腹膜透析课件

腹膜透析PERITONEALDIALYSIS什么是腹膜透析2腹膜透析的历史1923 Ganter 腹膜透析1960s PalmerTenckhoff 长期透析管路1976 Moncrief&Popovich CAPD1977 Oreopoulos 袋装透析液1983 Maiorca Y型连接系统3腹膜透析的基本元素腹膜透析的基本元素腹膜透析管路腹膜透析液腹膜透析连接管路腹膜透析机配送系统腹膜透析操作空间5腹膜透析的基本元素操作空间6腹膜透析的基本元素操作空间7腹膜透析的基本元素腹膜透析管8腹膜透析的基本元素腹膜透析管9腹膜透析的基本元素腹膜透析液渗透剂缓冲剂电解质葡萄糖乳酸盐钠钙镁氯1011腹膜透析的基本元素腹膜透析机12腹膜透析的基本原理腹膜PERITONEUM14腹膜透析的原理腹膜的结构15腹膜透析的原理腹膜的结构16腹膜透析的原理

腹膜的结构超微孔r<0.8nm5%小孔R＝4.0~6.0nm95%大孔R>20.0nm<0.1%17腹膜透析的原理

弥散18腹膜透析的原理

弥散19腹膜透析的原理

弥散20腹膜透析的原理

弥散21腹膜透析的原理

弥散浓度梯度差分子量保留时间透析液流速弥散功能22腹膜透析的原理

超滤23腹膜透析的原理

超滤24腹膜透析的原理

超滤25腹膜透析的原理

超滤26腹膜透析的原理

超滤渗透剂浓度保留时间透析液剂量腹膜效能超滤功能腹腔重吸收27腹膜透析的原理

对流对流功能28腹膜透析的选择终末期肾病的一体化治疗ResidualRenalFunctionHemodialysisCreatinineClearance(ml/min)20151050TimeonDialysisInitiationofDialysisPeritonealDialysisTransplantPD30PD病人和Hemo病人生存率的比较FentonSS,etal.AmJKidneyDis.1997Sep;30(3):334-42Time(Month)30405060708090061218243036424854100CAPDHDCummSurvival(%)31腹膜透析在中国的发展32腹膜透析的优点可在任何清洁的地方进行透析，便于出行透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高较血透的饮食限制小操作简单方便、不需机器、无须穿刺费用较血液透析低33腹膜透析的优点治疗为连续性，更接近生理过程更有利于残存肾功能保护对血压的控制、贫血的改善较血透优越避免经血传染病的传播移植后肾功能恢复快34腹膜透析的缺点每天需要进行换液3-4次腹腔内长期有液体，使腹部显得臃肿操作不注意可能招致腹腔感染需要一定空间保存腹透液等透析用品缺乏与医务人员之间的交流，缺乏病友之间的交流35腹膜透析的开始时机Krt/Vurea<2.0nPNA<0.8g/kg/day尿毒症的临床症状和体征完全缺如干体重水平稳定或上升LBM>63%SGA正常血清白蛋白水平正常除非36慢性腹膜透析的适应症银屑病腹腔营养腹腔给氧慢性充血性心力衰竭肝功能衰竭慢性肾功能衰竭37急性腹膜透析的适应症急性肾功能衰竭方法简便，可以快速开始治疗对血液动力学影响较小，可以避免失衡综合征的发生可以避免肝素化的问题可以有效的控制水电解质酸碱平衡高分解状态大剂量腹膜透析38急性腹膜透析的适应症急性药物和毒物中毒水电解质酸碱平衡紊乱高钾血症高钙血症代谢性酸中毒水中毒高钠血症高尿酸血症急性胰腺炎低温或高温腹腔内给药39腹膜透析的绝对禁忌症腹腔的完整性丧失有效腹膜面积严重下降腹膜的广泛粘连/纤维化/缺失不能修补的腹腔缺损，特别是横膈缺损腹腔外科引流管COPD合并严重的呼吸功能衰竭40腹膜透析的相对禁忌症新近腹部手术全身性血管疾患蛋白质－热量摄入障碍晚期妊娠/腹腔内巨大肿瘤限局性腹膜炎41腹膜透析的特殊问题多囊肾肥胖/超大体重疝气/盆腔脏器脱垂失明/躯体残疾/智力障碍42腹膜透析的处方44腹膜透析的处方处方的内容透析量透析液浓度保留时间透析方式透析处方透析液种类45腹膜透析的基本方式

CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis46腹膜透析的基本方式

DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis47腹膜透析的基本方式

CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis48腹膜透析的基本方式

NIPDNIPDNightIntermittentPeritonealDialysis49腹膜透析的基本方式

IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis50腹膜透析的处方处方的内容透析量透析液浓度保留时间透析方式透析处方透析液种类51腹膜透析的处方

透析液的种类PD-2PD-4氨基酸葡聚糖52腹膜透析的原理

弥散53腹膜透析的原理

超滤54腹膜透析的处方腹膜平衡试验5556腹膜透析的处方腹膜平衡试验57腹膜透析的处方腹膜平衡试验清除超滤透析方式低平均转运低转运高平均转运高转运 CAPDCCPD高容量PD高容量PDHDCAPDCCPDDAPD 高容量PDCAPD>9L/dayCCPD>10L/day58腹膜平衡试验与生存率Patientsurvival%01020304050607080901000102030405060708090Time,monthHH-ALL-A59腹膜透析的处方

决定因素透析处方溶质清除能力水清除能力残余肾功能60腹膜透析的处方

决定因素残余肾功能营养状况钙磷代谢状况心血管系统稳定性血糖状况透析处方溶质清除水钠清除电解质平衡感染炎症状态61腹膜透析的处方

实施评估处方修订处方实施处方62腹膜透析充分性临床表现尿毒症症状的解除血压稳定良好的水电解质酸碱平衡贫血的纠正神经系统功能稳定充分透析的临床表现实验室指标血清尿素氮/肌酐血清电解质/碳酸氢根血红蛋白/血球压积......64我做了这么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？尿素氮饮食透析残余肾尿素氮残余肾饮食透析65透析我做了怎么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？尿素氮残余肾饮食尿素氮饮食透析残余肾66我做了怎么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？67CCr残余肾CCr尿肌酐(mmol/L)×尿量(L)尿尿素氮(mmol/L)×尿量(L)血肌酐(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)+透析CCr透析液肌酐(mmol/L)×透析液量(L)血肌酐(mmol/L)2×7×768CCr总CCr残余肾CCr透析CCr=+标准化总CCr=总CCr×1.73m2体表面积(m2)69Kt/V尿尿素氮(mmol/L)×尿量(L)血尿素氮(mmol/L)×V+×7残余肾Kt/V透析液尿素氮(mmol/L)×透析液量(L)血尿素氮(mmol/L)×V透析Kt/V残余肾Kt/V透析Kt/V×7总Kt/V===V＝体重×0.60(男)/0.58(女)70标本血液BUNCr24小时透析液BUNCr24小时尿液BUNCr71CANUSA72NKF-DOQICAPDH,

HACAPDLA,LCCPDNPDKt/VCCr2.0602.0502.1632.265?73ADEMEX74ADEMEX75ADEMEX76蛋白摄入量与透析剂量的关系膳食蛋白质的摄入经残余肾含氮废物的清除经透析含氮废物的清除经腹腔蛋白质的丢失77蛋白摄入量与透析剂量的关系V0+QV((0.16×IBW×DPI-0.94-0.51-0.031×IBW)/(0.028×CPurea)-1.44×Kr)/0.95=(IBW×DPI)×0.16(VD×CDurea+1.44×Kr×CPurea)×0.028+Npro+Naa+Nmc=78蛋白摄入量与透析剂量的关系DPI=0.8~1.0g/kg/dayBUN=20~25mmol/L79蛋白摄入量与透析剂量的关系4bag5bag3bag2bag1bag80腹膜透析病人的退出原因81容量平衡与生存率82容量平衡的意义83保持容量平衡84保持容量平衡正常透析前腹膜透析85腹膜透析的原理

弥散86保持钠平衡氯化钠摄入量应控制在6g/day食物中所含氯化钠3g/day食盐的摄入量3g/day87腹膜透析管相关并发症病腹膜透析管相关并发症腹膜透析管移位腹膜透析液引流障碍腹腔内压增高相关合并症89腹膜透析管移位90腹膜透析液引流障碍91腹腔内压增高相关并发症92腹腔内压增高相关并发症93腹腔内压增高相关并发症94感染性并发症感染性并发症感染性合并症腹膜炎隧道炎外口炎感染性合并症腹膜透析管相关性腹腔感染非腹膜透析管相关性腹腔感染96感染性并发症97腹膜透析相关性腹膜炎及其变化趋势腹膜炎是腹膜透析的传统并发症腹膜炎发生率普遍降低对腹膜炎危险因素的良好认识新的连接管路技术24病人月~60病人月98腹膜透析相关性腹膜炎及其变化趋势腹膜炎的致病菌革兰氏阳性菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌分离系统革兰氏阳性菌腹膜炎发生率减少革兰氏阴性菌腹膜炎发生率并无变化99腹膜炎致病菌的耐药性问题对万古霉素耐药的肠球菌甲氧西林耐药的葡萄球菌对多种抗生素耐药的革兰氏阴性菌100腹膜炎的影响因素

技术性因素

101腹膜炎的影响因素外口或隧道感染102腹膜炎的影响因素抗生素的使用耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌69%~87%的真菌感染者曾有抗生素的使用史103腹膜炎的影响因素鼻腔/皮肤携带细菌鼻腔或外口皮肤所携带的金黄色葡萄球菌与腹膜炎的发生之间具有一定的关联104腹膜炎的影响因素抑郁105Biofilm106Biofilm107腹膜炎的诊断程序透出液混浊感染性腹膜炎化学性腹膜炎血腹乳糜性腹水恶性肿瘤干腹内的引流液108腹膜炎的诊断程序透出液混浊和/或腹痛和/或发热应留取透出液(留腹>4小时)送检白细胞计数分类革兰氏染色和细菌培养透出液中白细胞增高>100/mm3中性粒细胞>50%感染性腹膜炎抗生素治疗109革兰氏染色对腹膜炎诊断的作用革兰氏染色革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌真菌革兰氏阳性球菌及阴性杆菌腹腔脏器穿孔的可能110细菌培养技术对可疑病例应尽早进行透出液培养送检标本的量要足够或者离心浓缩后送检标本送达后尽早进行致病菌和药敏测试样本处理111细菌培养技术透出液50ml离心3000转15分钟沉淀物重新悬浮于3~5ml无菌生理盐水中接种至标准血培养基内培养112培养阴性的可能原因培养阴性的发生率应小于20%培养方法敏感性低培养标本量过少病原菌需要特殊培养基(如分支杆菌)取材时已使用了抗生素患者的症状和体征并非由感染引起113判断感染细菌的临床线索近期腹膜炎感染史第二次感染的致病菌可能与上次相同出口处感染由假单胞菌或金黄色葡萄球菌引起腹膜炎的致病菌可能是相同细菌反复发作腹膜炎复发或再发腹膜炎可能是相同细菌114抗生素给药的基本途径PO＝口服抗生素给药的基本途径IV＝静脉注射IP＝腹腔内给药115抗生素给药的基本方法CAPD间歇用药CAPD持续用药维持剂量MD抗生素给药的基本方法负荷剂量LD116初始经验性治疗抗生素的选择头胞唑啉或头孢噻吩1g/dayIP头孢噻甲羧肟1g/dayIP对凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌有良好的抗菌效能对革兰氏阴性肠杆菌假单孢菌有良好的抗菌效能半衰期足够长以满足每天一次给药的需要117初始经验性治疗抗生素的选择抗生素残余尿量<100ml/day>100ml/day头胞唑啉或头胞菌素Ⅰ1g/袋q.d.或15mg/kg/袋q.d.20mg/kg/袋q.d.头胞噻甲羧肟1g/袋q.d.20mg/kg/袋q.d.庆大霉素/奈替霉素/妥布霉素0.6mg/kg/袋q.d.不推荐使用丁胺卡那霉素2mg/kg/袋q.d.不推荐使用118抗生素的使用ISPDGuidelines/RecommendationsADULTPERITONEALDIALYSIS-RELATEDPERITONITISTREATMENTRECOMMENDATIONS:2000UpdateISPDGuidelines/RecommendationsPERITONEALDIALYSIS-RELATEDINFECTIONSRECOMMENDATIONS:2005Update119抗生素的剂量120抗生素的剂量121抗生素的稳定性万古霉素 28day庆大霉素 14day头孢唑啉 8day头孢他啶 4day122培养阴性腹膜炎临床症状改善停用头孢噻甲羧肟继续第一代头胞菌素

细菌培养结果阴性96小时后临床症状无改善

重复细胞计数革兰氏染色与培养

123培养阴性腹膜炎培养阳性培养阴性相应调整治疗方案继续抗生素治疗是否为罕见致病菌(分支杆菌或真菌)是否需要拔除导管第二次细菌培养14天124特殊情况下的腹膜炎Recurrent 前一腹膜炎过程已完全治愈后4周内由 不同致病原导致腹膜炎的再发Ralapsing 前一腹膜炎过程已完全治愈后4周内由 同一致病原导致腹膜炎的再发Rpeat 前一腹膜炎过程已完全治愈后4周后由 同一致病原导致腹膜炎的再发Refractory 再适当的抗生素治疗下5天后透出液仍 未清亮125难治性腹膜炎难治性腹膜炎的治疗原则拔除腹膜透析管预防由于腹膜炎而引起的病人其他并发症或伴随疾病的发生，及死亡保护腹膜以利于日后继续腹膜透析？继续全身使用抗生素血液透析协助？126腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植感染拔管后重插新管最适时机？间隔一定时间同一个手术过程导管腹内段生物膜形成引起的复发性腹膜炎(凝固酶阴性葡萄球菌)隧道同时受累(葡萄球菌属)经抗菌治疗后透出液白细胞计数降至100/uL以下127腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植感染拔管后重插新管最适时机？间隔一定时间同一个手术过程真菌或分支杆菌感染存在有腹腔内脓肿或怀疑腹膜炎由腹腔内病灶引起128腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植假单胞菌属或其他革兰氏阴性菌对于因开放血管通路或其他原因不能及时进入血透者SRR尚无定论129出口处感染与预防性抗炎治疗鼻腔内携带金黄色葡萄球菌预防性鼻腔内和出口处使用莫匹罗星口服利福平金黄色葡萄球菌感染高危因素的患者金黄色葡萄球菌携带者糖尿病患者接受免疫抑制剂治疗者金黄色葡萄球菌出口处感染隧道炎腹膜炎以及拔管的危险性增加130非感染性并发症和伴随疾病水电解质酸碱平衡紊乱感染心血管系统疾病慢性炎症状态贫血营养不良肾性骨病糖代谢异常和脂代谢异常硬化性腹膜炎131硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎133营养不良营养不良营养不良(MALNUTRITION)定义为蛋白质－热量摄入不足LocatelliF,FouqueD,HeimburerO,etal.NutritionalstatusindialysispatientsaEuropeanconsensus.NDT2002;17:563-72

135营养不良对病人生存率的影响136如何评价营养状态？137如何评价营养状态？NFK/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforNutritioninChronicRenalFailure慢性透析病人的营养状态的测定需要一系列有效、互为补充的方法，而不是任何一种单一的方法没有一种方法是对蛋白质热量状态的全面反映测定热量和蛋白质的摄入，内脏蛋白质池，肌肉团块，其他体成分的尺度和功能状态可以反映蛋白质－热量营养状态的不同方面138如何评价营养状态？139如何看待低白蛋白血症？140如何评价营养状态？141SGA主观综合性评估体重变化过去6月/过去2星期饮食摄入与平素状况比较/持续时间/食物类型变化胃肠道症状厌食恶心呕吐腹泻/持续时间皮下脂肪减少/肌肉消耗

SGA分级142SGA主观综合性评估ChinaKorea143影响腹膜透析病人营养的因素透析病人蛋白质和热量需求的增加营养摄入低下和食欲低下蛋白质分解代谢的增强代谢性酸中毒感染，包括腹膜炎透析过程中营养物质的丢失医源性因素对营养状态的影响144影响腹膜透析病人营养的因素145如何提高腹膜透析病人的食欲？采用适当的单次透析剂量以降低腹腔内静水压，即缓解腹胀症状，可以有效地改善腹膜透析病人食欲146存在两种不同类型的营养不良项目1型2型血清白蛋白正常或降低降低合并症少见常见炎症无有饮食减少减少或正常基础能量代谢正常增高氧化应激增加显著增高蛋白分解代谢下降增加透析和营养治疗有效无效147透析病人的炎症状态项目血液透析腹膜透析氨基酸和肽的丢失

每次透析9~13g(27~39g/week)

2~4g/day(14~28g/week)

葡萄糖的丢失

每次透析25g(吸收)

蛋白质的丢失

高通量膜复用后5~15g/次失血0.5~1.5g/次5~15g/day(腹膜炎时提高)

炎症刺激血液-膜接触(非生物相容膜)补体激活内毒素细胞因子释放低水平炎症？腹膜炎细胞因子释放148营养不良对病人生存率的影响149MIA营养不良炎症状态心血管疾病MIA综合征维持腹膜透析病人MIA综合征的发生率 19.3%150MIA退出或死亡炎症状态营养不良心功能衰竭151MIA综合征对病人生存率的影响**病人生存率技术生存率*152平衡膳食153DOQIGUIDLINE13

腹膜透析病人的饮食蛋白质摄入量临床状况稳定的腹膜透析病人建议的蛋白质摄入量为1.2~1.3g/kg/day饮食蛋白质摄入量不应低于1.2g/kg/day除非可以证实病人摄入1.2g/kg/d蛋白质的状态下蛋白质营养状态充分，否则均应建议摄入1.3g/kg/d的蛋白质至少应有50%的饮食蛋白质具有高生物价154DOQIGUIDLINE14

腹膜透析病人的能量摄入量腹膜透析病人建议的每日热量摄入水平为：年龄小于60岁者35kcal/kg/d，年龄等于或大于60岁者30~35kcal/kg/d腹膜透析病人能量的消耗与正常健康人相近由于60岁以上的患者活动量减少，因此30~35kcal/kg/d的热量摄入是可以接受的155DOQI的推荐标准可行吗？156大量蛋白质摄入带来的问题透析剂量相对稳定的病人较高水平的蛋白质摄入

代谢产物的增多

透析不充分较高水平的蛋白质摄入

磷的摄入增加(1048mg/day)

心血管系统疾病发病率增加157低水平蛋白质饮食与营养不良DPI>0.78g/kg/dDPI<0.78g/kg/d158相对低水平蛋白质饮食可行吗？绝大多数正常人DPI于0.75g/kg/day水平可维持正常的生理状态非透析的慢性肾功能衰竭病人低蛋白饮食具有明确的可行性159相对低水平蛋白质饮食可行吗？稳定状态下的中国腹膜透析病人DPI在0.8~1.0g/kg/day水平可维持稳定的营养状况腹膜透析病人蛋白质摄入量

=维持氮平衡所需的蛋白摄入量(0.76g/kg/day) +透析液蛋白质丢失量(6.5g/day)160腹膜透析病人的膳食指导161腹膜透析中心的文化意识与管理模式162腹膜透析中心的工作人员腹膜透析中心主管医生护士营养师护士长管理护士操作护士科研护士科研人员163护士在腹膜透析工作中的地位高度的工作热忱强烈的管理意识广博的理论知识护士在腹膜透析中心的工作中处于主导地位164护士在腹膜透析工作中的任务腹膜透析日常工作的组织和调配腹膜透析病人的培训腹膜透析病人随访的组织和实施腹膜透析门诊的运作腹膜透析的保障工作165医师在腹膜透析工作中的任务把握腹膜透析工作的理论方向腹膜透析新病人的手术解决腹膜透析病人的合并症和伴随疾病166腹膜透析中心的发展PDHemo167透析方式的选择选择适当的肾脏替代治疗回归社会的能力良好的生活质量生存率LittleJ,etal.

AmJKidneyDis2001May;37(5):981-6254Pats139HD115PD已婚/接受过透前教育/居家距医院遥远168透前教育终末期肾功能衰竭有哪些治疗方法？透析和正常肾脏有哪些区别？什么是腹膜透析？什么是血液透析？什么是肾移植？终末期肾功能衰竭的不同治疗方法有哪些优缺点？169透析方式的选择河南省郑州市第×人民医院慢性肾功能衰竭：对于60岁以上的老年患者，以前曾患过心血管病，如心律失常、心绞痛、脑血管疾病、糖尿病、血透通道反复手术不成功或严重的出血倾向、小儿慢性肾衰等，均为腹膜透析的适应症。170透析方式的选择腹膜透析血液透析老年心血管疾病脑血管病糖尿病造瘘难度……对生活的干扰经济付出171透析的费用血液透析480×3×52＝74800腹膜透析(40.2+2.2)×4×365＝61904治疗贫血及肾性骨病的药物费用化验及检查费用误工费交通费…172透析的费用腹膜透析(40.2+2.2)×3×365＝46428腹膜透析46428×0.2＝9285173透析的费用80000400006000020000HEMOPD透析成本其他成本盈利174腹膜透析中心的发展正确引导患者对透析方式的选择早期教育控制再住院病人的负面影响群体效应团队支持175腹膜透析中心的发展特殊问题经济状况居住地透析治疗的条件工作需求176腹膜透析治疗的理论基础透析处方的确定容量负荷的控制高血压的控制高血脂的控制贫血的控制钙磷代谢和肾病骨病的控制糖尿病肾病患者的处理177腹膜透析治疗的理论基础生活质量的提高工作机会日常生活体格锻炼伴随疾病的控制炎症或感染状态的发现和控制肿瘤问题经济困难病人的腹膜透析治疗低剂量腹膜透析的可能性178腹膜透析病人的管理腹膜透析病人数据库的维护腹膜透析病人的随访门诊随访电话随访家庭访视腹膜透析病人的培训和再教育179腹膜透析病人的管理180腹膜透析病人的管理181腹膜透析病人的管理182成为一名成功的腹膜透析者韩庆烽183腹膜透析

是理想的肾脏替代治疗方法肾移植无论在长期生存，还是生活质量上都明显高于腹膜透析和血液透析有相当数量的尿毒症患者需要腹膜透析或血液透析治疗184腹膜透析

是理想的肾脏替代治疗方法对于经验丰富和认真负责的医生而言，腹膜透析和血液透析一样都是理想的肾脏替代治疗185腹膜透析病人的管理教育EDUCATION鼓励ENCOURAGE工作EMPLOYEE运动EXERCISE评估EVALUATION186腹膜透析病人的管理

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Improvement187KEEPINTOUCHWITHYOURPATIENTS谢谢大家188透析与高血压透析病人抗高血压治疗的目标降低血压在有或没有高血压的病人中降低CVD的危险性在有或没有高血压的病人中减缓肾脏病的进展，保护残余肾功能190病人的评估为了有效地控制高血压和使用抗高血压治疗，详尽的初始评估和反复的再评估是非常必要的临床CVD和CVD危险因素的状况高血压合并症的状况影响自我行为控制的障碍和依从性药物治疗的合并症191192自我行为控制抗高血压治疗需要考虑病人对各种建议和处方的理解能力影响自我行为控制的各种因素病人持续遵从各种建议的可能性193抗高血压药物依从性降低的原因经济困难缺乏知识Sexualsideeffect对药物治疗依赖性的文化差异医患交流障碍药物耐受不良听力障碍认知能力障碍缺乏照料缺乏坚持治疗的动力服用抗高血压药物后生活质量下降194病人教育确使病人明了其所患疾病的性质和原因介绍疾病相关的知识讲解疾病的治疗方法说明低顺应性的后果介绍药物的副作用评估病人的理解程度195提高药物治疗依从性的方法教育病人重视药物的正确使用提高社会和家庭对病人的支持提高病人的自主性和决策的参与程度去处影响病人用药依从性的障碍溶入日常生活活动中避免使用较大的片剂避免使用口感不佳的药物196提高药物治疗依从性的方法简化处方减少片剂的数量减少服药次数减少服药时的不便建立一种实现治疗目标的正确态度和激励方法与医务人员保持良好联络针对每一个病人使用不同的具有良好耐受性的药物治疗方法197膳食和治疗性生活方式调整膳食和治疗性生活方式调整的目的在于通过降低血压来控制CVD发生膳食钠的摄入量应少于2.4g/day(100mmol/day)应咨询营养师设计合理膳食198治疗性生活方式调整BMI<25kg/m2时维持体重平衡膳食超重或肥胖时降低体重控制热量及平衡膳食锻炼和躯体活动中等程度每天30分钟适当饮酒男性2drink/day女性1drink/day戒烟心理支持尼古丁替代品199抗高血压药物的应用所有的抗高血压药物均可应用于透析病人，但往往需要使用多种药物联合使用以达到治疗目的所有透析病人均为CVD高危人群，且均需要药物治疗为降低CVD危险性，血压控制的目标值为小于130/80mmHg200抗高血压药物的应用抗高血压药物应按如下原则使用应优先使用CKD的首选药物在绝大多数病人的抗高血压治疗方案中应包含利尿剂依据心血管疾病的特异指征来选择其他药物以达到治疗和预防的目的，并避免副作用和交叉反应201202抗高血压药物的应用抗高血压治疗方案应尽可能简单尽可能使用长效制剂(一天一次的药物)如果收缩压较靶目标升高达20mmHg，需要使用两种药物作为初始治疗(单独或复合剂型)当抗高血压治疗方案确定后，应使用复合剂型进行维持治疗203药物治疗:糖尿病肾病糖尿病肾病病人的血压控制靶目标为小于130/80mmHg糖尿病肾病病人，无论是否存在高血压，均应使用ACEI或ARB治疗204药物治疗:非糖尿病肾病非糖尿病肾病病人血压控制的靶目标为小于130/80mmHg非糖尿病肾病病人，当随意尿样总蛋白质/肌酐≥200mg/g，无论是否存在高血压，均应使用ACEI或ARB治疗205ACEI和ARB的使用ACEI和ARB的使用使用中至大剂量的ACEI和ARB如果ACEI和ARB中的首选类型不能使用，两者可以相互替代ACEI和ARB可以联合使用206利尿剂的使用绝大多数病人需要使用利尿剂降低细胞外液容量降低血压协同ACEI，ARB和其他抗高血压药物的作用降低CVD危险性207利尿剂的使用利尿剂的使用推荐每天使用一至两次袢利尿剂ECF容量增加和水肿的病人，可以联合使用噻嗪类利尿剂慎用保钾利尿剂同时使用ACEI或ARB合并其他导致高钾血症的危险因素208顽固性高血压的原因肾功能的恶化容量超负荷摄入钠过多低血压后体液潴留利尿剂使用不当假性高血压白大衣性高血压老年人的假性高血压上臂粗壮者使用普通型号的袖带依从性降低继发性高血压209顽固性高血压的原因药物相关性原因剂量过低利尿剂类型错误合并用药不当快速失效导致血压升高的药物药物的交叉作用其他原因吸烟肥胖睡眠呼吸暂停胰岛素抵抗或高胰岛素血症每日摄入酒精大于30ml焦虑致过度换气/恐慌性打击过度的血管收缩器质性脑症状群210透析与脂代谢异常脂代谢异常心血管系统疾病是慢性肾功能衰竭病人最主要的伴随疾病和致死原因在慢性肾脏疾病第5期的病人中动脉粥样硬化性心脏病与约55%的死亡事件相关缺血性心脏病和脑血管意外的发生率分别比正常人升高20倍和10倍212脂代谢异常终末期肾病病人冠状动脉疾病或动脉粥样硬化性心脏病的危险性明显升高经典因素非经典因素高血压血脂异常糖尿病高同型半胱氨酸血症…钙磷代谢紊乱炎症氧化应激…213脂代谢异常目前已经对脂代谢异常在CVD发病中的作用进行了大量深入的研究虽然这些资料并不是直接来源于ESRD这一特点人群，但其结果无疑反映脂代谢异常在动脉粥样硬化形成过程中的作用控制脂代谢异常对降低CVD危险性的作用214ESRD病人脂代谢异常的原因脂质降解相关的酶系统活性降低脂蛋白结构中与降解相关的亚单位异常受体介导的脂蛋白摄取减低215ESRD病人脂代谢异常的特征ESRD病人往往存在血脂异常和脂蛋白代谢的异常往往并不表现为高脂血症(如胆固醇和/或甘油三酯水平的升高)，而主要表现为各种脂蛋白在质和量上的异常状态216HD与PD病人脂代谢异常的比较217腹膜透析病人脂代谢异常的原因腹膜透析病人的脂代谢异常表现更为显著经腹腔大量吸收葡萄糖可以导致脂蛋白合成的增加，进而表现为血脂升高经腹腔丢失部分载脂蛋白和HDL，也可能包括一些脂蛋白代谢的调节物质，从而导致类似于肾病综合征的过程218脂代谢异常的治疗原则绝大多数透析病人需要使用降脂药物治疗透析病人往往存在不同程度的脂代谢异常，发生CVD的危险性明显高于正常人在透析病人中，单纯的饮食和运动治疗往往并不能达到将血脂控制到靶目标的水平他汀类药物219脂代谢异常的治疗血脂异常的类型治疗靶目标启始治疗方式增强治疗方式替代治疗方式TG≥5.65mmol/LTG<5.65mmol/LTLCTLC+贝特类药物或烟酸贝特类药物或烟酸LDL2.59-3.36mmol/LLDL<2.59mmol/LTLCTLC+小剂量他汀类药物胆酸鳌合物或烟酸220脂代谢异常的治疗血脂异常的类型治疗靶目标启始治疗方式增强治疗方式替代治疗方式LDL≥3.36mmol/LLDL<2.59mmol/LTLC+小剂量他汀类药物TLC+大剂量他汀类药物胆酸鳌合物或烟酸TG≥2.26mmol/L及非HDL胆固醇≥3.36mmol/L非HDL胆固醇<3.36mmol/LTLC+小剂量他汀类药物TLC+大剂量他汀类药物贝特类药物或烟酸221K/DOQI222治疗性生活方式改变(TLC)膳食(咨询具有CKD经验的营养师)强调减少饱和脂肪饱和脂肪酸：<7%的总热量多不饱和脂肪酸：至少10%的总热量寡不饱和脂肪酸：至少20%的总热量所有脂肪：25%-35%的总热量胆固醇应：<200mg/day碳水化合物：50%-60%的总热量强调减轻血脂异常的成分纤维素：20-30g/day，强调5-10g/day粘性(可溶)纤维素考虑植物性stanols/固醇2g/day加强血糖控制强调总热量以达到/维持标准体重总能量的摄入于总能量的需求相符BMI25-28kg/m2腰围男性<102cm女性<88cm腰-臀比(男性<1.0，女性<0.8)223治疗性生活方式改变(TLC)体力活动适度的日常生活活动使用计步器以/达到维持10,000步/day强调规律性日常活动和活动范围(力所能及)适度的有计划的体力活动每周3-4次，每次20-30分钟的活动包括5分钟的准备和恢复可以选择行走，游泳，指导下锻炼(力所能及)包括耐力训练强调肌肉的增加和去除多余的脂肪习惯适度饮酒在医生的指导下每日一次饮酒戒烟224透析与糖尿病糖尿病的流行病学在过去15年内我国糖尿病患病率增加了5倍保守的估计我国现有糖尿病人约4000万，这个数字超过了全欧洲（2000万）和全美国（约1600万）糖尿病人的总数至2010年，我国发病人数将达到6000万226糖尿病肾病的流行病学近十年来，糖尿病肾病所导致的ESRD在我国呈明显增长趋势，其中绝大部分需要接受透析治疗1999年全国透析移植登记报告血透糖尿病肾病占13.5%，居第2位腹透糖尿病肾病占12.0%，居第3位227糖尿病肾病的透析治疗当糖尿病患者的肾功能恶化到一定程度后，病情常迅速进展，全身合并症更为普遍也更加严重，严重影响糖尿病肾病ESRD的预后目前认为糖尿病ESRD患者较非糖尿病ESRD患者应更早地接受肾脏替代治疗228糖尿病肾病的透析指征肌酐清除率在15ml/min以下合并明显的尿毒症症状在老年营养不良及肾病综合征患者肌酐清除率在20ml/min以下合并充血性心力衰竭经保守治疗无效即使肌酐清除率无明显降低229血糖的控制糖尿病腹膜透析病人仍应积极控制血糖，良好的血糖控制对于减慢糖尿病ESRD病人其他并发症的进展至关重要230血糖的控制糖尿病肾病的患者随着肾损害的进展，GFR下降，胰岛素在肾脏的降解减少，因此患者对胰岛素的敏感性增加肾功能不全时患者由于食欲下降、恶心、呕吐等使进食减少，易出现低血糖反应231血糖控制的目标在整个换液过程中维持正常的血糖水平空腹血糖<7.7mmol/L餐后血糖<11.1mmo/L控制餐后血糖，HbA1C<7%（6.5？）避免低血糖反应232血糖控制的方式口服降糖药胰岛素腹腔内使用胰岛素皮下注射胰岛素胰岛素＋口服降糖药饮食控制233腹腔内使用胰岛素胰岛素经腹腔内使用可以直接吸收入门静脉，符合生理路径有相当剂量的胰岛素经淋巴系统进入上腔静脉腹膜纤维化和超滤功能衰竭的可能肝脏被膜下广泛脂肪变性坏死腹膜炎可能234胰岛素的调整在原胰岛素治疗方案的基础上，皮下注射额外胰岛素以对抗腹膜透析液中的葡萄糖1.50%葡萄糖透析液每升增加1～2U胰岛素2.50%葡萄糖透析液每升增加2～4U胰岛素4.25%葡萄糖透析液每升增加4～6U胰岛素235胰岛素的调整在原有的皮下注射胰岛素剂量及方法基础上，根据餐后2小时血糖水平调整餐前皮下注射胰岛素用量(实际增加的用量)，直至血糖控制平稳236胰岛素调整方案血糖水平(mmol/L)胰岛素调整方案<2立即引流,用2.5%的透析液2～3.9减4单位胰岛素4～7.9减2单位胰岛素8～13.9不变14～17.9增加2单位胰岛素18～21.9增加4单位胰岛素22～44.0增加6单位胰岛素237容量控制糖尿病行腹膜透析病人更易发生容量超负荷容量超负荷高度提示预后不良当残余肾功能下降时需保持水平衡控制水的摄入和/或增加经腹膜的液体清除238容量控制增加透析液