虚劳课件37虚劳(钟)

目的要求1、掌握虚劳的概念、病位、辨证要点；2、掌握虚劳各证型的症治及方药；3、熟悉虚劳的诊断、鉴别诊断、治疗原则、治疗大法；4、了解虚劳的西医学相关疾病、相关检查、转归预后及临床证要点。第一页第二页，共48页。病例

女，42岁，92年3月入院有机农药厂工作，长期接触苯。入院时，面色萎黄，头晕眼花，气短懒言，神疲乏力，心悸，失眠，纳差，口淡，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。实验室检查：白细胞严重下降，骨髓抑制。第二页第三页，共48页。

问题?该患者的中医诊断是什么?该病病因病机有何特点?该患者中医辨证属什么证型?请说出治法及方药。第三页第四页，共48页。一、概述1、定义：虚劳又称虚损，是指以临床两脏或多脏虚损、气血阴阳中两种或多种功能虚损为主要表现的慢性虚弱症候的总称。第四页第五页，共48页。2、历史沿革

（1）《内经》提出虚证的提纲及主要特点：提纲：《素问·通评虚实论篇》：“精气夺则虚”。主要特点：《调经论篇》谓：“阳虚则外寒，阴虚则内热”。

（2）《难经》创“五损”之说：《难经·十四难》提出：“损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”第五页第六页，共48页。（3）《金匮要略》首先提出了虚劳的病名：

《金匮要略·血痹虚劳病》篇，首先提出了虚劳的病名。证治分阴虚、阳虚、阴阳两虚三类，在治法上，着重温补脾肾，并提出扶正祛邪，祛瘀生新等治法，首倡补虚不忘治实的治疗要点，创制了薯蓣丸、大黄虫丸等有名方剂。第六页第七页，共48页。（4）《诸病源候论》提出五劳、六极、七伤并论述了各类症状：

五劳——指肺劳、肝劳、心劳、脾劳、肾劳五种劳损。

六极——指五脏劳损至极伤其所主而表现的气、血、筋、骨、肌、精的虚证。

七伤——诸因所致的心、肝、脾、肺、肾、形、志七种劳伤。

大饱伤脾；大怒气逆伤肝；强力举重，久坐湿地伤肾；形寒寒饮伤肺；忧愁思虑伤心；风雨寒暑伤形；大恐惧不节伤志。第七页第八页，共48页。（5）金元以后医家对虚劳的证治积累了丰富的经验：①李东垣《脾胃论》重视脾胃，长于甘温补中。②朱丹溪《丹溪心法》重视肝肾，善用滋阴降火。③明代张景岳《景岳全书》对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。④汪绮石重视肺、脾、肾在虚劳中的重要性，《理虚元鉴、治虚有三本》指出：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”⑤清代吴澄的《不居集》，对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。第八页第九页，共48页。3、西医学范围：

虚劳涉及的内容很广，凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤，久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本证的范围。如慢性呼吸系统疾病，心血管疾病、肾脏疾病、消化系疾病、营养缺乏、新陈代谢疾病、结缔组织病、血液系统疾病等系统多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，发展至严重阶段，呈现慢性虚弱症状为主者，皆可参照本篇论治第九页第十页，共48页。1、先天不足：父母体虚，遗传缺陷胎中失养，孕育不足素体亏虚喂养失当，营养不良因虚易病，病后难愈，脏腑阴阳气血亏虚

虚劳二、病因病机第十页第十一页，共48页。2．烦劳过度：忧郁思虑损伤心脾劳神太过因损致虚早婚多育伤肾耗精房劳太过久虚不复

虚劳股市名利多子第十一页第十二页，共48页。3．饮食所伤

饥饱不调，营养不良嗜酒太过，损伤脾胃嗜欲偏食，营养不均脏腑经络失养气血来源不足因损致虚虚劳第十二页第十三页，共48页。4．误治失治

诊断有误，药不对证误伤正气用药不当，药毒过投因病致虚久虚不复

虚劳毒第十三页第十四页，共48页。5．外邪入侵感受疫毒、有毒气体伤及脏腑、粉尘、射线等因耗伤气血虚劳第十四页第十五页，共48页。病因：因损致虚；因病致虚；病机：脏腑亏损，气血阴阳不足，久虚不复病位：五脏病性：气、血、阴、阳亏虚（虚损）归纳：病机转化：正气恢复多脏俱虚气血两虚阴阳不足第十五页第十六页，共48页。（一）诊断1、病史：有长期慢性病史;2、存在引起虚劳的致病因素;3、临床症状：神疲乏力，倦怠;4、体征：慢性病面容，形容枯槁，瘦削肉脱或臃肿虚浮。三、诊断与鉴别诊断：第十六页第十七页，共48页。（二）相关检查理化检查：贫血、白血球减少、低蛋白血症等免疫功能检查、内分泌测定等第十七页第十八页，共48页。（三）鉴别诊断（1）肺痨：病因：正气不足，痨虫侵袭病理：阴虚火旺表现：咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦、传染性（2）其他病证中的虚证：各以其病证的主要症状为突出表现虚劳：一系列脏腑精气亏损症候第十八页第十九页，共48页。四、辨证论治（一）辨证要点：1、辨五脏气血阴阳亏虚辨证以气血阴阳为纲，五脏虚候为目气虚损者主要表现面色萎黄、神疲体倦、懒言声低、自汗、脉细；血虚损者主要表现面色不华、唇甲淡白、头晕眼花、脉细；阴虚损主要表现口干舌燥、五心烦热、盗汗、舌红苔少、脉细数；阳虚损者主要表现面色苍白、形寒肢冷、舌质淡胖有齿印、脉沉细。2、辨清虚劳病因，分清兼次症有无第十九页第二十页，共48页。（二）治疗原则：1、原则：补益为基本原则。“虚则补之”、“损者益之”

2、方法：益气、养血、滋阴、温阳3、注意：重视调补脾肾有邪适当祛之药疗食疗兼施第二十页第二十一页，共48页。重视脾肾由于脾为后天之本，是水谷、气血生化之源；肾为先天之本，寓元阴元阳，是生命的本元，所以补益脾肾在虚劳的治疗中具有比较重要的意义。

有邪适当祛之扶正祛邪，补中有泻。对于虚中夹实及兼感外邪者，从辩证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气。第二十一页第二十二页，共48页。1、肺肾气阴亏虚主症：呼吸浅短难续，呼多吸少，动则尤甚，声音低怯，五心烦热，面色潮红，腰膝酸软，小便不利或小便自遗。兼症：时寒时热，畏风自汗，易感冒；形体消瘦，盗汗，干咳少痰，或喘甚，张口抬肩，冷汗淋漓，口唇紫绀。舌脉：舌质嫩红或淡胖，少苔；脉细弱或浮大无根。治法：补肺益肾，培元摄纳（三）分证论治第二十二页第二十三页，共48页。代表方：生脉散合大补元煎药物：人生、麦冬、五味子；山药、熟地、杜仲、枸杞、当归、山茱萸、炙甘草（人参）加减：自汗者加麻黄根、牡蛎；五心烦热，面色潮红，盗汗者者加鳖甲、地骨皮、知母、浮小麦；喘甚者加蛤蚧、鹅管石第二十三页第二十四页，共48页。2、心脾气血不足主症：心悸怔忡，彻夜难眠，食少腹胀，大便溏薄，肌肤紫斑，齿衄、鼻衄。兼症：头晕健忘，倦怠乏力，面色萎黄，女子经少色淡或淋漓不尽。舌脉：舌质淡嫩；脉细弱。治法：健脾养心，益气补血代表方：归脾汤第二十四页第二十五页，共48页。药物：黄芪、人参、白术；当归、龙眼；茯神、酸枣仁、远志；木香、甘草加减：大便溏薄者加山药、苡仁、砂仁；肌肤紫斑，齿衄、鼻衄者，加仙鹤草、三七、藉节；女性月经不止者加柴胡、升麻、蒲黄等。第二十五页第二十六页，共48页。3、肝肾精血不足主症：头晕目眩，面色不华，胸胁隐痛，筋脉拘急，形体消瘦，发落齿摇，腰酸耳鸣。兼症：肢体麻木，肌肤枯糙，足痿无力；妇女月经不调甚至闭经；男子精少不育或遗精早泄。舌脉：舌质淡红，苔薄；脉沉细而弱。治法：补益肝肾，养血填精代表方：河车大造丸第二十六页第二十七页，共48页。药物：紫河车、人参；当归、生地、龟板；杜仲、牛膝、天冬、麦冬、五味子加减：形体消瘦，发落齿摇，腰酸耳鸣者，加鹿茸、海狗肾、虫草、淫羊藿；肢体麻木，肌肤枯糙，筋脉拘急者，加木瓜、白蒺藜；男生遗精者加芡实、金樱子；神疲乏力者加黄芪、党参、白术；胸胁疼痛者加郁金、香附。第二十七页第二十八页，共48页。4、脾肾阳虚主症：畏寒肢冷，腰膝酸软或脘腹冷痛，久泻久痢或五更泄泻，面浮肢肿。兼症：面色苍白，形神衰惫，纳少，小便不利。舌脉：舌质淡胖有齿痕，苔白滑；脉细弱或沉缓无力。治法：温补脾肾，化气行水第二十八页第二十九页，共48页。代表方：附子理中汤合金匮肾气丸药物：人参、白术、甘草；干姜、附子；熟地、山萸肉、山药；（附子）、桂枝；泽泻、茯苓、丹皮加减：如下肢浮肿，小便少，加牛膝、车前子；五更泄者，加四神丸；久泻久痢者，加党参、白术、苡仁、扁豆、砂仁、草豆蔻、乌梅、诃子等；如阳虚无力，血行不畅，见舌质紫暗者，加红花、丹参、泽兰。第二十九页第三十页，共48页。5、心肾阳虚主症：心悸怔忡，小便不利，面浮肢肿。兼症：畏寒肢冷，唇甲青紫，神倦乏力，胸闷气喘。舌脉：舌质淡暗或青紫，苔白滑；脉细或结代。治法：温补心肾，通阳化气代表方：拯阳理劳汤合右归丸第三十页第三十一页，共48页。药物：人参、黄芪；白术、陈皮、当归、大枣；附子、肉桂、生姜；熟地、山萸肉、枸杞、山药；杜仲，甘草。加减：面浮肢肿，小便不利者，可合用实脾饮；畏寒肢冷者，加巴戟天、淫羊藿、鹿茸；有气滞血瘀者，加川芎、郁金、丹参、桂枝；若肾虚不纳气者，加补骨脂、蛤蚧第三十一页第三十二页，共48页。6、肾阴阳两虚主症：腰膝酸软，下肢痿弱，颧红，耳鸣，骨蒸，盗汗或形寒肢冷。兼症：头晕目眩，午后潮热，毛发干枯，口干舌燥，唇若涂丹，男子遗精、阳痿，女子月经不调。舌脉：舌光红少津，或舌质淡胖，边有齿痕；脉细数，或虚大而迟。治法：滋阴补阳，培元固本代表方：偏阳虚者用右归丸；偏阴虚者左归丸第三十二页第三十三页，共48页。药物：右归丸：熟地、山药、山萸肉、枸杞、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶；左归丸：熟地、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟板胶加减：阴虚炎旺较重者，加知母、黄柏、地骨皮；遗精、尿浊如膏者加金樱子、桑螵蛸、覆盆子或用金锁固精丸；面浮肢肿者，加茯苓、泽泻、车前子或合五苓散。第三十三页第三十四页，共48页。7、正虚瘀结主症：面色萎黄或黎黑，肌肤甲错，形体消瘦，腹胀满或有积块。兼症：食少，或不能进食，或伴鼻衄、齿衄、黑便、咯血等，唇甲暗淡。舌脉：舌质紫暗，或有瘀斑瘀点；脉细涩。治法：补益气血，活血化瘀代表方：大黄蛰虫丸第三十四页第三十五页，共48页。药物：大黄、蛰虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆；芍药、生地；杏仁；黄芩；甘草。加减：气血亏虚明显者，加黄芪、人参、当归；腹内积块者，加三棱、莪术、丹参、石见穿；有出血者，加参三七、白茅根、藉节、蒲黄、阿胶。第三十五页第三十六页，共48页。五、转归预后

与体质强弱，脾肾的盛衰，能否解除病因，以及是否得到及时、正确的治疗有关。第三十六页第三十七页，共48页。六、临证要点1、消除引起虚劳的致病因素是治疗的关键；2、处方用药要注意脏腑功能及气血阴阳的生理特点。3、治疗要重视补益脾肾。4、调补时处方用药要平和；5、要重视综合治疗。第三十七页第三十八页，共48页。小结【结语】一、概念、病因病机。二、辨证以气血阴阳为纲，五脏虚候为目。三、治疗的基本原则是补益。必须根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药，并应结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。此外，由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以应注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的转化。四、护理及饮食调摄对促进虚劳的康复有重要作用。五、其转归及预后与体质的强弱，脾肾的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗、护理等因素有密切关系。第三十八页第三十九页，共48页。脾虚证机制的研究：关于调补脾胃：肾虚证机制研究：至虚有盛候：研究发展第三十九页第四十页，共48页。复习思考题一、虚劳和肺痨有何区别和联系？二、虚劳的辨证要点和治疗原则是什么？三、虚劳的治疗为什么当重视补益脾肾？四、简述虚劳各证型的主症、治法和代表方？第四十页第四十一页，共48页。李XX，男，56岁。1976年肺癌手术后，经化疗、放疗后自觉全身无力，呼吸浅促，动则甚，五心烦热，腰膝酸软，畏风自汗，干咳少痰。脉弱无力，舌苔薄白。体检：形体消瘦，面色潮红，精神不振，语声低，动则气促。双肺未闻罗音。心率98次/分，律整。腹部检查未发现异常。实验室检查：白细胞2000/立方毫米，余尚正常。病例1第四十一页第四十二页，共48页。中医诊断？

——虚劳证型？

——肺肾阴虚治法？

——补肺益肾，培元摄纳方药？

——生脉散合大补元煎第四十二页第四十三页，共48页。病例2陈XX，58岁，中学老师。94年4月23日入院。病史：患高血压病21年。1年前出现夜尿频多，少寐多梦，头晕乏力，视物不清，腰酸膝软，口干咽燥