护理医学：第六章围手术期病人护理

第七章围术期患者的护理围术期(theperioperativeperiod)

1.手术前期：患者决定接受手术---将患者送至手术台2.手术期：患者被送上手术台---手术后被送入恢复室(观察室)或外科病房3.手术后期：患者被送到恢复室或外科病房---出院或继续追踪手术前期手术期送入恢复室(观察室)或外科病房围术期护理(perioperativeperiodnursing)

在这段时期内，配合医疗方案，针对患者存在的健康问题，实施系统化的整体护理，促进患者的身心康复。第一节

手术前期患者的护理定义

手术前期护理的重点是在全面评估的基础上，做好必要的术前准备，纠正患者存在及潜在的生理、心理问题，加强健康指导，提高患者对手术和麻醉的耐受能力，使手术的危险性减至最低限度。第一节手术前期患者的护理

手术类型术前准备术日晨护理并发症的预防和护理手术类型急症手术病情危急，需在最短时间内进行必要准备后迅速实施的手术限期手术手术时间选择有一定时限，应在尽可能短的时间内做好术前准备择期手术可在充分术前准备后进行的手术择期手术一、护理评估1.健康史和相关因素现病史、手术史、既往史、过敏史、手术史、家族史、月经史、生育史等。2.身体状况各系统状况和高危因素辅助检查患者对手术的耐受能力3.心理和社会支持状况评估1.健康史和相关因素药物治疗史抗凝剂：术中出血抗菌药：增加肾脏负担、影响肌松药作用镇静、安定药：诱发低血压致休克利尿药：钾丢失甾类化合物：影响应激反应、消化道出血

2.身体状况评估(1)各系统状况和高危因素心血管：脉搏、血压、静脉怒张呼吸：频率、呼吸困难、肺感染神经：头痛、头晕、瞳孔、颅压泌尿：尿频、尿失禁血液：出血、紫癜(2)辅助检查血、尿、粪常规和血生化检查X线、B超、CT及MRI影像学检查心电图、内镜检查心脏危险指数系统危险因素得分病史年龄>70岁5心肌梗死发病<6个月10主动脉瓣狭窄3体格检查充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）11卧床不起3实验室检查氧分压<8.0kPa(60mmHg)3二氧化碳分压>6.7kPa(50mmHg)3血钾<3mmol/L3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉31级：0－5分2级：6－12分3级：13－25分4级：>=26分(3)估计患者对手术的耐受能力耐受良好：全身情况较好，无重要内脏器官功能损害外科疾病对全身影响较小，手术的安全性较大术前只需一般性准备耐受不良：全身情况不良，重要内脏器官功能损害较严重，疾病影响程度广泛手术损害大或急症手术者手术的安全性小，术前必须充分准备手术危险性大者—行范围小的术式或分期手术3.心理和社会支持状况评估心理状态改变的表现：睡眠形态紊乱，如失眠语言和行为改变，如沉默寡言、易激动、无耐心、易怒或哭泣尿频、食欲下降、疲劳和虚弱感，自我修饰程度下降呼吸、脉搏加快，手心出汗，血压升高3.心理和社会支持状况评估心理状态改变的相关因素：担心疾病严重甚至危及生命担心疾病预后及后续影响对手术、麻醉及治疗过程的担忧，以及相关知识的未知和不确定担心住院对家庭照顾、子女和老人等带来不便对住院费用的担忧二、常见护理诊断/问题1.焦虑和恐惧2.知识缺乏3.营养失调：低于机体需要量4.体液不足5.睡眠形态紊乱6.有感染的危险三、护理措施1.有效缓解焦虑2.提供与手术、麻醉及患者配合所需知识和准备3.改善或纠正营养不良4.维持体液平衡和内环境稳定5.促进患者睡眠

6.并发症的预防和护理1.有效缓解焦虑(1)入院宣教1)介绍病区环境及管床医师、护上2)介绍同类手术康复者3)赢得患者信任4)了解引起焦虑、恐惧原因，尽量满足其合理要求5)帮助安排住院生活6)放松方法(2)术前宣教1)手术室环境、主要仪器及其用途2)麻醉方式、麻醉后可能发生的反应及注意事项3)术前处理的程序、意义，手术目的、过程、不适4)术后可能留置引流管及其目的和意义5)术前和术后的常规护理1.有效缓解焦虑2.提供与手术、麻醉及患者配合

所需知识和准备核血、备血皮肤、呼吸道、消化道、循环系统准备改善和维持肝、肾功能纠正出、凝血功能休息、饮食适应性训练术日晨的护理(1)核血、备血血型和交叉配合试验备好一定数量的全血、血细胞或血浆病情观察、监测生命体征，及时发现异常、对症处理2.提供与手术、麻醉及患者配合

所需知识和准备(2)呼吸系统的准备术前2周停止吸烟术前练习深呼吸运动、有效咳嗽和排痰排痰前先轻轻咳几次，使痰松动深吸一口气用力咳嗽胸部手术者腹式呼吸训练腹部手术者胸式呼吸训练治疗呼吸道感染2.提供与手术、麻醉及患者配合

所需知识和准备(3)心血管系统的准备血压＞160/10OmmHg：血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术心力衰竭：病情控制3～4周后再手术急性心肌梗死：发病后6个月内不宜择期手术6个月以上无心绞痛发作者可在严格监护下手术(4)消化系统的准备12小时禁食、4小时禁水饮食胃肠道手术：术前1~2天进食少渣食物非肠道手术术前不限制饮食种类肠道准备术前晚开塞露或0.1%~0.2%肥皂水灌肠肠道手术患者术前3天：肠道准备麻醉后肛门括约肌松弛粪便排出—污染(5)改善和维持肝、肾功能肝、肾功能检查—了解损害程度活动性肝炎、肝功能严重受损+营养不良、腹水或黄疸：不宜手术（除急症术）重度肾功能损害：有效透析治疗后才能手术(6)纠正异常的出、凝血功能检查出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数严重肝硬化、脾功能亢进、血友病和原发性血小板减少性紫癫等患者输给新鲜血或浓缩血小板维生素C、维生素K、安络血—改善出凝血功能(7)饮食和休息加强饮食指导鼓励其多摄入营养素丰富、易消化的食物活动与休息相结合，减少体力消耗(8)术前适应性训练床上排尿和排便床上使用便盆男性：床上使用尿壶自行调整卧位和床上翻身练习术中体位甲状腺手术：术前肩部垫枕、头后仰适应颈过伸(9)皮肤准备术前一日剪短指甲理发手术区皮肤准备沐浴、更衣备皮包（10）术日晨护理进入手术室前护理准备麻醉床、备好床旁用物胃肠减压装置输液架吸氧装置心电监护仪术日晨进入手术室前护理①落实术前准备工作②延迟手术：体温升高、女患者月经来潮③留置导尿：持续4时以上、下腹部或盆腔内手术④留置胃管：胃肠道及上腹部手术⑤拭去指甲油、口红等化妆品；取下活动的义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品⑤术前用药⑦备好病历、X线检查片及药品⑧接诊人员仔细核对患者、手术部位及名称、交接3.改善或纠正营养不良血浆白蛋白30~35g/L：通过饮食补充能量和蛋白质＜3Og/L：输入血浆、人体清蛋白不能进食或经口摄入不足肠内、外营养支持4.维持体液平衡和内环境稳定大量呕吐或失血及时纠正途径：口服或静脉补充：水、电解质5.促进患者睡眠解除不适(疼痛)指导其采取合适的体位根据医嘱给予镇痛药物听音乐、交谈减轻患者的不适感心理护理创造安静舒适的环境，促进患者的休息和睡眠睡眠形态明显紊乱：镇静药物6.并发症的预防和护理(1)合理应用抗菌药(2)减轻胃肠道水肿(3)控制血糖(4)改善肺功能（1）预防性应用抗菌药感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术、大血管手术预计操作时间长、创面大的手术开放性创伤，创面已污染，清创时间长或清创不彻底者器官移植术、植入人工制品手术(2)减轻胃肠道水肿幽门梗阻术前2~3天温盐水洗胃(3)控制血糖：饮食控制和药物治疗血糖：正常或轻度升高；尿糖+~++精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)或口服降血糖药物：改用胰岛素皮下注射：4~6小时/次尽量缩短术前禁食时间静脉输液时胰岛素：葡萄糖=1：5g(4)改善肺功能：术后肺部并发症相关死亡率居第二位急性呼吸系统感染择期手术应推迟，感染控制后再行手术急症手术：应用抗菌药并避免吸入麻醉肺病史或拟行胸部手术：血气分析、肺功能检查，评估肺功能改善呼吸功能解痉、祛痰、控制感染、体位引流四、健康教育1.告知患者与疾病相关的知识，使之理解手术的必要性2.告知麻醉、手术的相关知识，使之掌握术前准备的具体内容3.术前加强营养，注意休息和适当活动，提高抗感染能力4.戒烟，早晚刷牙、饭后漱口，保持口腔卫生；注意保暖，预防上呼吸道感染5.指导患者做术前各种训练唇腭裂患者—小雨术前准备（输液、备皮）母亲将婴儿抱上手术车母亲将婴儿抱上手术车按照国际惯例，手术麻醉前婴儿的母亲要亲手将孩子放到手术推车上推进手术室麻醉消毒画线—先将小雨脸部消毒，再在小雨的嘴部画下要切的线—画线的精细程度将直接决定手术的效果主治医师切下本次手术第一刀手术紧张有序进行术中麻醉师监护—患者情况稳定护士为主刀医师拭去额头汗水苏醒后—找妈妈第二节

手术后期患者的护理第二节手术后期患者的护理【护理评估】1.手术类型和麻醉方式2.身体状况生命体征、切口状况、引流管/引流物疼痛等不适、肢体功能、辅助检查3.并发症4.心理和社会支持状况5.判断预后【常见护理诊断/问题】l.低效性呼吸型态2.有体液不足的危险3.舒适的改变4.营养失调：低于机体需要量5.活动无耐力6.知识缺乏7.焦虑与恐惧8.潜在并发症【护理措施】1.维持呼吸、循环等生理功能的稳定，保证患者安全2.处理术后不适，增进患者舒适3.加强切口和引流的护理，促进愈合4.提供相关知识和护理，促进术后康复5.心理护理，缓解焦虑和恐惧6.识别术后并发症，作好预防和护理1.维持生理功能稳定，保证患者安全(1)迎接和安置术后回室的患者(2)根据麻醉方式、术式安置患者合适的体位(3)病情观察和记录(4)静脉补液和药物治疗(1)迎接和安置术后回室的患者床边交接轻稳搬动患者，保护头部及各引流管和输液管道正确连接各引流装置，调节负压，检查静脉输液是否通畅注意保暖，但避免烫伤遵医嘱给予吸氧(2)根据麻醉方式、术式安置患者体位麻醉方式全麻未清醒—平卧，头偏向一侧，清醒后根据需要调整卧位（误吸）蛛网膜下腔麻醉—去枕平卧4-6小时（脑脊液外渗致头痛）硬脊膜外腔麻醉—软枕+平卧位6小时休克—下肢抬高15~20。，头部和躯干抬高20~30。(2)根据麻醉方式、术式安置患者体位颅脑手术无休克或昏迷—15~30度头高脚低斜坡卧位颈、胸手术—高半坐卧位（便于呼吸和有效引流）腹部手术—低半坐卧位、或斜坡卧位(减少腹壁张力)脊柱或臀部手术—俯卧或仰卧位(3)病情观察和记录观察生命体征：中、小型手术—每小时测量生命体征至6~8小时或生命体征平稳大手术或可能发生出血者—15~30分钟监测至病情稳定后1~2小时测1次做好记录观察尿液颜色和量（24小时液体出入量）加强巡视和观察(4)静脉补液和药物治疗手术野不显性液体丢失、手术创伤以及术后需静脉输液—至恢复饮食根据手术大小、患者器官功能状态、疾病严重程度和病情变化调整输液成分、量、输注速度2.处理术后不适，增进患者舒适（1）切口疼痛（2）发热（3）恶心、呕吐（4）腹胀（5）呃逆（6）尿潴留(1)切口疼痛术后24小时内最剧烈，2~3日后减轻评估疼痛程度方法：口述疼痛分级评分法数字疼痛评分法：视觉模拟疼痛评分法（VAS)缓解切口疼痛措施遵医嘱给予镇静、止痛药物吗啡、哌替啶大手术后1~2日：自控镇痛泵进行止痛舒适体位，咳嗽、翻身时用手按切口减少张力性刺激鼓励表达疼痛感受，并解释运用非药物方法减轻疼痛（按摩、放松或听音乐）配合心理疏导减轻对疼痛敏感性：分散注意力镇痛泵(2)发热外科手术热：由于手术创伤术后患者的体温升高但变化幅度在0.5~1℃，不超过38℃术后1~2日体温逐渐恢复正常术后24小时内体温>39℃：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应术后3~6日发热、体温降至正常后再发热：继发感染(2)发热退热药物物理降温结合病史、检查寻找原因、针对性治疗血、尿常规X线胸片、B超创口分泌液涂片和培养血培养(3)恶心、呕吐：早期是麻醉反应，待麻醉作用消失后自然停止腹部手术后反复呕吐：急性胃扩张或肠梗阻处理：辨明原因患者呕吐时：头偏向一侧、及时清除呕吐物对症处理：镇静、止吐药物(4)腹胀：早期腹胀：胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气无法排出所致：肛门排气后症状可缓解术后数日：无肛门排气、腹胀明显或伴肠梗阻症状：持续胃肠减压肛管排气高渗溶液低压灌肠检查是否存在腹膜炎所致的肠麻痹；肠粘连等原因所致机械性肠梗阳经非手术治疗不能改善做好再次手术准备(5)呃逆：原因：神经中枢或膈肌受刺激早期发生：压迫眶上缘抽吸胃内积气、积液镇静或解痉药物顽固性呃逆警惕膈下积液或感染，作超声检查(6)尿潴留：术后6~8小时尚未排尿或虽排尿但尿量少、次数频繁者，耻骨上区叩诊发现明显浊音区原因：全身麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛引起后尿道括约肌反射性痉挛患者不习惯于床上使用便器(6)尿潴留：下腹部热敷、按摩膀胱区、听流水声若无禁忌，协助患者坐位或立起排尿根据医嘱用药：解除切口疼痛、促使膀胱壁肌肉收缩导尿：一次放尿液不超过100Oml尿潴留时间长，尿量＞3000ml留置导尿管1~2天3.加强切口和引流的护理，促进愈合(l)管道护理和保持引流通畅标记多根引流管：区分各引流管的引流部位和作用妥善固定：换药时，暴露在体外的管道稳妥固定，以防滑入体腔或脱出保持引流通畅：检查管道有无堵塞或扭曲观察并记录：引流液的量和性状变化根据拔管指征拔除引流管脑室外引流管普通外科引流管腹腔镜胆结石术后引流（2）术后引流管拔除时间切口胶片引流：1~2日烟卷引流：4~7日预防性引流血的腹腔引流物：引流液少,1~2日预防性引流渗漏：所预防的并发症可能发生的时间后，一般5~7天胃肠减压管：肠功能恢复、肛门排气后(3)观察手术切口：观察有无出血和渗液切口及周围皮肤有无发红愈合情况切口感染、切口裂开等异常保持切口敷料清洁干燥观察术后切口包扎是否限制了胸、腹部呼吸运动或肢端血液循环烦躁、昏迷患者及不合作患儿，可适当使用约束带，防止敷料脱落泌尿外科传统手术切口腹腔镜手术切口（4）手术切口分类：清洁切口(I类)：I期缝合的无菌切口可能污染的切口(Ⅱ类)：手术时可能带有污染的I期缝合切口皮肤不容易彻底消毒的部位6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者污染切口(Ⅲ类)：邻近感染区组织直接暴露于污染或感染物的切口（5）切口愈合分级甲级愈合：用甲字表示愈合良好，无不良反应乙级愈合：用乙字表示愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合：用丙字表示切口已化脓（6）缝线拆除时间头、面及颈部切口：4~5d下腹部和会阴部切口：6~7d胸部、上腹部、背部和臀部切口：7~9d四肢切口：10~12d减张缝线：14d年老体弱、营养不良或糖尿病患者需延迟拆线时间；青少年可缩短拆线时间拆线4、提供相关知识和护理，促进术后康复(1)营养和饮食护理禁食时间食物选择(2)休息和活动早期活动意义术后活动时间(1)营养和饮食护理：腹部手术（胃肠道）禁食1~3天—肛门排气后少量流质—全量流质—5~6天半流质—7~9天软食—10~12天普食非腹部手术局麻、无不适者术：即可按需进食蛛网膜下腔、硬脊膜外腔麻醉：术后6小时按需进食全麻：完全清醒、无恶心呕吐，流质—半流、普食(1)营养和饮食护理：保证能量高蛋白和富含维生素的食物不能进食或进食不足—静脉补足必要时肠内和肠外营养支持，以免影响机体修复禁食期间作好口腔护理(2)保证患者休息，鼓励早期活动早期活动意义：助于增加肺活量改善全身血液循环预防深静脉血栓形成促进肠功能恢复减少尿潴留的发生活动原则病情稳定后早期床上活动，在短期内起床活动床上活动内容：深呼吸：四肢主动活动自行翻身和坐起足趾和小腿关节伸屈运动护理痰多者：叩击背部、效咳嗽术后第1天每小时深呼吸10次术后24~48小时内试行下床活动手术创伤较小者术后尽早下床活动活动时固定好各种导管，给予协助5、心理护理，缓解焦虑和恐惧（1）鼓励表达（2）提供缓解不适的措施（3）指导康复活动（4）知识宣教6.识别术后并发症，

作好预防和护理(l)术后出血(2)术后感染常见：细菌感染部位：切口、肺部和泌尿系统(3)切口裂开(4)深静脉血栓形成或血栓性静脉炎(l)术后出血原因：术中止血不完善创面渗血原先痉挛的小动脉断端舒张结扎线脱落凝血机制障碍临床表现覆盖切口的敷料被血液渗湿低血容量性休克早期表现：烦躁、脉率持续增快、脉压减小、尿量少术后出血护理疑有手术切口出血打开敷料检查切口，明确出血情况和原因了解引流管内引流液性状、量和色泽，判断体腔内有无出血观察有无出血的临床表现处理：少量出血：更换切口敷料、加压包扎出血量大加快输液、输血或血浆，扩充血容量做好再次手术止血的术前准备(2)术后感染—呼吸系统感染原因：老年胸、腹部大手术长期吸烟已存在急、慢性呼吸道感染术后呼吸运动受限呼吸道分泌物积聚及排出不畅(2)术后感染—呼吸系统感染肺炎、肺不张临床表现：术后早期发热、呼吸和心率增快颈部气管向患侧偏移胸部体检：局限性湿性啰音和呼吸音减弱胸部X线检查：肺不张征象继发感染：体温明显升高，白细胞计数和中性粒细胞数增加(2)术后感染—呼吸系统感染处理：卧床期间深呼吸运动、翻身、拍背，促进气道内分泌物排出尽快解除气道阻塞教会患者保护切口、有效咳嗽、咳痰方法痰液粘稠不易咳出摄入充足的水分(2~3L)超声雾化吸人稀释痰液，每日2~3次经静脉应用敏感的抗菌药治疗有效咳嗽咳痰方法双手按住季肋部或切口两侧限制胸部或腹部活动的幅度以保护切口深吸气用力咳痰间断深呼吸(2)术后感染—呼吸系统感染预防术前锻炼深呼吸术后避免限制呼吸运动的固定或绑扎鼓励患者多活动吸烟者术前2周停止吸烟，以减少呼吸道分泌物体位引流或药物促使排痰，保持呼吸道通畅合理应用抗菌药有效控制已存在的呼吸道感染防止全身麻醉的患者呕吐物或口腔分泌物吸入肺内（2）术后感染—泌尿系统感染原因尿潴留（起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎）长期留置导尿管或反复多次导尿临床表现急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛，排尿困难；一般无全身症状尿液：较多红细胞和脓细胞急性肾盂肾炎女性多见、畏寒发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检见大量白细胞和细菌（2）术后感染—泌尿系统感染护理根据尿培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药多饮水或静脉补液，尿量>150Oml/d预防术后自主排尿，防止尿潴留发生及时处理尿潴留残余尿超过50Oml，留置导尿（2）术后感染—切口感染原因创口内留有无效腔、血肿、异物局部组织血供不良合并贫血、糖尿病、营养不良或肥胖表现常发生于术后3~5日切口疼痛加重或轻后又加重局部出现红、肿、压痛或有波动感全身表现：体温升高、脉率加快、白细胞计数增高（2）术后感染—切口感染处理早期：热敷、理疗、抗菌药感染或脓肿形成：拆除局部缝线血管钳撑开并充分敞开切口，清理切口放凡士林油纱条(布)以引流分泌物定期更换敷料，争取二期愈合必要时取分泌物作细菌培养和药物敏感试验

（2）术后感染—切口感染预防严格执行无菌技术手术操作细致，防止残留无效腔、血肿或异物加强营养支持，增强患者抗感染的能力合理使用抗菌药(3)切口裂开原因营养不良组织愈合能力低下切口张力大缝合不当切口感染腹内压突然增高（剧烈咳嗽、呕吐或严重腹胀）(3)切口裂开临床表现好发时间：1周左右或拆除皮肤缝线后24小时内分类：全层、部分裂开在突然腹部用力或切口关节伸屈幅度较大自觉切口疼痛和突然松开淡红色液体自切口溢出浸湿敷料腹部切口全层裂开可见内脏脱出(3)切口裂开处理患者平卧位休息安慰和稳定其情绪，避免惊