神经外科质量持续改进PDCA品管圈QCC案例成果汇报合集

活动时间：2016.02~2016.07活动单位：附属医院神经外科降低居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生率圈组简介圈组成员圈名确定圈名寓意圈组简介圈名爱-护圈改善主题降低居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生率课题类型问题解决型成立日期2016年2月1日活动时间2016年2月-2016年8月活动次数22次注册日期2016年2月1日注册号BYYTFYQCC-201601圈长圈员主要工作制定无缝隙护理流程，拓展优质护理服务所属单位附属医院联系电名学历职务分工本科护理部副主任（副主任护师）监督、指导（辅导员）本科护士长（副主任护师）计划、培训、分配成员任务、汇报本科护士（主管护师）收集资料、协调、幻灯制作本科护士（主管护师）组织、收集资料，实施本科教学助理（主管护师）组织、记录本科副护士长（主管护师）收集资料、协调本科护士（护师）数据收集、统计本科护士（护师）资料、数据收集本科护士（护师）数据收集、采集照片圈组简介圈名寓意圈组简介圈组成员圈名确定序号圈名得票排序选定提案人1天使圈2爱-护圈3希望圈4爱肤圈5新生圈6痊愈圈7首尾相连圈注：7个备选圈名由圈员提议，每名圈员最多投2票，票数最多者当选圈名。√表示采纳；×表示未采纳35212321343232制表人：制表时间：2016.02.07爱-护圈√圈组简介圈名确定圈组简介圈组成员圈名寓意QCC活动步骤2.制定活动计划1.主题选定10.检讨及改进3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化计划Plan实施Do确认Check处置Action有效果无效果主题选定选题背景选题理由衡量指标主题选定01主题选定选题背景选题理由衡量指标主题评价题目上级重视可行性迫切性圈能力总分循序选定1、降低居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生率54.444.674.1118.221√2、缩短急诊开颅手术患者术前准备平均时间

53.564.445182

3、降低药物外渗发生率

4.673.3344.6716.674

4、降低神经外科眼睑闭合不全患者角膜炎发生率

4.444.224.444.2217.323

5、降低人工气道患者肺部感染发生率

4.2244.333.1115.666

6、降低留置导尿患者泌尿系感染发生率4.4444.563.3316.335评价说明分数上级重视可行性迫切性圈能力1不重视不可行半年后再说0%-50%3重视可行下次解决51%-75%5非常重视高度可行尽快解决76%-100%注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选分数，5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。制表人：制表时间：2016.02.07主题选定降低居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生率主题选定主题选定选题理由衡量指标制表人：制表时间：2016.02.07选题背景调查资料显示：我国家庭长期卧床患者压疮发生率高达20%~50%。

脑出血术后的患者病情较重,需长期卧床,存在不同程度的大小便失禁、肢体瘫痪、营养失调及代谢障碍,极易发生压疮。因此,预防压疮是神经外科脑出血患者临床护理工作的重点。参考文献：[1]蒋琪霞,管小萍,苏纯音,等.综合性医院压疮患病率多中心联合调研[J].中国护理管理,2013,13(1),26-30.[2]曾洁,王君俏,杨雅.二级医院联合社区对出院患者实施压疮延续护理的效果[J].护理学杂志,2014,9(29):76-79.[3]赵建疆.高血压脑出血术后压疮预防措施[J],长治医学院学报,2009,12(6):459-460.[4]中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）.积极深化护理服务内涵，探索护理服务外延，增加护理服务项目，拓展护理服务空间。主题选定主题选定衡量指标制表人：制表时间：2016.02.07选题背景选题理由据报告，美国、英国每年均需花费近百亿美元、英镑用于压疮的治疗，我国虽无此方面的资料，但压疮给患者带来的痛苦和家庭经济负担是不容忽视的。所以，预防压疮被认为是最经济和有效的策略。主题选定主题选定衡量指标制表人：制表时间：2016.02.07选题背景选题理由对患者而言01减轻经济负担提高生活质量对科室而言02规范压疮管理完善护理流程对医院而言03树立品牌形象增加社会效益主题选定主题选定选题理由制表人：制表时间：2016.02.07选题背景衡量指标压疮（PressureUlcer）是皮肤或皮下组织由于压力剪切力或摩擦力而导致的皮肤肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处[1]。脑出血（IntracerebralHemorrhage，ICH）是指非外伤性脑实质内出血[2]。压疮高危患者：指Braden评分≤12分的患者[3]。衡量指标居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生例数居家康复脑出血高危压疮患者例数参考文献：[1]NationalPressureUlcerAdvisoryPanelandtheEuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel(NPUAP/EPUAP).Preventionandtreatmentofpressureulcersclinicalpracticeguideline[M].Washington,DC:NPUAP,2009:16-20.[2]贾建平，陈生第.神经病学第七版[M]，人民卫生出版社，2014,188-193.[3]BergstormN,BradenBJ.TheBradenscaleforpredictingpressuresorerisk[J].NursingResearch,1987,36(4):205-210.=居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生率X100%活动计划拟定

表示计划线；表示实施线……….制表人：制表时间：2016.02.14流程图查检表柏拉图现状把握03现状把握改善前查检表改善前柏拉图制表人：制表时间：2016.02.29改善前流程图入院在院出院脑出血患者新入院评估患者高危压疮患者是不是加强观察，做好预防措施采取以翻身为主要措施的预防措施对照护者进行口头健康教育出院指导：以饮食、活动、用药为主要内容不定期的电话随访结束本次活动需要改进重点现状把握改善前查检表改善前柏拉图改善前流程图Who：负责收集数据的圈员、都燕平When：收集数据的时间2016年2月15日~2016年2月27日Where：收集数据地点患者家里What：收集对象居家康复脑出血高危压疮患者Why：收集数据目的居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生原因How：收集数据方法查检表HowMany：收集数据人次40人，其中发生压疮人数为17人制表人：制表时间：2016.02.29现状值为42.50%现状把握改善前查检表改善前柏拉图改善前流程图制表人：制表时间：2016.02.29改善前压疮原因分析原因频次百分比累计百分比压疮预防措施不到位1732.69%32.69%照护者照护行为依从性差1528.85%61.54%医疗资源不足1019.23%80.77%患者因素47.69%88.46%经济因素35.77%94.23%照护者人力资源缺乏35.77%100.00%合计52100.00%100.00%根据80/20原则，将压疮预防措施不到位、照护者照护行为依从性差、医疗资源不足列为本期改善重点居家康复脑出血高危压疮患者压疮原因分布柏拉图目标设定目标设定04目标设定圈能力82.66%目标值=现况值-（现况值××）居家康复脑出血高危压疮患者访视总人数40人发生压疮17人压疮发生率为42.5%改善重点圈能力制表人：制表时间：2016.03.06圈员都燕平徐少娜于迅李媛媛周风佳魏爱敏评分553553533平均分37/9=4.11评分标准76%-100%51%-75%0%-50%参考分值531目标设定目标值=现况值-（现况值××）=42.50%-（42.50%×80.77%×82.22%）=14.13%改善重点圈能力制表人：制表时间：2016.03.06现况值目标值42.50%

14.13%降幅66.75%查找原因要因确定真因确定解析05照护者护士科室未进行培训重视疾病护理忽视压疮管理人物、环法皮肤处理不当医疗资源不足体位摆放不正确压疮预防措施不到位未掌握压疮预防措施认知不足防护知识压疮因素照护行为依从性差不会评估患者合并疾病肥胖患者意识障碍年龄大人力不足培训不到位或未接受培训居家康复脑出血高危压疮患者发生压疮解析要因确定真因确定查找原因大小便失禁运动感觉障碍营养不足出汗体力不足记忆力差丧失信心不会护理患者没有掌握技能不了解压疮危害未接受培训人力资源缺乏知识层次低用物缺乏压疮评估住院期间压疮管理不到位压疮危害性认识不足社区护士不了解病情社区护士少出院后专业护理中断护士无此项工作职责医院无中心未有出院流程床垫质量差床单脏、不平整透气性差护士家庭服务缺乏交通工具支持用替代品代替无翻身垫家庭预防压疮设备物资不足无减压敷料无气垫床无处购买/不愿购买照护者不知道有减压设备无社区医疗资源局部刺激管道痕迹衣裤被服伤口渗液汗液刺激大小便刺激解析要因确定真因确定查找原因制表人：制表时间：2016.03.21要因确定：由圈员9人依据圈能力、重要性、迫切性按照5、3、1进行评分，总分135分，根据80/20原则，总分≥108分的确定为要因。√√√√√√解析要因确定真因确定查找原因制表人：制表时间：2016.03.21真因查检时间：2016年3月7日-3月16日查检人：圈员（经过同质化专业培训）查检对象：

居家康复脑出血高危压疮患者地点：患者家里照护者护士科室未进行培训重视疾病护理忽视压疮管理人物、环法皮肤处理不当医疗资源不足体位摆放不正确压疮预防措施不到位未掌握压疮预防措施认知不足防护知识压疮因素照护行为依从性差不会评估患者合并疾病肥胖患者意识障碍年龄大人力不足培训不到位或未接受培训居家康复脑出血高危压疮患者发生压疮解析要因确定真因确定查找原因大小便失禁运动感觉障碍营养不足出汗体力不足记忆力差丧失信心不会护理患者没有掌握技能不了解压疮危害未接受培训人力资源缺乏知识层次低用物缺乏压疮评估住院期间压疮管理不到位压疮危害性认识不足社区护士不了解病情社区护士少出院后专业护理中断护士无此项工作职责医院无中心未有出院流程床垫质量差床单脏、不平整透气性差护士家庭服务缺乏交通工具支持用替代品代替无翻身垫家庭预防压疮设备物资不足无减压敷料无气垫床无处购买/不愿购买照护者不知道有减压设备无社区医疗资源局部刺激管道痕迹衣裤被服伤口渗液汗液刺激大小便刺激解析要因确定真因确定查找原因制表人：制表时间：2016.03.21居家康复高危压疮患者压疮发生真因分析原因频次百分比累计百分比出院后专业护理中断928.12%28.12%照护者不会护理患者721.88%50.00%住院期间压疮管理不到位618.75%68.75%家庭预防压疮设备物资缺乏515.62%84.37%无社区医疗资源39.38%93.75%照护者人力资源缺乏26.25%100.00%合计32100.00%100%居家康复脑出血高危压疮患者压疮真因分布柏拉图频次累计百分比根据80/20原则，确定出院后专业护理中断，照护者不会护理患者，住院期间压疮管理不到位、家庭预防压疮设备物资缺乏为真因出院后专业护理中断照护者不会护理患者住院期间压疮管理不到位家庭预防压疮设备物资缺乏无社区医疗资源照护者人力资源缺乏真因对策拟定对策拟定06对策拟定WhatWhyHow决策总分选定提案人WhenWhoWhere对策编号问题点真因对策拟定迫切性可行性圈能力经济性实施时间负责人地点居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生住院期间压疮管理不到位培训护士学习《Braden评分表》详表的使用，并压膜放在护士站随手可取的地方。42424038162√

04.01-04.30

示教室

1制定压疮诊疗与护理规范、压疮风险评估与报告制度、工作流程，并组织学习。38404240160√04.04-04.30

示教室

科室成立压疮管理小组，对高危压疮患者进行单项管理与质控。32354035142×制定神经外科住院患者压疮评估上报流程，并组织学习。制定质控表进行压疮管理单项质控。40404032152√04.04-05.15示教室护士站1制定压疮患者健康教育材料，对照护者进行宣教。35364232145√04.11-05.30病房

照护者不会护理患者制定照护者评估能力表，评估照护者照护能力，对未掌握的进行补充。36364037149√04.04-05.15病房

2制作脑出血高危压疮患者家庭护理流程表发放给照护者，指导居家康复。40424040162√04.11-05.30病房

床边一对一的健康宣教，发放压疮预防（患者手册）。32353634137×制表人：制表时间：2016.03.27备注：全员对评价项目就迫切性、可行性、经济性、圈能力四个维度进行打分，按照5、3、1评分法评分，根据80/20法则，总分≥144分为执行对策。（1）对策拟定制表人：制表时间：2016.03.27备注：全员对评价项目就迫切性、可行性、经济性、圈能力四个维度进行打分，按照5、3、1评分法评分，根据80/20法则，总分≥144分为执行对策。（2）WhatWhyHow决策总分选定

提案人WhenWhoWhere对策编号问题点真因对策拟定迫切性可行性圈能力

经济

性实施时间负责人地点居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生出院后专业护理中断院领导、护理部给予支持，给予人力、物力支持。40403030140

成立居家康复脑出血高危压疮患者访视小组。40404032152√

04.01-5.30示教室3制定居家康复脑出血高危压疮患者访视小组访视流程，按流程进行访视。45404035160√

04.11-5.30示教室护士站

和社区服务中心进行联系，对社区护理人员进行培训，鼓励参与访视。35303030125

家庭预防压疮的设备物资缺乏住院期间介绍压疮预防用物的作用及重要性，使照护者了解并接受。42404540167√03.28-4.30病房3出院前1-2天列出家庭护理所需用物，并指导照护者进行准备40303530135

教会照护者正确使用预防压疮设备物资。42403835155√04.01-5.30病房3家访时指导用物的使用，对不正确的方法进行纠正。37353530137

对策实施与检讨对策实施与检讨07制表人：制表时间：2016.06.05对策一对策名称规范高危压疮患者管理流程

真因住院期间高危压疮患者管理不到位改善前（what）：

1、使用《Braden评分表》简表，评估患者危险因素不准确；2、未有专项培训和专人管理压疮质量；3、上报流程不到位，重视程度不够，床边指导不及时；4、无专项健康教育材料和要求，限于口头教育。对策内容（How）：1、压疮管理相关制度进行规范。2、实行电子化上报系统。3、设立压疮管理专职护士岗位。4、完善健康教育材料。

对策实施：负责人：实施时间：2016.04.01-05.30实施地点：示教室病房

对策处置：1、病房护士统一培训《Braden评分表》详表，正确对患者进行感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力评分，识别高危患者和压疮危险因素。2、制定压疮管理工作流程，包括压疮诊疗与护理规范、压疮风险评估与上报制度，全员培训并考核。3、协同护理部、信息科制作电子化上报系统。4、制定神经外科住院患者压疮评估上报流程。5、设立压疮管理专职护士岗位，制定压疮管理质量控制表，对压疮管理进行单项质控。6、编制《压疮预防》（患者手册）、病区走廊悬挂预防压疮宣传画。7、专职护士每周对患者家属进行压疮预防相关知识的健康教育。pDCA有效对策对策效果确认：压疮质量管理合格率由改善前78.3%提高到96.4%，100%护士参加培训考核，平均成绩95.5分。制表人：制表时间：2016.06.05对策二对策名称提高照护者的家庭护理能力真因照护者不会护理患者改善前（what）：

1、护士未评估照护者照护能力。2、未对照护者进行培训。3、照护者不重视患者压疮预防护理。对策内容（How）：1、评估照护者照护能力。2、对照护者进行培训。3、列入常规出院指导内容。

对策实施：负责人：于迅艾洪花实施时间：2016.04.04-05.30实施地点：病房

对策处置：1、制定《脑出血高危压疮患者照护者照护能力调查表》，出院前2-3天对照护者进行调查，评估照护者照护能力。2、制定《脑出血高危压疮患者家庭护理流程表》，培训照护者按照流程护理患者。3、讲解压疮的危害，引起患者家属重视。4、强化照护者照护能力的培训直至掌握。5、照护者照护能力的培训列入常规的出院指导内容和质控内容。对策效果确认：pDCA有效对策患者健康教育覆盖率由改善前32.7%提高到100%，照护者护理患者能力由改善前44.7%提高到91.3%。制表人：制表时间：2016.06.05对策三对策名称实施延续性护理服务--家庭访视护理

真因家庭护理物品缺乏，出院后专业护理中断

改善前（what）：

1、实施电话随访，随访内容与病情有关的专科症状；2、护士人员不足，未对患者进行压疮预防专项家庭访视；3、忽视家庭预防压疮物品的配备宣教。对策内容（How）：1、介绍家庭压疮预防护理必备用物的作用及重要性；2、成立压疮护理专项访视小组；3、制定访视流程；4、按访视流程进行家庭访视，护理指导；5、评价效果

对策实施：负责人：都言平实施时间：2016.03.28-05.30实施地点：示教室家庭

对策处置：1、介绍压疮预防必需用物的作用及重要性，使照护者了解并接受。2、出院前1-2天列出家庭护理所需用物，并指导照护者进行准备。3、教会照护者正确使用预防压疮设备物资；4、护理部增加病区护士人力。5、在全院范围内成立脑出血高危压疮患者家庭访视小组。6、制定《脑出血高危压疮患者压疮预防家庭访视流程》，包括访视对象、访视时间、访视工作内容等。7、访视小组成员进行培训。合格后按访视时间进行访视。8、护士长对访视效果及访视工作的满意度进行监督和调查。对策效果确认：pDCA有效对策脑出血高危压疮患者居家康复护理物品准备率由改善前37.8%提高到85.7%，家属满意度由改善前82.6%提高到96.4%。改善后查检目标达标率效果确认效果确认08效果确认目标达标率效果确认改善后查检制表人：制表时间：2016.06.26Who：负责收集数据的圈员全体圈员When：收集数据的时间2016年6月6日~2016年6月19日Where：收集数据地点居家What：收集对象居家康复脑出血高危压疮患者Why：收集数据目的居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生原因How：收集数据方法查检表HowMany：收集数据人次40人,发生压疮人数为4人改善后压疮原因分析原因频次百分比累计百分比压疮预防措施不到位17.69%7.69%照护者照护行为依从性差215.38%23.07%医疗资源不足17.69%30.76%患者因素215.38%46.14%经济因素430.77%76.91%照护者人力资源缺乏323.08%100.00%合计13100.00%100.00%效果确认目标达标率效果确认改善后查检制表人：制表时间：2016.06.26目标达标=×100%=×100%=114.56%改善后-改善前目标值-改善前10.00%—42.50%14.13%—42.50%进步率=×100%=×100%=76.47%改善前-改善后改善前42.50%—10.00%42.50%42.50%14.13%10.00%改善前目标值改善后效果确认目标达标率效果确认改善后查检制表人：制表时间：2016.06.26改善前改善后VS效果确认目标达标率效果确认改善后查检制表人：制表时间：2016.06.26改善前改善后VS效果确认目标达标率效果确认改善后查检制表人：制表时间：2016.06.26效果确认目标达标率效果确认改善后查检制表人：制表时间：2016.06.26评价项目活动前活动后活动成长合计平均合计平均工作积极性333.7414.50.8团队凝聚力313.4434.81.4改善服务理念232.6434.82.2解决问题的能力313.4414.61.2团队协作精神232.6434.82.2交流沟通能力192.1434.82.7工作成就感252.8414.61.8品管手法运用212.3434.82.5备注：由圈员9人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分45分。无形成果雷达图标准化09标准化标准化

标准化一：神经外科住院患者压疮评估上报流程标准化

标准化二：脑出血高危压疮患者出院护理流程标准化

标准化三：脑出血高危压疮患者压疮预防家庭护理流程表标准化

标准化四：脑出血高危压疮患者压疮预防家庭访视护理干预活动流程标准化

标准化五：脑出血高危压疮患者压疮预防家庭实施计划表检讨及改进10检讨及改进检讨及改进活动项目收获缺点或今后发展方向主题选定充分集合实际情况选定急需解决的问题，把护理安全放在首位深入临床，最大程度的减少护理安全隐患活动计划拟定分阶段，每个阶段有不同的圈员负责，极大地提高了每个圈员的积极性计划与实际执行完成一致，执行力度较强现状把握利用查检表，学会用数据说明存在的问题；对工作流程观察不够细致目标设定学会用科学的计算方法设定目标成员共同努力实现目标解析全员参与、共同合作找出问题所在，学会思考和分析；学习层别法，用科学的方法找到真因；对策拟定圈员集思广益，反复斟酌，仔细推敲制定经济型、可行性高的对策；人力资源和物力资源的缺乏是对策实施的困难点。对策实施与检讨对于选定的对策，成员能很认真的参与实施期间检验样本量偏小，实际对策记录不够及时效果确认根据数据显示，目标达成效果持续化；将效果进行拓展。标准化制定了标准工作流程；维持按标准流程操作；总结与改进提高对品管手法的理解。将品管手法灵活运用，利用信息化手段加强管理。制表人：制表时间：2016.07.31效果维持制表人：制表时间：2017.02.01下期活动主题主题评价题目上级重视可行性迫切性圈能力总分循序选定1、降低居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生率54.444.674.1118.2212、缩短急诊开颅手术患者术前准备平均时间

53.564.445182

3、降低药物外渗发生率

4.673.3344.6716.674

4、降低神经外科眼睑闭合不全患者角膜炎发生率

4.444.224.444.2217.323

5、降低人工气道患者肺部感染发生率

4.2244.333.1115.666

6、降低留置导尿患者泌尿系感染发生率4.4444.563.3316.335已结题❤缩短急诊开颅手术患者术前准备平均时间

制表人：制表时间：2017.07.31路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。持续质量改进，没有最好，只有更好。祝：身心健康幸福每一天快乐每一天谢谢聆听提高急诊外伤患者入院24h内基础护理达标率

神经外科

凝神圈成果报告

圈员简介

成员名单职称学历年龄性别分工主管护师本科40女计划、领导、组织、培训主管护师本科32女监督、指导、培训主管护师本科34女记录、整理、交流主管护师大专42女协调、配合其他成员护师本科27女文字输入护士大专24女文字输入凝神圈落实基础护理，促进患者舒适，维护患者形象，深化优质护理服务内涵。组圈动机凝神——凝聚力量，聚精护“神”圈名意义圈徽意义灵感来源于“神经外科（neurosurgery）”和“护理（nursing)”的英文首字母“N”。两个字母“N”相互穿插、叠加，组成一个外形心形的图案，体现医者对患者的无微不至的关怀与照料。选用粉色，则增加护理的温馨和体贴的关怀。

主题选定

题目（问题点）迫切性圈能力上级政策可行性总分顺序选定提高急诊外伤患者入院24h内基础护理达标率302630261121如何杜绝家属自打鼻饲情况的发生26242422962如何避免非抢救状态下口头医嘱的执行16292622933如何避免护理记录不及时16242218804如何提高患者健康教育的成效16182022765主题选定方法

本圈圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力采用5，3，1打分标准选定主题。

主题选定理由

2012年2-4月急诊收治的外伤病人共112例，共有30例病人在入科24h内基础护理仍不能落实到位。

优质护理A类病房，基础护理合格率应为100%，“临床护士必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务”。

——《优质护理服务示范病房考核标准》实施前数据收集◆调查时间:2012年02月1日—04月01日◆调查地点:神经外科◆调查方式:自制调查记录表，观察并记录急诊患者入院24h内基础护理落实情况及不合格的原因。◆调查者:全体圈员◆调查例数:112例◆存在问题例数:30例◆不合格率:27%项目频数百分率累计百分比护士执行不到位1653.3%53.3%患者因素1136.7%90%医生因素310%100%影响急诊患者入院24小时内基础护理合格率的因素改善前柏拉图90%总目标设定目标值=现况值-改善值(现况值×累计百分比×圈员能力)目标值=27%-（27×90%×90%）

=27%-21.9%=5.1%总目标设定27%90%90%5.1%要因分析患者护士基础护理为什么不合格其他医生人力不足思想不重视家属不配合皮肤污染程度重工作量大夜班疲劳责任心欠缺不按流程操作动口不动手大小便失禁伤口持续渗血液全身多处擦伤鼻饲、吸痰多急诊、危重病人多只关注治疗无陪夜间督查不到位伤口处理不及时无清洁用具未组织学习流程医护协调不好夜班依赖白班交接不清对策拟定原因分析对策方案提案人责任者协助者人力不足增加连班及大小夜班护士各一名，积极申请配备护理员全体护士护士责任心不强，不按流程操作护士长每日抽查，早会提出批评，将执行情况纳入绩效考核，组织学习相关流程全体护士患者皮肤污染程度重及时通知医生处理伤口；反复多次清洁病人皮肤；责任组长下班前再次评估病人，确保病人基础护理到位狂躁患者，遵医嘱使用镇静剂全体护士家属不配合加强护患沟通及疾病知识宣教，争取家属配合；建议医院小超市24小时营业；全体护士对策实施具体内容PDCA

问题点一：人力不足P计划1.向护理部申请增加护理人员5名2.申请护理员6名D实施1.连班增加一名护士，晚夜间增加一个帮班2.申请到护理员两名，前后组各一名，经责任护士指导，负责患者的皮肤清洁C确认各班人力能够完成各项基础及专科护理工作，因人力不足，导致基础护理执行不到位未再出现A处置实施评价好实施日期：2012.05负责人:王少敏、骆海燕对策实施具体内容PDCA

问题点二：护士责任心欠缺Ｐ计划１.将基础护理措施落实情况纳入绩效考核２.组织学习“急诊外伤病人基础护理流程”Ｄ实施１.每日抽查，发现三短六洁不到位，记录在绩效考核本上，分奖金时扣除相应的分值２.组织全科护士学习“急诊外伤病人基础护理流程”一次Ｃ确认护士对患者基础护理落实情况，显著提高，但仍有1例面部血迹处理不及时的情况。Ａ处置实施评价好实施日期：2012.05负责人：王少敏、骆海燕对策实施具体内容PDCA

问题点三：皮肤污染程度重P计划1.及时处理大小便失禁2.对油污等难去的污渍反复多次清洁3.责任护士下班前评估D实施1.昏迷病人及时导尿，大便失禁者协助家属清洁皮肤2.对皮肤污染较重的患者，连班及夜班初次处理，白班责任护士再次处理3.交接班时，患者皮肤不清洁不接C确认患者基础护理完成情况明显提高A处置实施评估效果好实施日期:2012.05负责人:黄海荣对策实施具体内容PDCA

问题点四：家属不配合P计划1.加大健康宣教力度2.加强护患沟通D实施1.对不配合的家属，反复和其沟通，讲解保持皮肤黏膜清洁的意义，由护士给病人清洁皮肤，减轻家属的顾虑C确认患者家属基本能配合病人的皮肤清洁护理，只发生1例因患者A处置实施评估效果好实施日期:2012.05负责人:黄海荣急诊外伤病人基础护理流程评估患者“三短六洁”健康宣教，取得家属配合准备用物护理员协助护士基础护理责任组长质控基础护理质量护士长现场质控，整改成果检查改善后数据收集调查时间:2012年05月01日—6月30日调查地点:神经外科调查方式:自制调查记录表，观察并记录急诊患者入院24h内基础护理落实情况及不合格的原因调查者:全体圈员调查次数:112次存在缺陷次数:3次不合格率:

2.7%影响急诊患者入院24小时内基础护理合格率的因素项目频数百分率累积百分比护士执行不到位

133.3%33.3%患者因素133.3%66.6%医生因素133.3%100%改善后柏拉图

总目标检查27%5.1%2.7%

24.3%

体会

通过本次开展品管圈活动，将科学的管理方法应用到临床实践中，不仅改善了工作中存在的实际问题，而且提高了大家的工作积极性和协作性。现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种困难和问题。更重要的是，较大的提高了护理质量及患者满意度，深化了优质护理的内涵。

效果确认

改善前-改善后

目标达成率=————————×100%

改善前-目标值改善后-改善前进步率=————————×100%

改善前

27%-2.7%

目标达成率=————————×100%=114%27%-5.7%27%-2.7%

进步率=———————×100%=90%27%圈员的成长

下期活动计划题目（问题点）迫切性圈能力上级政策可行性总分顺序选定如何杜绝家属自打鼻饲情况的发生26242422962如何提高急诊外伤患者入院24h内基础护理达标率302630271131如何避免非抢救状态下口头医嘱的执行16292722943如何避免护理记录不及时16242118794如何提高患者健康教育的成效16172121755

谢谢守脑圈成果报告

提高病区物品放置规范率82PDAC活动计划拟定（甘特图）活动过程对策实施检

讨目标设定解

析对策拟定主题选定计划拟定现状把握标准化效果确认3月4月5-6月7月8月QCC84现状把握Who：负责人冯小惠、张小曼When：时间2015.3.20～4.3Where：地点治疗室、库房、抢救车等What：对象药品、仪器、抢救物品、一次性物品等Why：目的了解物品管理存在的问题、放置规范率How：方法建立物品规范放置查检表每天检查一次，检查15天Howmany：例数共检查物品放置569例不规范94例，规范475例、规范率为83.5%改善前数据收集现状把握改善前数据收集现状把握改善前数据收集现状把握不规范项目不规范例数百分比（%）累计百分比（%）摆放混乱5456.84%56.84%存放不合理2324.21%81.05%配备不足66.32%87.37%过期无法使用55.26%92.63%未完好安装备用44.21%96.84%损坏不能使用33.16%100.00%94例病区物品放置不规范项目分布情况改善前数据收集现状把握摆放混乱未完好安装备用存放不合理摆放混乱改善前的柏拉图现状把握

根据查检数据表明：物品摆放混乱及存放不合理占81.5%，依柏拉图八二定律，将此两大情况列为改善重点

QCC90目标设定改善前数据收集目标设定现况值：改善前规范率83.5%改善重点：不规范项目前2个，累计百分比81%圈能力评分方法：能胜任5分，尚能胜任3分，无法胜任1分7名圈员评分总和为25分圈能力=25/35×100%=74.0%目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力改善前数据收集目标设定目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=83.5%+(1-83.5%）×81%×74.0%=93.3%上升幅度9.8%上升幅度9.8%QCC93解析缺乏专人管理垃圾未清理影响因子-特性要因分析解析方法缺乏维护种类、数量过多使用频繁领取计划随意标识不清储存环境凌乱取用距离远思想认识不足工作繁忙布局不合理空间有限物品摆放混乱物环境人用物习惯质控力度不足未及时领取未定位放置表示由圈员票选所得要因影响因子-特性要因分析解析方法用后未正确处置反复搬运缺乏培训储存设施老化容器选择不合理布局不合理环境不清洁思想认识不足工作繁忙温度、湿度过高或过低物品存放不合理物环境人缺乏统一规范流程无菌观念差质控力度不足手污染、运送方式不当表示由圈员票选所得要因头脑风暴集思广益解析解析思想认识不足标识不清缺乏培训缺乏维护未定位放置缺乏统一规范流程+1，-4+5，0+1，-3+2，-1+2,-1+1，-3因果关联图解析根本原因过渡现象治标问题点标识不清物品放置不规范思想认识不足缺乏培训缺乏统一规范流程缺乏维护未定位放置处置问题点因果关联分析结果QCC99对策拟定对策拟定QCC101对策实施与检讨对策一对策实施与检讨对策一对策名称加强培训，细化流程，落实物品规范主要因素1.思想认识不足2.缺乏培训改善前：思想认识不足物品放置未按规范流程操作对策内容：1.加强对护士的教育，强调物品规范放置的重要性2.加强物品放置质量自查及检查3.加强培训，要求人人掌握，严格执行物品管理的相关制度

P对策实施：负责人：金琼艳实施时间：2015年5月DA对策效果确认:定期检查。C对策处置：护士规范操作，定期自查对策实施与检讨对策二对策实施与检讨对策二对策名称加强质控管理，责任到人并纳入护理人员绩效考核管理加强质控管理主要因素缺乏统一规范流程缺乏维护改善前：物品缺乏专人管理科室质控力度不足对策内容：1.细化工作流程，对物品进行大致归类，制定物品检查流程图2.经常整理、整顿和清扫，保持物品放置整齐、清晰。3.物品管理责任到人P对策实施：负责人：

实施时间：2015年6月DA对策效果确认:物品专人管理自查及时进行专项检查C对策处置：物品放置规范对策实施与检讨对策三对策实施与检讨对策三对策名称物品分类，增加标识主要因素标识不清改善前：标识不清对策内容：1、调整物品摆放布局，合理安排放置位置。物品定位放置，用后及时整理归位。2、粘贴醒目标识，制定物品定位图。

P对策实施：负责人：

实施时间：2015年6月DA对策效果确认:物品按标准分类放置，标识清楚C对策处置：物品放置规范对策实施与检讨QCC108效果确认Who：负责人冯小惠、张小曼When：时间2015.7.3～7.17Where：地点治疗室、库房、抢救车等What：对象药品、仪器、抢救物品、一次性物品等Why：目的了解物品管理存在的问题、放置规范率How：方法建立物品规范放置查检表每天检查一次，检查15天Howmany：例数共检查物品放置577例不规范38例，规范539例、规范率为93.4%改善后数据收集效果确认效果确认有形成果改善前改善后有形成果效果确认改善后数据收集效果确认目标达成率101%目标达成率=———————×100%=—————×100%=101%

进步率11.8%进步率=———————×100%=—————×100%=11.8%改善后-改善前目标值-改善前93.4%-83.5%93.3%-83.5%改善后-改善前改善前93.4%-83.5%83.5%效果确认无形成果QCC114标准化标准化《神外三病区物品检查流程》标准化《神经外科三病区物品规范化管理办法》QCC117检讨与改进检讨与改进118活动项目优点缺点或今后努力方向

主题选定圈员皆能依自身经验由各个角度提出问题个别问题需要长时间解决，以后可从多个环节来考虑

计划拟定活动圈员能按计划分工实施计划与实际执行不完全符合

现况把握详细整理资料收集数据方法有待完善

目标设定具有可行性QC手法运用不熟练

解析QCC手法得到运用广度和深度需要进一步加强

对策拟订群策群力无法对所有问题进行干预

对策实施与检讨对制定的对策，圈员能积极实施对策实施时间较短

效果确认圈员认真统计分析部分落实不到位

标准化将过程关键点指定成标准化流程，便于推广未对所有对策制订标准化

圈会运作情形各圈员积极性高，分工合理，整个过程中相互配合，沟通愉快工作疲惫影响头脑风暴效果，圈会时间少

残留问题QCC学习运用欠灵活熟练，圈会发言欠新意QCC119下期改善主题下期改善主题123下期活动主题：降低浅静脉留置针并发症的发生率

降低呼叫铃的使用率降低浅静脉留置针并发症的发生率提高患者痰标本的及时送检率QCC121体会体会通过品管圈活动，不断改善工作流程,提高护理质量，使工作更有序化、标准化，工作环境、效率、质量都在不断改善等意义深远……123谢谢弹簧圈提高神经外科危重患者晨间床旁交接班的完整率

活动单位：神经外科

活动时间：圈名：弹簧圈

成立日期：2013年11月人数：10人平均年龄：26.4±4.8岁圈长：辅导员：圈

员：主要工作：危重病人的临床护理、危重病人的管理、危重病人的健康教育、危重病人的康复训练、脑血管病人的出院后的延伸服务活动期间：2013年11月至2014年5月圈的组成弹簧圈的圈员像蓝精灵一样是一群善良、活泼、聪明的生命互帮互助，齐心齐力用学问、智慧与关怀守护患者的安全与健康……圈歌——根据《蓝精灵之歌》改编QCC活动步骤

计划

Plan

实施

Do

确认

Check

处置

Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定4个维度权重分配调查表圈员上级政策重要性迫切性圈能力10.30.20.20.320.20.40.10.330.30.20.20.340.10.30.30.350.30.20.20.360.20.40.10.370.30.20.20.380.10.30.30.390.30.20.20.3100.20.40.10.3合计2.32.81.93最终得到上级政策、重要性、迫切性和圈能力的权重分别为23%，28%，19%和30%制表人：制表日期：2013年11月1日

10名圈员用L型矩阵给上级政策等四个维度打分，每人以1分为总分，分别评价4个维度，得分越高的维度权重所占比例越大。1.主题选定主题评价题目上级政策（23%）重要性（28%）迫切性（19%）圈能力（30%）总分顺序选定提高神经外科危重患者晨间床旁交接班的完整率10.5813.168.5510.5042.791降低危重患者压疮的发生率9.6611.207.2212.0040.082降低危重患者的非计划性拔管率9.4311.767.0311.4039.623提高护理记录书写正确率9.6610.646.6512.0038.954提高神经外科危重患者晨间床旁交接班的完整率制表人：制表日期：2013年11月1日1.主题选定1.主题选定——选题依据交接班制度为十四项医疗核心制度之一，在医疗护理工作中起着承上启下的作用,特别对于危重症患者来说，直接关系到患者病情观察、治疗与护理的整体性和连续性。Shiftreporthasbeendefinedas“asystemofnurse-to-nursecommunicationbetweenshiftchangesintendedtotransferessentialinformationforsafe,holisticcareofpatients”.参考文献[1]陈影霞,赵莺柳,赵翠兰.护理交接班的流程再造[J].中国护理管理,2011(05):88-89.[2]BeckerDM.Implementinganight-shiftclinicalnursespecialist[J].ClinNurseSpec,2013,27(1):26-30.参考文献[1]陈红芳,王慧清.ICU护士床旁交接班流程的设计及应用[J].中国医院管理,2011(11):81-82.[2]BeckerDM.Implementinganight-shiftclinicalnursespecialist[J].ClinNurseSpec,2013,27(1):26-30.1.主题选定——选题理由晨间床旁交接班完整率=完整交接的病人数实际交接的病人数×100%计算公式1.主题选定评价指标经循证，界定神经外科危重患者晨间床旁交接班是否完整主要包括8方面评价指标，要求正确且完整地完成以下内容的交接：神志、生命体征体位、伤口敷料、各种管道的护理情况各种监护治疗设备的数据指标和仪器使用情况输液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静点液体及治疗药物口腔、皮肤及易受压部位饮食、服药、睡眠及二便护理记录单的填写需要交接的其他情况QCC活动步骤

计划

Plan

实施

Do

确认

Check

处置

Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定

步骤2013年11月2013年12月2014年1月2014年2月2014年3月2014年4月2014年5月负责人地点品管工具1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1.主题选定

教室头脑风暴、记名式团体技巧2.活动计划拟定

教室头脑风暴、甘特图3.现况把握

教室查检表、流程图、柏拉图4.目标设定

教室直方图5.解析

教室鱼骨图、头脑风暴6.对策拟定

教室头脑风暴、5W1H检讨法7.对策实施与检讨

病房头脑风暴、控制图8.效果确认

病房直方图、柏拉图、雷达图9.标准化

教室流程图10.检讨与改进

教室头脑风暴(注：…为计划线，―为实施线)月份周次P（35%）D（40%）C（15%）A（10%）制图人：制图日期：2013年11月8日2.拟定活动计划书QCC活动步骤

计划

Plan

实施

Do

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Check

处置

Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定否是此次活动关注重点开始交班交班者和接班者晨间床旁交接病情交班者口诉,与接班者共同查看病人情况人员到位确定交接的病人双方核对交班本，确认是否交接完整对遗漏的内容进行补交接完成交接班物品交接整理资料制图人：制图日期：2013年12月16日3.现状把握——与主题相关的工作流程图现况把握查检表调查人一般病情特殊治疗管道交接辅助检查压疮护理情况护理记录合计

2013年11月18日～2013年12月15日，由2名相对高年资圈员应用查检表，对交接班现场实际情况进行调查。制表人：制表日期：2013年12月16日调查时间调查项目3.现状把握——数据收集方法共有危重病人720例应完整交接病人720例实际完整交接病人432例完整率为60%3.现状把握——数据收集结果分析缺陷项目特殊治疗护理记录管道交接一般病情辅助检查压疮护理情况频次1007260221811累积百分比35.34%60.78%81.98%89.75%96.11%100.00%制表人：制表日期：2013年12月16日3.现状把握——改善前柏拉图81.98%QCC活动步骤

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Plan

实施

Do

确认

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处置

Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定改善后危重患者交接班完整率增加34.43%

依据选题过程中圈能力的得分情况，设定本题圈能力为70%。目标值=现况值＋改善值=现况值＋（现况值×改善重点×圈能力）=60.00%＋（60.00%×81.98%×70%）=94.43%4.目标设定制表人：王芳制表日期：2013年12月20日QCC活动步骤

计划

Plan

实施

Do

确认

Check

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Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定不熟悉交接流程安全意识薄弱专业技能不规范护士因素护理记录多特殊治疗多管道护理多辅助检查多物品准备不齐全护理记录单不清楚护理记录单不完整材料因素设备报警病人呻吟设备噪音干扰因素结构不合理搭班安排不合理人员不足绩效考核不完善流程不完善表格不全面病情变化快外出检查多术后回室多病人因素带教经验不足培训方法单一培训考核不完善缺少现场质控监管形式单一监管不到位设备无人维护监护设备因素人物法环境制表人：制表日期：2013年12月23日晨间床旁交接班的完整率低为什么神经外科危重患者空间狭小……要因监护设备多监护设备多病情复杂病情复杂专业知识缺乏专业知识缺乏交接内容多交接内容多物品摆放混乱物品摆放混乱培训不到位培训不到位人力资源管理欠缺人力资源管理欠缺交接班制度不完善交接班制度不完善5.解析在2013年12月23日到27日，应用查检表在危重病人晨间交接班过程中，针对8个要因进行调查。5.解析——真因验证（方法）要因项目发生情况要因项目发生例数百分比累积例数累积百分比交接班培训不到位4337.1%4337.1%护理人力资源管理欠缺3328.4%7665.5%交接班制度不完善2017.2%9682.8%交接班内容多97.8%10590.5%病情变化复杂32.6%10893.1%神经外科专业知识缺乏43.4%11296.6%护士不熟悉交接班流程32.6%11599.1%监护治疗设备多10.9%116100.0%对于调查结果，采用Epidata3.0建立数据库，应用SPSS19.0进行统计分析。共调查174例患者，其中交接班不完整105例。制表人：梁海娟制表日期：2014年12月28日5.解析——真因验证（结果）采用Logistic回归方程分析，检验水平P＜0.05以8个要因为自变量，交接班是否完整为因变量赋值方法：0=否，1=是真因验证的Logistic回归要因项目βOR95%CIP下限上限交接班培训不到位3.4425.3341.2238.5390.028护理人力资源管理欠缺1.2254.3561.6326.9020.039交接班制度不完善2.1354.5521.0023.9300.041交接班内容多0.1023.3430.9834.3320.091病情变化复杂0.4272.1130.4324.2100.065神经外科专业知识缺乏-1.2330.9030.5431.3520.059护士不熟悉交接班流程-3.2410.6820.0232.4320.087监护治疗设备多-0.2440.3230.1223.2120.0705.解析——真因验证（结果）147QCC活动步骤

计划

Plan

实施

Do

确认

Check

处置

Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定148制表人：胡蓉制表日期：2014年1月6日

利用头脑风暴针对三项真因提出对策，全体圈员就每一对策，依可行性、经济型、圈能力进行打分。6.对策拟定以80/20原则，总分150分，119分以上为实行对策对策一完善危重病人标准化床旁交接班流程对策二建立危重病人标准化床旁交接班表格对策四交接班完整率纳入绩效考核方案对策五细化弹性排班对策三护士长、科室骨干组织全体护士培训6.对策拟定QCC活动步骤

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Action4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.拟定活动计划书3.现状把握1.主题选定改善前：危重病人床旁交接班流程不完善，部分内容容易被遗漏。对策内容：1.设计神经外科危重病人交接班流程。2.细化标准流程中的交接内容。3.进行标准流程的培训、考核，并在临床应用。对策处置：1.经实施效果确认，“建立危重病人标准化床旁交接班流程”为有效措施。2.将危重病人标准化床旁交接班流程整理为书面材料。对策一：完善危重病人床旁交接班流程利用网络资源，查阅文献，寻找危重病人床旁交接班流程。查找资料头脑风暴结合文献与科室实际情况，分析原来的交接班流程缺陷并归纳。经过循证，完善神经外科危重病人床旁交接班标准流程。细化流程中的交接内容，并进行归纳总结，便于记忆。细化流程开始使用对新流程试用后进一步修订完善。新的交接班流程查看设备(Equipments)查看护理文件书写