、医疗质量控制管理）.

3.有各核心制度落实登记本(医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重患者抢救、交接班本）.

4.独立工作的医生必须具备执业医师资格.

5.在班医师挂牌上岗(工作牌、病房挂管床医生牌).10到科室听汇报、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证,查在班医师挂牌上岗情况.1.未落实科主任负责制扣0.5分.

2.缺一项资料扣0.5分.

3.缺一项制度落实登记本扣0.5分.

4.有人员资质不符合要求扣3分.

5.一人无挂牌上岗扣0.5分.核心制度落实情况1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均＜2小时，②危重患者立即检诊和实施治疗措施;③普通患者由值班医师处理并报告上级医师，④危重抢救患者必须有上级医师参加诊疗.31.抽查运行病历1.一项不符合要求扣0.5分.2.按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,②24小时内完成患者的入院记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录,③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，④8小时内完成患者的首次病程记录，⑤有创操作记录应当在操作完成后即刻书写，立即完成危急重病例的各项医疗活动记录.102.抽查运行病历2.未按时完成记录每项扣0.5分.3.落实三级医师查房制度:①住院医师查房2次/日,②主治医师1次/日,③副主任医师及以上1次/周,④每位患者至少1次副主任医师以上查房(入院24小时内出院或死亡除外),⑤按规范实行三级医师查房.103.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况;查运行病历;现场查看三级医师查房过程.3.不落实每项扣1分.现场看查房按三级医师查房标准扣分.4.落实会诊制度:①常规会诊24小时完成,②急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格(紧急情况除外).34.抽查运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程.4.一项不符合要求扣0.5分.5.落实值班和交接班制度:①科室医生熟悉掌握科室危重患者和有创操作患者病情动态,并进行床旁交接班,②一、二线班实行坐班制,③三线班有切实联系到达方案,④值班医师将值班期限内的情况记录在交接班本上,并签名,⑤夜班有处置需记录.35.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况,查交接班记录本,查一、二、三线医师值班和联系方式情况.5.一项不符合要求扣0.5分.6.落实转诊制度:①出院患者须有主治医师以上的上级医师审批,②转院患者需科主任或医务科审批.36.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录.6.未达到要求每例次扣0.5分.诊断规范1.①诊断依据须符合诊断标准,②一般病例由主治医师确诊,③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊,④重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊,⑤死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因(1周内完成讨论，特殊情况除外),⑥非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定,⑦特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准,⑧诊断性治疗由科主任审批.61.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本.1.未达到要求每例次扣0.5分.2.①普通病例三日内确诊,②疑难病例原则上7日内确诊,7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论,③参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，④讨论记录规范.52.抽查运行病历,并检查疑难病例讨论记录本.2.未达到要求每例次扣0.5分.3.①必须做的常规检查须入院后三天内完成,②必须的特检五天内完成,③危急重患者的必要检查急诊完成.33.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.诊断质量:①入出院诊断符合率(三级医院≥95%、二级医院≥90%、一级医院≥85%），②临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%.34.抽查科室相关资料4.未达标不得分.治疗规范1.①一般病例治疗方案由主治医师制定,②疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定,③非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案,④重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定,⑤治疗方案和主要治疗措施有明确记录.61.抽查运行病历1.一例不符合要求扣0.5分2.①新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入,②造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批.32.抽查相关资料(科室或医务科)2.不符合要求不得分.3.①修改治疗方案应有上级医师指示,②因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师,③主要治疗措施应在确诊后及时实施.43.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.①合理用药,②合理检查.34.抽查运行病历(参照《抗菌药物临床应用指导原则》)4.一处不符合要求扣0.5分.5.治疗质量:治愈好转率(三级医院≥90%、二级医院≥85%、一级医院≥85%)35.检查相关资料5.未达标不得分.抢救规范1.①各科室有危重患者抢救制度,②有本科室常见危重病抢救常规或流程,③抢救室监护、抢救设备及药品完备，设备处于应急状态,设备药品完好率100%.51.到科室现场抽查1.不符合要求每项扣0.5分.2.①有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师,②二线医师15分钟内到达现场,③重大抢救由科主任直接指导,④需要会诊讨论1小时内实施,⑤抢救须有主治医师以上人员参加.62.抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救2.不符合要求每项扣0.5分.3.①维持生命体征的抢救措施1分钟内实施,②对患者生命体征的监护3分钟内实施,③急诊检验标本立即检测并及时报告结果,④抢救用血时，血液30分钟内到位，⑤抢救有创操作在操作方案确立后1小时内实施.53.抽查抢救运行病历或现场抽查3.不符合要求每项扣0.5分.4.抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.34.抽查运行病历.4.抢救记录未按时限完成不得分.5.抢救质量:急危重症抢救成功率（三级医院≥80%、二级医院≥80%、一级医院≥80%）35.检查相关资料5.未达标不得分.重点科室的质量评估包括麻醉科、重症医学科（ICU）、血液透析室等，可根据需要选择抽查1-2个科室，其评估细则详见附件2。表：1-6医院院前急救评估细则—医疗流程质量（设百分制评分表，总分以2%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准机构设置1.二级及以上医院设院前科，下设院前组，有专职科主任、护士长。41.实地查看院前科，院前科设3组以上专职院前急救组（每组医师、护士、司机各一人）。查看文件，有专职科主任、护士长各1名。1.无院前科扣1.5分；每少一个院前组扣0.5分，无专职科主任、护士长每人扣0.5分。2.一级医院下设专业组，有专职人员管理。42.实地查看，院前专业组单独排班表，每班医、护、司至少各1人；查看文件，有专职管理人员至少1名。2.无院前专业组独立排班扣1.5分，无专职管理人员扣0.5分。科室建设院前科功能分区明确，有固定办公场所。急救设备达标（详见后）。41.实地查看，二级及以上医院院前科的使用面积＞100M2，有独立办公室、男女值班室、训练室；科主任、护士长有办公室。1.每项不合格扣0.5分。42.实地查看，一级医院院前科的使用面积＞60M2，有独立办公室、值班室。2.每项不合格扣0.5分。人员要求1.院前科（组）人员相对稳定；2.医护人员执业资格；3.医生护士参加急诊急救专业知识培训情况；4.救护车司机专职，由急诊科或院前科管理。81.院前科（组）人员有2年以上工作经验，相对稳定，在本科工作1年以上的人员比例＞60%。现场查阅急救医护专业人员名册、排班表。2.医护人员合法执业资格合格率达100%，现场查验医师、护士执业证书，及本单位注册记录。3.医护人员每人两年参加一次急诊急救专业知识培训，查阅培训证书和继续教育学分登记。4.查相关文件。1.每项未达标扣0.5分，最多扣2分。2.每一人未达标扣0.5分，最多扣2分。3.每一人未达标扣0.5分，最多扣3分。4.未达标扣1分。制度管理1.认真执行《深圳市基本医疗管理制度》、《深圳市疾病诊疗指南》、《深圳市急救医疗网络医院建设规范》、各项医疗护理核心制度健全，促进急救医疗护理质量的持续改进。31.1抽查2名医护人员对《院前急救工作制度》、《救护车管理制度》、《院前病历书写及管理制度》、《急救分站调度系统管理规定》、《危重病人抢救制度》《交接班制度》、《处方制度》、《病人知情同意制度》等的知晓、掌握及执行情况。1.1无相关制度每个扣0.5分，医护人员对制度不了解或基本不掌握，每项扣0.5分。（查交接班登记本、知情同意书、抽取5份处方）21.2抽查1名护理人员对《消毒隔离制度》、《查对制度》、《护理缺陷纠纷登记报告制度》等的掌握及执行情况。1.2对制度不了解或基本不掌握，每项扣0.5分。21.3查阅急救人员岗位职责；工作制度；治疗常规；技术规范；危重症抢救程序。1.3每缺1项扣0.5分。21.4查阅死亡病例讨论记录，疑难急危重病例讨论记录，检查记录中的执行情况。1.4记录本每缺1个扣0.5分，记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结、无签名）每项扣0.5分。2.有年度院前急救工作记录。22.查阅年度计划、总结、业务学习记录本、科务会记录本、差错事故登记表等相关资料。2.每缺少1项扣0.5分。3.建立院、科两级突发重大灾害事故应急处理预案。23.查阅急诊科应急预案和急危重病人绿色通道预案，抽查预案中安排的2个应急人员电话是否畅通。3.每缺少1个应急预案或者执行有缺陷扣1分。4.平时自行组织全院性的医疗救援应急预案现场演练（由医务科负责、每年至少一次）。24.查阅全院应急预案现场演练的文字和影像资料；现场向预案指定的应急救援人员口头提问，检查是否熟悉预案中检伤分类、患者分流、医疗救治及信息报告等关键环节。4.无全院应急预案现场演练的文字和影像资料扣1.0分，口头提问如对应急预案的关键环节不熟悉或者回答错误扣0.5分。日常管理1.院内反应时间（要求≤1分钟）61.通过抽查历史急救呼叫出车案例，全年随机抽查院内反应时间若干次，取算术平均数。1.≤1分钟不扣分；>1分钟并≤2分钟，扣1分；>2分钟扣3分；>3分钟扣4分；>4分钟扣5分；>5分钟，扣6分。2.服从120指挥调度。22.查特殊情况记录本和录音确认是否服从120指挥调度。2.不服从指挥调度者，每次扣1分，扣完为止。3.有效投诉。23.1.经中心调查核实是否为有效投诉。3.2.查网络医院书面反馈确认有效投诉有无及时处理。3.1.每次有效投诉扣1分。3.2.每次有效投诉未及时处理扣1分。4.救护车管理。34.1.查调度科特殊情况记录本，结合报停记录和救护车历史轨迹,确认是否有挪用救护车。4.2.查车辆管理记录结合当前救护车状态，确认是否及时报告救护车暂停和恢复使用。4.1.每次挪用扣1分，扣完为止。4.2.救护车暂停使用和恢复使用未报告每次扣0.5分，扣完为止。5.突发公共事件及时汇报。25.查报告记录或录音。要求需在到达现场后5分钟内报告情况。5.未在5分钟内汇报每次扣0.5分，扣完为止。6.急救分站调度系统操作。26.模拟报警，现场考核院前值班医生、护士、司机系统操作流程。6.根据市急救中心规定的急救分站调度系统操作流程，每漏一个步骤或错误操作一个步骤扣0.5分，扣完为止。7.急救分站调度系统管理。27.现场检查急救分站管理规定落实情况。7.根据市急救中心制定的急救分站调度系统管理规定，每违反一条规定扣0.5分，扣完为止。8.院前与院内交接18.现场查看有否病人交接记录（接收医院医护人员有否签字）。8.无交接记录者扣1分。急救技能考核1.双人法心肺复苏术（仅限于基础生命支持ABC部分）,医生和护士互为术者与助手，要求全员操作考核的合格率达到100%。151.现场操作考核，给予一个心脏停搏案例，从急诊科及院前科的医生和护士中分别各抽1对必考；同时从全院45岁以下的医生护士花名册中，随机抽考其它3个科室的医生与护士各3对，共计5对、10人参加操作考核（临时抽签决定术者与助手的角色）。1.依据深圳市急救中心制定的“急救基本技能和考核标准”评分，在CPR模型人身上操作，采用电脑打单评估。凡考核成绩在85分以下为有缺陷，扣0.5分；成绩在75分以下为严重缺陷，扣1.0分；成绩在60分以下为不合格，扣3.0分（并需补考）。2.双人法气管插管术、ECG识图与电击除颤、外伤止血包扎技术、脊柱伤固定搬运（必考项目），要求各项急救技能的操作考核合格率达100%。62.现场操作考核，仅限于院前科或院前专业组的医生及护士。设置多个不同的病例，从中抽签考核其中2项急救技能，随机抽考医生与护士占科室人数的比例各为10%（不足10人则各抽考1名）。双人法气管插管当场抽签决定术者与助手的考核角色。2.依据市急救中心制定的“急救基本技能和考核标准”评分，每一项技能操作凡考核成绩在85分以下为有缺陷，扣0.5分；成绩在75分以下为严重缺陷，扣1.0分；成绩在60分以下为不合格，扣3.0分（并需补考）。应急处置能力考核1.院前科（组）应对现场常见重大灾难事故的应急处置能力（如各种创伤、中毒和传染病）。61.在院前科或者院外设置某个事故场景，现场模拟一起群体性创伤、中毒或者传染病的院前医疗救援应急演习（抽签考核其中1项），实际检验院前的应急处置能力。1.依据市急救中心制定的“深圳市常见重大灾难事故院前医疗救援应急预案和考核标准”评分，凡演习成绩在85分以下为有缺陷，扣1.0分；演习成绩在75分以下为严重缺陷，扣2.0分；演习成绩在60分以下为不合格，扣6.0分（并需补考）。2.院前从业医生和护士每个人都应熟练掌握“院前常见急危重症的抢救流程”，要求熟悉程度达到100%。32.现场操作考核，随机抽考院前科（组）的医生与护士各1名，抽签考核某一常见的院前急救案例。在救护车上实际动手，医护配合模拟一起急危重症的抢救过程（取消笔试）。2.依据市卫生局2007年版“深圳市疾病诊疗指南（上册）”和相应的考核标准评分，凡考核成绩在85分以下为有缺陷，扣0.5分；考核成绩在75分以下为严重缺陷，扣1.0分；考核成绩在60分以下为不合格，扣3.0分（并需补考）。救护车单元1.救护车车辆管理与急救通讯要求达标。21.1现场检查，司机提供救护车车辆各种证件，年审期限有效，有定期维修保养和交通安全等记录。1.2车容、车貌、车况符合标准，统一标识，车灯、车厢内灯以及警灯、警报器完好，配备必需工具(备胎、工具和灭火器)。1.3车载无线电对讲机、车载信息终端正常使用，严禁非急救占用。1.1每项缺项或不达标扣0.2分。1.2每项缺项或不达标扣0.2分。1.3每项缺项或不达标扣0.2分。2.出诊人员配备和管理要求达标，提供优质急救医疗服务。22.1检查出诊人员的着装是否统一规范、挂工牌。2.2公示收费价目表和投诉电话，有意见登记本。2.1每缺项或不达标扣0.2分。2.2每次有效投诉扣0.5分。3.车载急救设备完好率达100%，急诊科医护人员操作设备合格率达100%。43.1抽查急救设备物品的齐全，摆放符合要求，处于备用状态，有急救设备操作流程指引。3.2现场抽考医生护士各1名，考核是否熟练操作抢救设备。3.1依据《深圳市急救医疗网络医院建设规范》，每缺项或不达标扣0.3分。3.2每项不达标扣0.5分。4.车载急救药品完好率达100%.34.急救药品齐全并按要求保管，无过期、破损、变质考核医护人员正确掌握药品的使用情况。毒麻药品按规定保管（四专）。4.依据《深圳市急救医疗网络医院建设规范》每缺项或不达标扣0.3分。院前急救病历1.院前急救病历书写质量与管理达到《广东省病历书写规范》要求。31.1随机抽取院前急救病历若干份，病历数量与急救病人数相符，管理规范。1.2随机抽取院前急救电子病历一个月，病历数量与急救病人数相符。1.1每缺一份扣0.5分，管理不规范扣0.5分；1.2每缺一份扣0.5分，超过10%扣完该项得分。2.院前急救病历书写的质量评分（抽查部分病历）。52、查阅院前急救病历中各个项目的填写情况，对现场病情判断正确，判断依据充分，判断、辅助检查与病情相符；现场开展相应急救，急救处置及时得当；安全转运、转归、交接等内容是否书写符合规范。2.依据深圳市急救中心制定的“网络医院院前急救病历评分标准”，每缺项扣0.3分。表：1-7三级医院急诊质控评估细则—医疗流程质量（设百分制评分表，总分以3%权重计算）评估项目评估要素分值评估内容评估标准急诊科设置﹡建议该项目评价得分折扣医院综合管理/学科建设/应急保障分值。△急诊优势领域（特色急诊）置换项目。1.总面积不小于3000平米，基本设置到位，标识齐全；1.01.实地查看急诊科是否独立设置，医疗区与支持区的空间配置和布局是否合理，总面积达标否；1.缺项或不足每项扣0.5分2.设有急诊抢救室、不少于4个抢救床位；不小于100平米；1.02.实地查看急诊抢救室与抢救床位是否达标；2.面积不达标扣0.5分，每缺少1个抢救床位扣0.2分；3.设内、外、妇、儿独立诊室，以及清创室、治疗室、输液区；1.03.实地查看各功能分区是否齐全和明确；3.每缺少1个功能分区室扣0.5分；4.设有急诊观察病区；2.04.要求观察床位≥20张，且配有专职医护人员；4.无观察区或无专职医护人员不得分；床位每少1张扣0.2分；5.与急诊配套并且24小时开放的急诊检验和影象等设置；1.05.现场检查急诊一站式检验和影象设置是否齐全：①多功能常规和生化检验②多功能数字化X光拍片③B超、彩超④全身CT⑤DSA等；5.急诊检验和影象设置每缺少1项扣0.2分；6.设有急诊分诊处和候诊区；1.06.实地查看，分诊护士应至少由护师担任；6.每项不达标扣0.5分7.通讯及便民设施齐全；1.07.查看挂号/排序/显示/呼叫/对讲系统的设置；7.缺项或不足每项扣0.2分8.设有急诊挂号室、急诊收费室、急诊药房等辅助用房；1.08.实地查看辅助用房是否齐全；8.缺项或不足每项扣0.5分9.设有警务保安室；1.09.有专职保安人员24小时值班；9.无保安室或无专职保安人员不得分；10.急诊各功能区符合院感要求，对特殊感染病人有隔离设施；1.010.现场检查急诊各功能区是否符合医院感染控制要求，有无特殊感染病人的隔离设施；10.每发现1个功能分区不符合院感要求扣0.5分；11.△急诊ICU设置：不少于6个监护单元；3.0作为综合医院急诊科规范建设的检查项目,每项所涉及①床位数②匹配人员数③匹配设施3个指标各为1.0分值。注明：△急诊优势领域[创伤、烧伤、中毒救治（农药、化学气体、重金属等）、虫蛇叮咬、职业暴露、传染病及精神病急救等方面，检查相应救治场所、应急人员和物资储备情况，注重公益性。11至13每项指标缺陷扣0.5分，直至扣完所属分值。12.△急诊手术室设置：不少于2个手术单元3.013.△设有急诊病房，床位≥30张，优势急诊--人员和物资储备；3.0急诊科人员1.急诊科人员相对稳定，正式编制员工比例＞50%；固定医生比例＞80%、固定护士比例＞80%；轮转时间≥6各月；2.01.现场查阅急诊科医护专业人员在编花名册，统计独立排班的医生护士固定与轮转急诊科的人员比例，检查医护人员数量与功能任务是否匹配；1.四项指标各分值0.5,分别以此为标准基数，每少1%扣0.02分，至扣完为止；轮转≤6/3月分别扣0.5/1.0分.2.医生的合法执业资格达100%；2.02.在医务科现场查验医师执业证书；2.只要发现1人无医师执业证书，2.0分全部扣完；3.急诊医生资历：与门诊医生资历等同，急诊抢救工作由主治医师以上（含）主持或指导。1.03.现场检查急诊室独立排班人员资格。3.每发现1人不够独立排班资格，扣0.5分。4.医生护士当年参加急诊医学专业培训率＞50%；2.04.统计当年医护人员参加市级以上急诊医学继续教育的情况，检查人数比例（查阅培训证书和继续教育学分登记）。4.以50%为标准基数，每少1%扣0.5分，扣完1分为止；5.急诊医生专职专岗，配备合理；1.05.急诊区域每班在岗急诊医生﹙ICU除外﹚≥5名﹙日均急诊量每增加50人次，或急诊床位每增加10张，增加1名医生﹚；5.在岗急诊医生配备每缺少1人扣0.5分；6.有合理的以患者为基数的护士配比；2.06.护士︰患者的配备比例，流水﹙分诊和临时观察﹚为1︰10，留观﹙留观室﹚为1︰2，急诊抢救室和监护室为2.5︰1；6.在岗急诊护士配备每缺少1人扣0.5分；急救设备、药品和救护车1.急救设备和药品随时处于备用状态，完好率达100%；包括充足的个人防护用品；3.01.现场检查供氧设施、呼吸机、吸引器、起搏/除颤仪、心电监护仪、心电图机、洗胃机等急救设备是否处于完好的备用状态，有无交班及维护记录，基本急救药品和个人防护用品是否齐备；1.每发现1起缺陷扣0.3分，至扣完3分为止；2.救护车随时处于备用状态，院内反应时间＜60秒钟；2.02.模拟1个急救出车案例，实地考查院内反应时间；2.以60秒钟为标准基数，每超过1秒钟扣0.05分，至扣完2分为止；3.急诊科医护人员能熟练使用各种抢救设备,合格率达100%；2.03.现场抽考医生护士各1名，实际操作使用上述抢救设备，考核是否熟练和正确。3.每发现1人操作不合格扣1.0分。4.急诊科基本设备配置数量；3.04.上述抢救设备均须配置4台﹙套﹚以上；4.种类或者数量每缺少一台抢救设备扣1.0分；急诊制度管理1.加强急诊质量的全程监控与管理，在规定时间内限时完成诊治服务，分层就诊；2.01.现场查看急危重患者到院后是否能得到及时处理，查阅相关记录本、交接班及会诊记录，检查分层就诊、转科、转院流程；1.每发现1项不达标扣0.5分，至扣完2分为止；2.执行核心医疗制度，尤其是24小时应诊制、首诊负责制和专科会诊制，落实率达100%；身份识别和查对制度；2.02.现场抽查2个专科值班医生是否能在接到通知10分钟内赶到现场；检查同时使用至少2种身份识别方法进行查对（包括口头医嘱、危机值等）；2.考察外科复合伤首诊处理流程，每发现1例不达标扣0.5分，至扣完2分为止；3.加强急危重病人的收住，保持“绿色通道”通畅；建立常见急危重症的抢救常规及流程；3.03.当值医师有权决定抢救费用的签字和收住院，相关科室不得拒收和推诿病人；查看创伤、急性冠脉综合征、急性左心衰竭、脑卒中、休克、昏迷、呼吸困难、严重心律失常、心博骤停、急性中毒等十大危重症抢救流程及执行情况；3.发现1例拒收和推诿病人扣相关科室1分；管理制度不健全或缺抢救流程/执行有缺陷扣0.5分；“绿色通道”超目标时限1h扣0.5分；4.医疗安全不良事件报告系统（质量安全监控系统）以及群体性伤、病、中毒的报告和应急；2.04.检查报告登记及事件跟踪，包括输血及药物不良反应、导管滑脱、压疮、跌倒等；4.无此制度、登记扣0.5分或执行不利每事件扣0.5分；5.质控相关的统计信息；2.05.相关统计指标:①急诊死亡例数/诊疗人数;②急诊死亡例数/抢救人数;③分层救治及分诊比率;④“绿色通道”Doortoneedletime⑤高危病人滞留比率和时间(绿色通道适应重患)；⑥单病种质量监控指标；5.相关统计指标每缺少1项扣0.2分，至扣完2分为止；6.全程监管诊疗质量持续改进的措施；1.06.核查持续改进的整改措施及其记录；6.缺整改措施、记录扣1.07.质控组织构成/核心制度的通晓率；1.07.包括主任护长质控员小组构建和工作记录/抽查核心制度的知晓程度；7.架构不全/缺记录各扣0.5，答不出3/5项扣1.0分；8.岗位职责，三级医师负责制履行情况；1.08.各班岗的设置与落实核查，8.每发现一例错误扣0.5分；9.诊疗规范执行情况；2.09.现场抽查4例急诊病人诊疗规范执行情况；9.每发现一例错误扣0.5分10.传染病报告制度的执行情况；1.010.现场检查传染病登记本和疫情报告单；10.每漏报一例扣0.5分；11.无菌操作和医疗废物的规范处置情况；1.011.现场查看无菌操作及医疗废物处理流程11.每项要素错误扣0.2分，至扣完为止。急诊应急管理1.有院急救领导小组和急救队伍，突发公共卫生事件医疗救援应急处理预案；三无病人管理、无钱病人管理的相关处理预案；2.01.查阅医务科、急诊科的文件资料；1.缺一项预案扣1分。总扣分不超过2分。查对各类预案的知晓率，一项未达到要求的扣0.5分。扣完为止；2.救护车及司机归急诊科直接管理和调用；1.02.查院办公室文件资料、救护车司机考勤；2.救护车或者司机未归急诊科管理，扣1.0分；3.加强急诊质量的全程监控与管理，在规定时间内限时完成各项检查服务；2.03.危重患者常规化验，检验窗口接到标本后5分钟内出结果；B超、心电图现场出结果；放射科接到申请单后，20分钟内报告X光结果；急诊药房24小时提供及时服务；3.查相关的辅助科室，每发现1项不达标扣0.5分，至扣完2分为止；4.院内急诊会诊到位迅速，到位时间≤10分钟；2.04.现场抽查病房专科二线值班医生是否能在接到通知10分钟内赶到现场。要求：①参加急诊会诊的医师应为住院总医师及以上人员；②应携带会诊区域没有的、必要的器械；③如果需要患者到其他区域进行诊查，应由会诊医师引领；④停留在急诊区域内的专科归属的患者出现病情变化时，被呼叫的专科医师10分钟内到达；4.会诊医师未在10分钟内赶到现场，不得分。未达到会诊要求，每项扣0.5分。扣完为止；5.医院指定业务副院长/医务科长负责协调医院急诊工作，特别是急危重患者的专科分流。建立院、科两级应急预案及其急诊补岗流程；3.05.查阅医务科应急预案和急危重病人绿色通道预案，抽查预案中安排的应急人员电话是否畅通；补岗人员20分钟内是否到位；“绿色通道”相关专科(CCU/RICU/ICU等)备留床位制度；5.每缺少1个应急预案或者执行有缺陷各扣0.5分；不落实相关备留床位专科各扣0.5分；急诊留观管理1.落实急诊病人留观制度，执行率达100%；1.01.检查急诊留观病人的制度执行情况，值班医生每班查房不少于2次、上级医生不少于1次；考察高危重病人住院率；1.每发现1例不达标扣0.5分,扣完1分为止；2.急诊留观记录书写率达100%；（重危病人留观病历书写率100%）；2.02.查阅当月的急诊留观病人登记本，对照统计留观记录的书写比例情况；2.每发现1例未写记录扣0.5分，至扣完2分为止；3.急诊留观时间不超过72小时)；1.03.抽查5例急诊留观记录，计算每例急诊留观时间。3.每发现1例不达标扣0.2分；4.留观指征合理比率≥80%；1.04.留观重症CD型病例/病危/病重<20%；4.留观重症CD型病例/病危/病重≥20%扣0.5分，≥40%扣1.0分。急诊抢救医疗文书1.医疗文书中核心制度的落实率达100%；2.01.抽取急诊抢救和死亡病历/记录，检查病历中的核心制度是否齐全、规范及落实情况；以及病情告知、病情演变、抢救经过、死亡时间（要具体到时分）等记录是否符合规范；1.核心制度不规范或者缺项每例扣0.2分，记录不完善每条扣0.2分，至扣完2分为止；2.设有危重症诊治流程图1.02.检查前述十大危重症抢救流程图上墙与否2.每缺1个流程图扣0.5分；3.统一格式的急诊病历，包括：留观记录和抢救记录，书写质量合格率达100%；2.03.抽查急诊流通病历，按卫生部2010年3月颁布的《病历书写基本规范》标准，检查病历中主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医生签名；3.至4.病历书写中发现轻度缺陷扣0.1分，中度缺陷扣0.3分，重度缺陷扣0.5分，可以累计扣分，至扣完3分为止；4.急诊抢救病人的合理检查、合理治疗、合理用药；3.04.从上述病历中继续评价各项辅助检查是否及时、全面、必要；治疗措施是否合理，是否符合医疗原则和规范；诊疗过程中用药有无违反用药原则及剂量规定，药名、剂型、用法是否正确，书写是否清楚；医患沟通充分1.病情告知书签署率达100%；(书面告知率100%,病患/家属签署≥90)；3.01.随机抽查急诊死亡病历或流通病历5份,检查病情告知书的签署情况；特别是实施任何介入或有创诊疗活动前；1.至2.如果不达标，每发现未履行书面签署或者未口头告知1例扣0.5分，至扣完3分为止；2.初步病情口头告知率达100%；2.02.现场抽查询问刚就诊完毕的急诊病人5名,检查医生是否将初步病情向病人口头告知的情况；急救技术考核1.急诊科平均急危重症抢救成功率≥85%；2.01.检查年平均急危重症抢救成功率；1.以85%为标准基数，每少1%扣0.05分，至扣完为止；2.“院内常见急危重症抢救流程”考试合格率达100%；2.02.依据“深圳市疾病诊疗指南”，个人抽签其中一个抢救流程进行模拟操作考核，抽考10%的医生（不足10人则抽考1名）；2.至5.依据市急救中心制定的“急救基本技能和考核标准”评分（详见附件），每一项技能操作凡考核成绩在85分以下为有缺陷，扣0.5分；成绩在75分以下为严重缺陷，扣1.0分；成绩在60分以下为不合格，本项分值全部扣完（并需补考）；3.心肺复苏的操作考核合格率达100%；3.03.依据CPR国际指南，考核基础生命支持的双人法操作，抽考医生与护士各10%（不足10人则各抽考1名）；4.气管插管的操作考核合格率达100%；3.04.考核经口明视下气管插管的双人法操作，抽考医生与护士各10%（不足10人则各抽考1名）；5.常用急救基本技能掌握情况；2.05.抽考医生与护士各1名，模拟操作深静脉穿刺、动脉穿刺、电击除颤、血液净化或者创伤急救等其中的一项技能；6.急诊医生具有医技检查结果分析能力。2.06.常用的实验室检查：三大常规；电解质；血糖；肝肾功能；血尿淀粉酶；凝血功能检测；心肌酶谱肌钙蛋白；血浆D-二聚体;血胆碱酯酶等。现场抽考2名医生进行口试，每个医生考2项。6.每一项检验分析错误扣0.5分，至扣完为止。表：1-8三级医院门诊质控评估细则——医疗流程质量（设百分制评分表，总分以5%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准门诊管理1.建立门诊质量管理体系与流程，有门诊质量持续改进措施。101.现场查资料及现场考核医生掌握情况，看是否制定及所列制度落实情况（首诊负责制；专家会诊制度；门诊病人转诊制度；门诊医生请销假制度、门诊诊疗安全事件上报制度）。1.缺一项制度或一项制度落实有缺陷扣1分；考核2名医生对制度、流程的熟悉情况，1项制度掌握不全扣0.5分。2.开设简易门诊并按有关规定运行。（康宁医院提出：特殊专科医院是否考虑专科性质，不开设简易门诊）52.现场查看。2.未开设简易门诊，不得分；开设简易门诊但未按规定开药或开具相关医学检查，发现1例扣0.5分，扣完5分为止。3疑难病例会诊制度的建立和落实。53.现场查资料和病历，三次不能确诊的疑难病例，有上级医师或多科会诊与讨论结果。3.无门诊疑难病例会诊制度不得分；发现1例未落实扣1分，扣完5分为止。4.门诊医学证明管理有规定、有登记。54.现场查核有关资料。4.无规定或登记扣5分；抽查医学证明5份，未按规定出具每份扣1分。5.门诊手术有管理规定,有专用手术室及手术专科护士。55.现场查看。5.无手术管理规定扣1分；无手术登记扣1分；无专科护士扣1分;发现超限手术每例扣2分，扣完5分为止。医疗文书1.门诊病历书写质量。81.抽查门诊病历20份，根据卫生部2010年3月颁布的《病历书写基本规范》进行评估。1.不合格病历扣0.4分/份。2.门诊处方书写质量。62.抽查门诊处方30份，根据卫生部2010年3月颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》进行评估。2.不合格处方扣0.2分/份。3.门诊辅助检查申请单书写质量，要求填写病人姓名、性别、年龄、科别、简要病史、阳性体征、诊断、检查部位和目的及申请检查医生签名。63.抽查门诊B超、彩超、普通放射、CT、MRI、心电图申请单各5份。3.漏填写内容扣0.5分/项，字迹不清，难以辨认，扣0.5分/处，扣完6分为止。人员配置1.门诊出诊医生资质：主治医师及以上职称医师。61.到相关科室查看20名门诊出诊医生资料。1.不符合要求每人扣0.3分，扣完6分为止。2.门诊医生配置适宜：各科每周3天时间有副高级职称及以上医师坐诊。42.查门诊排班表，实地查看门诊医生资质。2.不能提供门诊排班表扣1分；由各科每周副高级职称及以上医师坐诊少于3天扣1分。3.有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。33.查阅资料。3.无相关制度与规范不得分，未落实扣1分。4.外院进修人员出门诊有授权批准程序；外院进修人员占门诊医生比重≤20%。34.查阅资料。4.无批准程序不得分，比例超标扣1分（无外院进修人员出门诊不扣分）。服务与流程1.有为病人服务的咨询台，并有专人负责，导诊人员熟知各服务流程。31.实地查看和询问流程。1.无咨询服务台不得分；导诊人员不熟知流程扣1分。2.挂号、划价收费、取药等服务窗口的平均等候时间≤10分钟。32.实地查看。2.一项不符合要求扣1分（窗口已全部开放时除外）。3.定期征求服务对象对门诊服务的意见和建议，及时处理有关问题，提高满意度。53.查阅资料。3.无记录不得分；发现有相关记录无改进措施，一项扣1分，扣完为止。4.门诊诊室做到一医一患，保护患者隐私。54.实地查看4.门诊诊室未做到一医一患，不得分；多人诊室无隔帘不得分；虽设计为一医一患，但诊室内有多人等候，秩序不佳发现一处扣1分。5.有便民服务措施：（1）设有门诊就诊指南；（2）对老年、残障、孕妇、军烈属等特殊人群实现便民服务措施；（3）门诊显著位置有布局平面图；（4）提供饮水服务；（5）提供健康教育资料；（6）采用多种方式公示各科门诊各级医师出诊信息；（7）服务标识规范、清楚醒目；（8）提供投诉电话和意见箱，有专门接待投诉的部门和人员。85.实地查看。5.一项不合格扣1分。传染病防治1.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。51.查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，法定传染病有无漏报。1.无传染病预检分诊,或报告不力扣2分,法定传染病漏报1例扣1分。2.发热门诊、肠道门诊独立设置。52.设置地点是否独立，有专用诊察室、观察室，专用药房、卫生间及洗手设施。2.诊室未独立设置各扣2分；缺一种专用设施各扣0.5分。预约诊疗（10分，加分项）1.开展预约挂号工作，成立专门机构组织，指定专人负责预约挂号工作。21.查阅相关资料。1.开展预约挂号且有专门机构组织、指定专人负责预约挂号工作加2分。2.实行分时段预约挂号，并逐步提高预约挂号比例。82.实地查看和查阅预约登记资料。2.实行分时段预约挂号加3分；预约挂号比例≥10%加2分；预约挂号比例≥20%加3分；预约挂号比例≥30%加4分；预约挂号比例≥40%加5分。

表：1-9三级医院护理管理评估细则—医疗流程质量（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准医院护理组织管理体系与保障1.医院实行院长-主管院长领导下的护理部主任负责制，实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理（三级医院）或护理部主任（总护士长）、护士长两级管理（二级医院）。21.查资料2.访谈法：与主管院长及护理部主任交谈1.与主管院长及护理部主任交谈，院领导是否定期听取护理工作汇报，协调解决护理工作方面存在的难点及问题。存在问题者酌情扣分。2.护理管理委员会2.1护理部建立护理管理及专业组织架构，完善护理管理委员会职责并有效发挥作用。护理部成立各种专业护理小组，工作职责明确。2.2护理质量专业委员会或专业护理小组在病区基础护理、专科护理质量管理中发挥了作用。32.现场查资料2.1未建立护理管理委员会，各委员会、各种护理专业小组无相应的工作职责，一项不符合要求扣0.5分。2.2评价专科护理小组工作效果:①专科护理组长接受培训、资质与专业背景，开展工作必需的时间、权限;②病区设置相关专科联络员⑤小组成员的培训资料：计划、内容、形式、效果评价结果⑥对护士开展培训相关资料⑦专科护理小组的活动记录和会诊记录，一项不符合要求扣0.5分。3.护理部有明确的年度护理工作计划和目标，有反映实施过程的记录和相应资料。各类计划能在各病区护理工作中体现和落实。33.现场查资料3.查护理部的年度工作计划，目标不明确，有计划无实际实施过程记录扣0.5-1分。查1-2个病区，病区未按护理部计划落实有关工作酌情扣0.5-1分。4.结合医院实际情况建立健全护理工作核心制度，满足临床护理需求，保障病人安全和护理工作安全。34.现场查资料4.查医院的护理核心工作制度。护理工作制度不健全，不符合医院实际情况，不能满足临床工作需要者酌情扣0.5-1分。5.各级护理管理人员每年接受市级以上的护理管理培训，新上岗的护士长要接受有计划的培训（管理或相应专业的培训）。35.现场查资料5.查护士长培训计划，随机查2-3名护理管理人员的培训证或培训记录，1人不达标扣1分。6.建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理体系6.1护理系统有缺陷、不良事件及护理纠纷报告及处理程序，有记录及反馈，定期进行全院或某种不良事件报告的分析总结。通过对存在问题的分析、调整护理管理制度或工作流程。6.2护理部建立临床护理质量指标评价机制，通过各护理单元收集临床护理质量指标数据，实施持续的护理质量评价监测，形成护理质量指标的科学数据，作为持续质量改进的重要依据。6.3通过行政查房督察各病区护理工作,系统内有自身发现问题和解决问题的能力,体现质量持续改进。6.4护理管理者要主动听取患者意见，接受患者、家属、社会的监督。定期开展患者对护理工作满意度与满意率的调查，以此不断改进服务流程和质量。66.现场查资料6.1查护理部不良事件及护理纠纷报告及处理程序，是否对已发生护理事件进行回顾性分析，寻找系统方面的隐患。不符合要求酌情扣0.5-1.5分。6.2查一个护理部资料，追踪2-3个质量指标，评估有无进行分析改进和及时检讨工作流程与制度的有效性。不符合要求酌情扣0.5-1.5分。6.3查护理部主任或科护士长的行政查房记录，看护理管理层解决问题的能力。酌情扣0.5-1分。6.4查护理部对护理工作满意度的调查分析资料，酌情扣0.5-1分。护理人力资源管理1.医院护士配备符合广东省《护理工作管理规范》要求。1.1病区护士与临床实际开放床位数比至少达到0.4-0.43：1。(计算“病区护士”时，不包括各类ICU、NICU、CCU产科、手术室、供应室、门急诊、医技科室的护士)1.2ICU护士与床位比达到2.5～3：1；CCU护士与监护床位比为≥1.5：1；NICU和儿童ICU护士与监护床位比为≥1.6：1。1.3医院护士总人数至少达到卫生技术人员的50%，护士在岗率≥85％。1.4急诊、手术室、产房等护理单元的人力配备能满足业务及病人安全需要。31.抽查2个病区（护理单元）、现场查资料1.年内任意一天人力配备，不达要求扣1-2分。从医院人事科收集数据，一项不符合要求扣0.5分。2.临床护士分层级管理2.1设立组长、高级责任护士、责任护士（初级）、助理护士等，建立各级各类护士的岗位职责、职权,各级护士比例合理。2.2落实护士岗位责任制。护理组长、高级责任护士、初级责任护士其职责在实际工作中得到体现。22.查护理部资料、现场查一科室2.1未建立层级管理，各层级护理岗位、职责、工作范围及权限不清晰，一项不符合要求扣0.5分。2.2层级职责不明确，在实际工作中未见体现各层级的岗位职责，酌情扣0.5-1分。3.科学合理排班3.1每班设责任组长，护士均衡排班，上级护士指导下级护士的工作，建立实行24小时的分组护理模式。3.2≥30张病床的护理单元，且一级护理病人数大于10人时，中午班、晚夜班护士人力不少于2人，并合理搭配；原则上每个护士每班管理病人（床）数不超过15人。23.抽查一科室当年任一个月）排班资料及现场查看（当天排班）3.一项不符合要求扣1分。4.人力调配4.1护理部有良好的护理人员调配机制，有紧急情况下的护理人员调配预案，确保节假日、抢救、重大医疗事件的人力支持。4.2护士长能根据患者需要及护士能力合理安排护士。高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队。24.现场交谈及查资料4.一项不符合要求扣1分。5.护士的培训能满足层级与岗位、专科护理与患者安全的需要。5.1各级护士的培训有计划和实施方案，符合护士层级和岗位需要，结合专科特点,把训练与工作质量紧密结合。5.2建立产科、ICU、手术室、急诊科和血液净化专业护士核心能力训练计划并组织实施。25.现场查资料5.1护理部新护士岗前培训课件、考试考核资料,各级护士的培训计划和实施方案,一项不符合要求扣0.5分。5.五个特殊专业护士核心能力训练计划、实施和考核情况等，一项不符合要求扣0.5分。6.人员准入6.1各级护理人员必须持证上岗；6.2夜班护士经过准入训练，有考核档案（培训计划、理论考核、操作考核）；6.3开展护理新技术、新业务、高风险的操作人员（如PICC）有准入标准，必须由经过专业培训、考核合格后的专责护士执行；6.4特殊岗位人员符合准入要求。56.现场查资料6.1抽查1-2个护理单元护士的执业证，一人不注册扣1分。6.2查夜班护士培训计划、夜班护士准入考核档案。6.3查护理部对专科护理技术，如PICC、深静脉置管、重症监护、III度压疮及其它侵入性的护理操作技术的准入要求，选择一个科室查实。6.4抽查一个特殊岗位或科室护理人员是否符合准入要求。一项不符合要求扣1分7.护士学历结构7.1护理管理者本科学历占30％以上，大专以上学历100%。7.2护士大专以上占50%以上。17.现场查资料7.一项不符合要求扣0.5分医院后勤支持保障系统1.医院建立后勤支持保障系统和临床支持中心，避免护士从事非护理专业技术工作。1.1由后勤部门或临床支持中心负责承担接送病人检查、送标本、送物品、送药（注射口服药）、物资领取及运送等工作。1.2医院信息系统完善，建立安全的给药流程。医生录入医嘱，药师配置并核对口服/注射药，运输队传送药到病房，护士发药用药到病人。使用电子病历应配备床边电脑终端。1.3改善护士工作条件。根据病人需求及优质护理服务需求，适时购买添置新型的护理用具和设备，减轻护士的劳动强度。3现场检查及资料收集1.1未建立后勤支持保障系统，扣1-2分，1.2护士从事：①财务结算工作；②口服的药品摆放工作；③物品物资的清点和运送工作；④检验标本和结果的运送工作；⑤医嘱录入等工作，一项扣0.5分。1.3作为亮点介绍。核心工作制度与临床护理质量1.完善和落实临床护理核心工作制度护士长能理解护理部管理思路，并结合本科室特点，建立和完善科室的核心制度，落实各项核心制度。1.1交接班制度1.1.1临床交接班有清楚的交接要点说明或指引，确保护士交接不发生漏交或不清晰。1.1.2重大事情书面交接，病情床边交接。1.2护理查房制度1.2.1按照《护理工作管理规范》要求，组织各项护理查房。1.2.2查房能解决临床实际护理问题，相关人员能跟进落实，确保查房质量与效果。1.3．护理会诊制度1.3.1由高级责任护士以上的人员提出跨科的会诊，会诊人员符合资质要求。1.3.2患者出现本专科不能解决的护理疑难问题，应及时组织相关专业护理人员会诊。1.3.3会诊意见能得到及时有效的落实。1.3.4定期组织危重、疑难病例讨论。1.4查对制度：建立医嘱和治疗双人查对制度、手术患者查对制度、输血查对制度等。15现场查看及提问1.提问1-2名护士长、护理核心制度的制定和贯彻落实情况，查资料及现场查看，病区核心制度内容是否符合工作岗位需要，一项不符合要求扣1分。1.1查一个科室的交接班指引，现场考察一个交接班和手术病人交接班,一项不符合要求的扣1分。1.2跟一个业务查房，通过业务查房现场考察评估病区的护理查房制度的落实及上级护士对下级护士的指导是否形成机制。一项不符合要求扣1分。1.3.1查会诊人员符合资质要求。1.3.2-3现场查看护理会诊单，护理会诊意见能否解决护理问题和护理措施能得到及时有效的落实。一项不符合扣0.5-1分。1.3.4查看有无危重、疑难病例讨论记录。不符合要求扣1分。1.4提问1-2名管床护士如何实施查对工作。一处不符合要求扣0.5分。核心工作制度与临床护理质量2.临床护理质量2.1建立三级护理质控网并有效实施。各级护士职责明确。2.2改革临床护士工作模式,落实“护士床边工作制”.2.3明确基础护理职责，落实护士负责患者的基础护理工作。2.4管床护士掌握患者的病情及治疗护理情况。2.5危重患者必须有高级责任护士或组长管床、查房，根据评估制定护理措施，并有效实施。2.6护士掌握专科药物、专科疾病、专科技术的相关知识，并应用于临床。2.7根据专科发展的需要，有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法；临床专科技术能体现专科内涵。特殊专科患者根据病情需要选择使用相应的“专科护理记录单”。15现场抽查2个病区及提问2.1重点考察病区自身质控建设情况，与高责护士或护士长交谈，了解科室如何进行护理质控；质控不到位酌情扣0.5-1.5分。2.2，查护士岗位职责，无落实护士管床、管病人的“大包干责任制”和护士床边工作制，一项不符合要求扣1分；抽查2名患者评估护士给予健康教育的效果，一项不符合要求的扣0.5分。2.3.现场检查1－2名病重患者清洁护理、口腔护理、卧位护理和管道护理质量，基础护理分级护理原则的落实情况，一项不符合要求的扣0.5分。；2.4提问1-2名管床护士，不符合要求扣0.5分。2.5查资料、查现场不符合要求者酌情扣0.5-1分。2.6结合专科，提问1-2名责任护士，不符合要求扣0.5分。2.7现场收集资料，酌情加分,护理文书1.简化护理记录，采用表格式护理记录单。护理记录为实时记录，客观、准确、完整，护理记录单的“观察与护理”项目（空白可选择的部分）符合专科病情需要，能动态反映患者的病情变化。3现场查2份病历1.一处不符合要求扣0.5分。2.入院患者使用首次护理记录单及时准确评估病人，掌握病情。0.52.一处不符合要求扣0.1分。3.体温单、医嘱单、手术护理记录单符合要求。1.53.一处不符合要求扣0.2分。护理安全1.认真落实11个专科护理安全十大目标要求及卫生部患者安全10大目标。1.1护理部和各病区根据实际情况有年度或季度的病人安全管理目标和措施。有反映病人安全（跌倒、压疮、药物外渗、坠床、发错药等）事件的报告和总结。1.2预防护理意外事件发生，患者参与医疗安全。31.查资料及现场抽查1-2名高危患者（儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便或残疾患者等）1.检查护理部、病区关于患者安全管理所做的计划和工作。一项不符合要求的扣0.5分。2.护士有否主动告知坠床、跌倒、烫伤等危险，并给予警示标识、语言提醒及相应的帮助等。一项不符合要求的扣0.5分。2.在进行各项治疗护理工作时有效落实查对制度。42.现场检查及提问2.同时使用二种查对的方法核实患者身份（不包括仅以房号、床号作为查对的依据）执行医嘱时实行双人核对，输血时严格执行床边双人核对。在护理文书中可追溯；一项不符合要求扣1分。3.合理使用各项风险预警标识，各种危险标识及患者身份标识清楚。有预防措施。43.现场检查，查2-3名危重患者（无危重患者时提问），3.现场各种风险预警标识和患者身份标识，各种管道标识和特殊用药标识，使用细胞毒性药物、高渗药物挂“防外渗安全警示”标识，一项不符合要求扣0.5-1分。4.急救物品（仪器设备、药品等）的配备能满足临床需求，完好率100%。24.现场检查2个护理单元。4.一项不符合要求的扣1分。5.护理新技术、新业务开展必须要有准入。25.查护理部或医院的准入申报资料,及现场查看5.一项不符合要求的扣1分。6.护理系统有应对突发事件应急预案，护理人员熟练知晓及掌握。26.现场查资料及提问1-2名护理人员6.，缺预案或制定不合理扣1分，护士掌握不全扣0.5分。7.医院感染预防控制7.1消毒隔离制度完善，护士能认真贯彻落实。7.2护士对医疗废物的处理符合要求。27.现场检查7.一项不符合要求的扣1分。8.患者转运安全8.1患者外出检查前必须对患者进行评估，根据评估情况采取相应安全措施。8.2危重患者运送过程中必须有医护人员陪同，应随时观察患者的反应，保证患者检查途中的安全。8.3送患者检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给患者或其家属，确保病历等文件资料的保密性。38.现场检查8.一项不符合要求的扣1分。9.药品管理9.1药品标识清楚，高危药品有特殊标识，存放符合要求。9.2毒麻药、一类精神药实行专人、专册、专柜、专锁、专处方管理，并做好相关记录，班班交接。9.3制定及落实化疗药物、血管活性药物等特殊药物的使用指引。39.现场检查查资料9.查相关标识、毒麻药的管理、急救药品的备用状态等，查特殊药物的使用指引。一项不符合要求的扣1分。表：1-10三级医院专科护理质量评分表——医疗流程质量根据重点护理单位质量控制的要求，设置了急诊、重症医学、手术室、消毒供应中心、血液透析中心、新生儿科、助产科等重点科室的专科护理质量评分细则。可选择抽查1-2个科室评分，总分以4%权重计算。各专科评分表详见附件四。表：1-11医院感染管理质量评估细则——医疗流程质量（设百分制评分表，总分以5%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准医院感染管理组织1.二三级医院应设独立的医院感染管理科，配备相应的专职院感管理人员。2.一级医院应有专职或兼职院感管理人员31.查文件资料。2.有院感工作年度工作计划与总结。3.院感管理人员职责明确。1.二三级医院未成立医院感染管理科扣3分；成立医院感染管理科但不直属院领导而是从属于医务科、防保科、护理部等，扣1分；由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副科长(主任)兼职,扣1分，人员配备不合理，不能满足工作需要扣1分。2.无年度工作计划与总结扣1分。3.职责不明确扣1分。2.医院感染管理三级网络组织31.有医院感染管理三级网络组织的文字材料及其职责，有院领导负责的医院感染管理委员会，成员符合《医院感染管理办法》要求，职责明确；查看医院感染管理委员会正式文件；2.医院感染管理委员会每年召开会议不少于2次，并有解决医院感染问题的会议记录；3.随机抽查2个临床科室，了解感染管理小组成员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况。1.无医院感染管理三级网络扣3分；医院感染管理委员会成员不符合要求扣1分。2.每年会议少于2次扣1分；会议记录未针对本院医院感染问题扣1分。3.无管理小组或无效小组（如人员已离开相应的病区），任一组扣0.5分，制度、职责一人不了解扣0.2分，扣完为止。3.医院感染管理的规章制度43.有具有本院特色的医院感染管理规章制度，查看相关的法律法规、核心制度及工作流程，（医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物管理制度、医院感染暴发处理流程、手卫生规范、口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医院感染暴发事件报告与处置预案、多重耐药菌株医院感染控制指南等）。3.缺一项核心制度（无结合本院实际情况制定）扣1分，制度未及时更新一项扣0.5分，扣完为止。医院感染知识培训1.专（兼）职人员岗位规范化培训及继续教育41.检查院感专（兼）职人员有无国家级或省级的岗位或初级培训班证明材料；专（兼）职人员每人每年参加至少不少于15个学时的市级以上医院感染管理培训班或会议。2.查全年继续教育IC卡学分复印件或学分证。无上岗证明材料每发现1人扣1分，过去1年科长未参加院感会议或岗位培训扣1分。1人不符合要求扣1分。2.新职工院感知识岗前培训22.检查新职工上岗培训的证明材料和考核原始资料（试卷）。2.培训人员百分比：≥80%达标，50%-80%扣1分；≤50%扣1.5分；没有岗前培训扣2分；有岗前培训但少于2学时扣1分；培训后没有考核原始材料扣1分。3.有全院各类人员培训计划并按计划实施。23.查全院各类人员医院感染知识培训计划及实施记录。3.无培训计划扣1分；未按计划完成扣1分。4.进修生、实习生培训24.查进修生、实习生的医院感染知识培训的证明材料（试卷）。4