痴呆的诊断与治疗课件

痴呆的诊断与鉴别兵团医院神经内科肖艳

痴呆发病率

痴呆与年龄

<75岁4%8012%8527%9040%随着人口寿命的延长，老年人所占比例明显增加，专家预测到2040年，我国60岁以上老年人将达到4亿。目前中国痴呆患者500万人之多，而且每年平均有30万新发病例。及时识别痴呆医生不可推卸的责任！神经内科；精神科；老年科；内分泌科；干部病房；其它主要的痴呆类型阿尔茨海默病(AD,60%)血管性痴呆(20%)路易体痴呆(15%)其它(5%)FratiglioniLetal.Neurology2000;54:S10-15DSM-IVAD(阿尔茨海默病)的定义多种认知缺陷：

记忆↓和下述中的1项或多项:失语;失用;失认执行功能障碍认知缺陷导致社交功能的显著损害，并且是原有的功能水平的显著减退病程特点是起病徐缓，认知能力不断减退除外其它任何CNS障碍、系统性疾病等所致缺陷不只是发生于谵妄时。DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders.4thed.Washington,DC:AmPsychiatrAssoc.1994:154-5;LeiferBP.JAmGeriatrSoc.2003;51:S281-S8.痴呆鉴别诊断的临床表现病史:未加防护的性生活、静脉药瘾、血友病、输血史—爱滋病痴呆综合征家族史—亨廷顿病、威尔逊病头痛—脑肿瘤、慢性硬膜下血肿低体温、低血压、心动过缓—甲减高血压—多梗死性痴呆黄疸、扑翼样震颤—获得性肝脑变性K-F环—威尔逊病痴呆鉴别诊断的临床表现阿-罗氏瞳孔—神经梅毒眼肌麻痹—进行性核上性麻痹假性球麻痹—多梗死性痴呆、进行性核上性麻痹肌阵挛—克-雅病、爱滋病痴呆综合征舞蹈症—亨廷顿病、威尔逊病步态失用—正常压力脑积水震颤—路易体痴呆、皮质基底核变性、获得性肝脑变性、威尔逊病、克-雅病血管性痴呆(VaD)的概念

VascularDementia含义:1.VaD不是独立疾病，是一组由不同血管损伤机制导致的综合征。2.存在痴呆和脑血管病。3.痴呆与脑血管病之间有关联性。4.仅次于AD第2个常见痴呆类型卒中与认知障碍20-30%卒中后3个月发生痴呆。还有25%出现迟发性痴呆(年龄相关)卒中后认知障碍发生率高达61.7%认知功能障碍增加卒中患者的死亡危险2.8倍TarjaPohjasvsara.Dementiathreemonthsafterstroke.Stroke,1997,28:785-792GaleCR,etal.BMJ,1996,Mar9,312(7031):608-61138.3%61.7%2.8倍相对危险比(RR)=2.895%CI=1.4-5.5美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会的VaD标准存在痴呆2项其他认知功能损害记忆障碍定向语言视空间功能注意执行功能应用功能存在脑血管病相关局灶体征影像学证据多发性大血管关键部位(丘脑/PCA/ACA)多发腔隙性广泛脑室周围白质病变痴呆与血管病有关联排除卒中前有AD突然或快速起病病程波动或阶梯样血管性痴呆的认知改变特点表现多样多变,尤其是多发性梗死性痴呆和重要区域梗死性痴呆主要的缺陷是注意力、信息处理和执行功能损害采用的测验如言语流畅性、画钟、逆行数字…MoCA等测验VaD的血管危险因素高/低血压心脏病糖尿病脑血管病高脂血症肥胖代谢综合征血栓性疾病偏头痛高纤维蛋白原血症高血黏度高同型半胱氨酸血症摄入过多饱和脂肪酸吸烟和酗酒

脑灌注血流与痴呆老年晚发性痴呆与脑血流受损有关。脑血流减少(脑灌注压降低所致)能加速痴呆的发展过程。防止脑灌注压降低对于痴呆的预防非常重要。血管性认知障碍的具体病因1.脑梗死皮层(大面积)梗死皮层下梗死关键部位梗死低灌注(分水岭)性梗死多发(腔隙性)梗死

血管性认知障碍的具体病因2.脑出血3.白质疏松症4.大脑淀粉样血管病(CAA)5.大脑动脉炎6.CADASIL和CARASIL7.慢性硬膜下血肿8.颈动脉狭窄9.血管发育异常:烟雾病,AVM等10.脑静脉窦和深静脉血栓形成血管性认知障碍的神经影像学核磁的结构影像血管性认知障碍的神经影像学颞顶叶大面积梗死深部白质病变和脑室旁白质病变血管性认知障碍的神经影像学皮质性----大血管性关键部位---大血管性角回附近：Gerstmannsyn.精神症状(躁动)+偏盲关键部位---大血管性手部精细动作失用关键部位---小血管性丘脑相关性痴呆多发腔隙性脑梗塞白质疏松症(Binswanger病)脑淀粉样血管病慢性硬膜下血肿硬膜外血肿男性22岁，头痛三天伴智能减退。MRI病变不符合血管分布.短T1信号烟雾病NoMCA信号胆碱酯酶抑制剂权威推荐《中国痴呆与认知障碍诊治指南》、美国神经科学会AAN、欧洲神经科联盟EFNS根据药物的临床研究和循证医学的证据级别，制定了AD治疗药物推荐级别：以安理申为代表的胆碱酯酶抑制剂是循证医学证据最为充分、推荐级别最高的AD治疗药物之一。ASA推荐PhilipB.Gorelick,etal.Stroke.2011;42:2672-27132010年中国痴呆与认知障碍诊治指南明确诊断为轻中度AD患者可选用AChE抑制剂治疗（A级推荐）安理申可用于治疗轻中度VaD患者（B级推荐）AChE抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病的治疗。2010年欧洲神经科联盟EFNS2AD患者一经诊断，即应考虑用AChE抑制剂治疗（A级推荐）具