大学脑出血教案课件

一、概

述二、病因与发病机制三、病理改变四、病理生理学改变

五、脑出血的临床表现六、辅助检查七、诊

断八、鉴别诊断/sundae_m

eng1九、治十、预疗后

定义：

非外伤性因素（如高血压等）

引起的原发于大脑实质内的出血。/sundae_m

eng2

流行病学资料

脑出血构成比：占全部脑卒中的10%~30%华人：36.4%日本人：25.8%~29.0%中北欧国家：10%左右/sundae_m

eng3

性别男性>女性

年龄随年龄增长，发病率亦逐渐增加较脑梗塞者年轻华人发病年龄较西方人年轻10岁/sundae_m

eng4

脑出血的原因高血压脑内细小动脉硬化

最主要原因，占80%以上其中：动脉硬化变性性改变的占95%，微动脉瘤仅2%脑淀粉样血管病(cerebral

amyloid

angiopathy,

CAA)

占脑出血的2%~9.3%，且随年龄增长其发病率直线上升

是70岁以上脑出血(特别是脑叶出血)的主要原因之一

特点:再出血率和多灶性脑出血率均较高/sundae_meng53.动静脉畸形或动脉瘤/sundae_meng6

是年轻人脑出血（特别是脑叶出血）的重要原因

动静脉畸形（arterio-venous

malformation,

AVM）

动脉瘤（aneurysm）

脑底异常血管网(Moyamoya病)药物性

抗凝剂、溶栓剂、抗血小板治疗、毒品滥用等瘤卒中

绒癌脑转移或其他脑肿瘤6．血液病/sundae_meng7白血病、血小板减少症、血友病、再障等梗死性出血脑栓塞、大面积脑梗死、抗凝或溶栓过度其他⑴非高血压患者的急性血压增高⑵脑过度灌注：颈部血管手术引发脑出血⑶持续紧张状态：如麻将桌脑出血等⑷脑动脉炎：特异性或非特异性脑动脉炎如钩体感染等原因不明

发

病

机

制高血压小动脉管壁玻璃样变微动脉瘤、纤维素样坏死动脉壁血压骤然升高破裂出血/sundae_m

eng8的

脑出血的病理改变1.出血部位

基底节区最常见：占全部脑出血70%左右

其他部位(脑叶,脑干,小脑)：约占30%/sundae_m

eng92.出血血管/sundae_meng103.出血方式/sundae_meng11

血管破裂：高血压病、CAA、AVM和动脉瘤等

点状、环状出血：栓塞、血液病、感染等

瀑布或雪崩式出血：附近血管因机械压迫扭曲而破裂因缺血、缺氧而坏死所致病理生理学改变血肿周围组织(PHT)缺血血管周围组织水肿白细胞浸润血肿周围神经元损害血肿周围神经元及其它脑组织的损害常为可逆性/sundae_m

eng12脑出血的临床表现/sundae_m

eng13一、一般症状/sundae_m

eng14起病形式

起病急：数min或h内达高峰

体力劳动或情绪激动时发病，睡醒时占15%意识障碍

50%以上患者存在不同程度的意识障碍血压增高：约90%患者增高至较高水平4.头痛最重要的症状之一约40%的脑出血患者出现5.呕吐最重要的体征之一49%的幕上脑出血病人呕吐6.痫性发作10%的患者，部分性发作多见/sundae_m

eng15二、局灶症状与体征/sundae_m

eng161.

内囊外侧型出血是高血压性脑出血最常见的部

位，占全部脑出血的32%~62%出血动脉：常为大脑中动脉穿

通支（豆纹动脉）或大脑前动脉的前内侧丘纹动脉（Heubner回返动脉）典型的“三偏”征偏侧视野缺损偏身感觉障碍偏身运动障碍/sundae_meng172.

内囊内侧型出血(丘脑出血）占12%~24%丘脑膝状动脉、丘脑穿通动脉破裂脑出血中致残率最重、死亡率最高的类型/sundae_meng18三偏症状高热、昏迷、瞳孔改变上视麻痹、眼球固定意识障碍多且重丘

脑

痛情感记忆障碍丘

脑

性

失

语/sundae_me19丘

脑

出

血/sundae_meng203. 脑叶出血（皮质下白质出血）/sundae_m

eng21占全部脑出血的1/3左右45岁以下的脑出血患者中占1/2以上老年人常为高血压动脉硬化或CAA引发青壮年多由AVM或颅内动脉瘤所致脑叶出血临床表现额叶出血：对侧运动障碍、失语（优势半球）、精神异常、摸索、强握等颞叶出血：幻视、幻听、感觉性失语等顶叶出血：单下肢感觉障碍、失用、体象障碍等枕叶出血：对侧同向偏盲/sundae_m

eng224.

脑干出血

出血动脉：旁正中动脉和短旋动脉

最凶险的脑出血类型之一，死亡率很高

占脑出血的10%左右/sundae_m

eng23

中脑出血

少量出血：同侧或双侧动眼神经损害，伴对侧或双侧锥体束征

大量出血：双侧瞳孔散大，深昏迷，立即死亡

延髓出血：

突然出现昏迷，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡/sundae_meng24

脑桥出血

最常见的脑干出血，占脑干出血的80%以上

小灶出血:意识清楚，表现为眩晕、交叉性瘫痪或感觉障碍

出血量大时（>5

ml)：可立刻昏迷、四肢瘫痪、针尖样瞳孔，中枢性高热，呼吸不规则伴多脏器功能急性损害，多在48h内死亡/sundae_m

eng25/sundae_m

eng265.小脑出血占所有脑出血的10%出血动脉：小脑上动脉颅内高压征象、眩晕、共济失调突出头痛、呕吐症状常见出血量大时血肿压迫脑干可昏迷，甚至导致枕大孔疝而死亡/sundae_m

eng276.脑室出血

脑室出血分原发与继发两种

继发性系指脑实质出血破入脑室者

原发性指脉络丛血管出血及室管膜下动脉出血破入脑室者

原发性脑室出血占脑出血的3％～5％/sundae_m

eng28出血量少：仅部分脑室有出血，其临床表现酷似蛛网膜下腔出血，预后良好出血量大：昏迷、呕吐、发作性抽搐或去脑强直，瞳孔极度缩小、两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，体温显著增高，预后不良/sundae_m

eng29CT：首选，尽快完成MRIDSA,

MRA,

CTACSF，无CT时可考虑其它常规检查辅助检查/sundae_m

eng30辅助检查1．临床诊断要点：⑴年龄：50岁以上⑵既往高血压史⑶起病形式：活动中或情绪激动时突然发病⑷一般症状（或全身症状）：头痛、呕吐、意识障碍⑸局灶症状：偏瘫、偏身感觉障碍、失语等2．确诊确诊依据：头颅CT检查显示脑内出血病灶/sundae_m

eng31判断有无出血

——

CT出血量的估算出血量=0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数脑出血的病因诊断/sundae_m

eng32鉴别诊断其它脑血管病外伤性颅内血肿导致意识障碍的其它疾病/sundae_m

eng33内科救治原则就地抢救，保持安静抗脑水肿，降低颅内压调整血压，改善脑循环整体护理，防治并发症加强营养，保护脑组织/sundae_m

eng34治疗现状内科保守治疗外科开颅治疗小骨窗血肿清除术简易钻颅碎吸术脑血管病的介入治疗颅内血肿微创穿刺治疗/sundae_m

eng35内科治疗/sundae_m

eng36一般治疗强调就地治疗，防止继续出血和再出血；同时做好基本护理常规建立静脉通道⑴第一瓶液体——生理盐水⑵避免静点含糖溶液（低血糖者除外）：一般发病后7天内不宜大量使用含糖溶液，必要时可在含糖溶液中加用适量胰岛素⑶控制滴速：以50

ml/h为宜，除非在低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险3．控制颅压/sundae_m

eng37⑴正确体位:

抬高头部,与床面成15-30度⑵保持正常通气功能⑶控制脑水肿①20%甘露醇：125~250

m1，静滴，1/6~8h，10~14天②10%复方甘油或甘油果糖（glycerin

fructose）：250-500ml静滴，1次/天，3-6小时滴完，10~14天③10%白蛋白：50-100

m1，静滴，1次/天，7~10天④速尿：每次20~40

mg静脉推注⑤联合使用，疗效更佳4．控制血压/sundae_m

eng38⑴对于颅内高压所致代偿性血压升高，一般不用降压药⑵当血压<180/105

mmHg时宜先脱水降颅压后观察⑶升高至180~230/105~140

mmHg时，可：

卡托普利：12.5~25

mg含服，15

min起效，30~60

min达高峰，持续3h

硝苯地平：5~10

mg，舌下含服，10

min内起效，1~2

h达最大效应，作用维持6~7h

拉贝洛尔：10~20mg+5%葡萄糖液或生理盐水20ml，iv1~2

min，每20

min可重复或双倍使用，最大剂量150

mg5．维持气道通畅/sundae_m

eng39⑴对于无明显意识丧失的轻、中度脑出血患者，如无缺氧情况（SO2＞90%），不常规给氧⑵SO2＜90%者，给氧，2~4

L/min，禁忌高浓度吸气，⑶气管插管或切开：

PO2＜60

mmHg或PCO2＞50

mmHg或明显的呼吸困难

插管时间一般不超过10天，长时间昏迷或有肺部并发症的病人在插管10天后应行气管切开6．控制高血糖若血糖＞10.8

mmol/L（200

mg），可短期给予胰岛素7．维持水及电解质平衡⑴记出入量，维持液体平衡⑵颅内压明显增高者，建议维持体液轻度负平衡⑶根据电解质监测结果及时调整液体输入⑷维持正常的血浆 透压300~320mOsms/L⑸根据血气分析调整酸碱平衡抗癫痫治疗镇静、止痛、止吐治疗/sundae_me

ng4010．防治并发症/sundae_m

eng41①感染：多为肺部感染、尿路感染，合理地应用抗生素②应激性溃疡—上消化道出血：雷尼替丁150mg，l~2次/日；洛塞克20~40

mg，口服或静注，1/12

h；氢氧化铝凝胶40~60ml，4次/日：或用去甲肾、凝血酶灌胃③稀释性低钠血症：限摄入水量在800~1

000

ml/d，补钠9~12g/日，低钠血症宜缓慢纠正④中枢性高热：物理降温，溴隐亭3.75

mg/

d渐增至7.5~15mg/

d，分次服用⑤下肢深部静脉血栓形成：低分子肝素4

000

u

(0.4ml)，腹壁皮下注射，2次/日预

后/sundae_m

eng42死亡率脑出血的死亡率几乎均在50%左右病后30天内为35%~52%脑干出血70%，半球出血20%致残率70%左右能恢复至生活自理者病后1个月约占10%，6个月约占20%手术治疗/sundae_m

eng43

在目前的研究尚未得出确切可靠的手术治疗方案前，内科治疗仍是脑出血的基础治疗，而相关手术治疗适应症的选择可能对改善疗效尤为重要

1．手术治疗适应证⑴手术的最佳适应症：清醒、中~大血肿者（＞30

ml）⑵发病后虽经积极内科救治，但患者短期内进行性意识障碍，且出现脑疝先兆者⑶小脑出血：出血量≥10

ml，或直径≥3

cm，或神经功能恶化、脑干压迫和明显梗阻性脑积水者⑷脑出血合并动脉瘤、动静脉畸形或海绵状血管瘤者脑出血微创清除术/su