不明原因不孕妇女的阴道微生态异常与治疗

少12个月未能获得临床妊娠。全球约有10%~15%的夫妇患有不孕症，20世纪80年代我国已婚育龄夫妇不孕症患病率约为3.46%,而到了2011年不孕症的患病率已经上升到了7.40%[1]。不孕症的病因中，排卵障碍占27%,精液异常占25%,输卵管因素占22%,子宫内膜异位症占5%,其他因素占4%,而不明原因不孕症(unexplainedinfertility,UI)占17%。通过不孕症常规评估(精液分析、子宫输卵管通畅度、排卵功能)未能发现明显不孕原因即可诊断为UI[2]。激素、生活方式、环境、传染性、饮食等都可能导致UI[3-5]。其中，阴道菌群失调与UI密切相关，不孕妇女更容易发生阴道菌群失调[6-7]。乳杆菌维持阴道正常pH和分泌过氧化氢(H₂O₂)维持阴道微生态的平衡，乳杆菌数量减ovaginalcandidiasis,VVC)、滴虫性阴道炎(tr需氧性阴道炎(aerobicvaginitis,AV)等阴道微生态失衡的发生密切相关[8]。Campisciano等[9]研究显示，阴道菌群失调的UI患者阴道微生态中卷曲乳杆菌(lactobacilluscrispatus,L.crispatus)和惰性乳杆菌(lactobacillusiners,L.iners)减少以及加氏乳杆菌(lactobacillus卵巢刺激(即促性腺激素、芳香酶抑制剂或抗雌激素)、宫腔内人工授精、体外受精和卵胞浆内单精子注射等[3]。近年国内外开展了使用益生菌复合补充剂直接或间接治疗UI的研究，本文将国内外治疗不明原因不孕使用的益生菌复合性月经周期和女性的一生中不断发生波动[10]。(一)育龄期女性阴道微生态氧菌、支原体及假丝酵母菌等[7]。其中乳杆菌为优势菌，通过分泌乳酸、H202和细菌素等，对维持阴道正常菌群起着关键作用，产H202的乳杆菌为优势菌的阴道pH值通常在3.8~4.5[11]。不同乳杆菌分泌上述物质的能力也不同，L.crispatus产生的D-乳酸和L-乳酸维持阴道微生态的稳定；而L.iners不能L.gasseri产生的乳酸比L.crispatus和詹氏乳杆菌(lactobacillusjenseniRavel等[12]通过二代测序(next-generationsequencing,NGS)技术对396名北美育龄期女性的阴道微生态进行分析，将女性微生态分为五个主要的“社群类型”(communitystat的CSTI;L.gasseri占优势的CSTⅡ;L.jensenii占优势的CSTV,妇女的阴道微生态差异很大，有80.2%的亚裔和89.7%的白种人女性是以乳杆菌为主导的阴道菌落，而在西班牙裔和黑种人女性中只有59.6%和61.9%。(二)孕期女性阴道微生态划(multi-omicmicrobiomestudy:pregnancy群以L.crispatus为优势菌；非洲血统孕妇阴道菌群以L.iners为优势菌[13通过维持阴道内的低pH值，从而抑制其他杂菌的增殖和定植[7]。孕期不同阶段的阴道微生态稳定性也存在差异，邱德稳等[15]研究显示，二、不明原因不孕妇女的阴道微生态(一)不明原因不孕概念少12个月未能获得临床妊娠[1]。通过不孕症常规诊断评估仍未能发现明显不孕原因可诊断为UI[2]。激素、生活方式、环境、传染性、饮食等都可能导致[4]。阴道定植菌群的种早产儿的风险比正常孕妇高40%~84%[6]。(二)菌群失调与UI道的优势菌群[15],与阴道菌群平衡的女性相比，这部分女性对病原菌的抵抗果，产生HO₂的乳杆菌与BV的存在负相关，不育妇女更容易发生阴道菌群失调1.乳杆菌与UI:阴道乳杆菌丰度低与不孕症相关。Vitale等[8]研究显示，阴道分泌物乳杆菌微生物群受损的人患UI的风险增加9.048倍，而且UI患者阴道分泌物中的平均乳杆菌/总细菌量比率显著降低。此外也是辅助生殖不良结局的预测因子[16-20]。一项在中国对478名计划妊娠的L.crispatus和L.gasseri丰度较低的阴道微生态有关，其中以L.iners为主的阴道菌群，较以L.crispatus为主的女性，其生育能力降低55%[21]。Campisciano等[9]将96名意大利妇女分为4组，包括UI组、已知原因不孕妇女组、相比，UI患者阴道分泌物中L.crispatus和L.inersPelzer等[16]研究显示，L.gasseri升高与辅助生殖技术结局呈负相关。乳杆菌可能因为黏附作用高而抑制精子活性[16-18]。对于阴道微生态失衡，乳杆菌比例变化UI女性，可以通过恢复菌群平衡治物种多样性，以阴道加德纳菌为特征菌，可通过多种方式损害生育能力[19]。患病率在不育女性中高于生育女性(45.5%比15.4%),回归模型显示，BV是影响妊娠的重要因素之一[20]。此外，多项荟萃分析研究显示，BV与不孕症之间有因果关系[20-22]。原体有关，但其致病作用尚不清楚[22-23]。正常健康女性阴道中可能含有少与UI之间存在显著关联[20-22]。体的女性的不孕率无差异[22]。可能BV有更多病原菌定植，可能通过增加更毒感染的概率，这两种病毒感染也与UI十分相关[20,25]。同时也有研究显示，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌和阴道毛滴虫的感染在UI妇女中的患病率也很高[26-27]。出现这种争议可能是因为纳入标本量小，但毋庸置疑的是上述病原这导致了广泛的干预方法，包括卵巢刺激(即促性腺激素)、宫腔内人工授精、体外受精和卵胞浆内单精子注射等[3]。(二)UI益生菌治疗因为阴道微生态失衡和UI相关，所以可通过调节微生态失衡、调节免疫力和对抗病原体来对宿主生育产生积极影响[3]。乳杆菌已被广泛应用，用于预防慢性阴道炎和恢复阴道微生态系统[28-29]。目前益生菌治疗也逐渐应用治疗UI,阴道乳杆菌尤其是L.crispatus占优势时，似乎对体外受精/胚胎移植的成功产生积极影响[30]。益生菌治疗方式疗UI[28-29];另一些研究则通过直接补充乳杆菌直接治疗UI[31-32]。/d。但在治疗持续时间方面差异很大，阴道给药治疗时间从1d到12周，平均给药时间为1周；而口服益生菌的给药时间从3~24周不等，可能是因为口服益生菌需要更长时间才能到达定植部位[24],见表1[29,31-43]。使用菌株剂量及服用周期鼠李糖乳杆菌GR-1和罗伊乳杆口服用药，1次/d,2.5×10°CFU/次，连续60d鼠李糖乳杆菌HN001(L1)、嗜酸口服用药，2次/d,5×10*CFU/次，连续14d乳杆菌La-1(L2)和乳铁蛋白组成的益生菌混合物平显著升高；在第14天和第21天，部分女性的阴服用药物7d时，服用的几种益生菌在阴道比例中大肠杆菌和白念珠菌有抑制作用评分，与安慰剂组相比复发率降低了41.7%”本中的泌尿生殖微生态组成，解决了47%夫妇的生态失调问题。病原体从阴道样本中消失，而乳PBS072、鼠李糖乳杆菌PBS070,乳糖双歧杆菌PBS075、植物乳杆菌PBS067发酵乳杆菌LF15和植物乳杆菌阴道用药，1次/d(前7d),1次/3d(后3周).1次/周LP01(后1个月),2x4亿/次，用药横跨2个月，共18d嗜酸乳杆菌W70、瑞士乳杆菌阴道用药，1次/d(每个月前5d),3次/周(每个月后月),每周用药1次(后4个月),10°CFU/次，用药唾液乳杆菌CECT5713口服用药，2次/d,10°CFU/次，共180d口服用药，1次/d,10°CFU/次，共180d唾液乳杆菌CECT30632口服用药，1次/d,10°CFU/次，共180d均(95%CI)增加2.12(1.66~2.59)log1但未怀孕的女性没有变化。成功怀孕率67.5%在研究期间，持续28d服用组分别有2550%的参与者在0、14和28d表现为阴道pH≤4.5;持续42d服用组，8%和75%的参与者在0d和42d表现为正常的阴道pH。并且阴道pH值与乳组，降低了33.3%gasseriLbV150Nrhamnosus、Lplantarum,Longum业种longum和Banimglis亚种2,g成品益生菌复合制剂溶解在125m共28d口服用药，4次/周(第1周),2次/周(后10周),德氏乳杆菌DM8909阴道用药，1次/d,>0.25×10'CFU/次，持续10d使用益生菌复合制剂后试验组91.1%pH值变为正常，84.2%线索细胞转阴，79.5%阴道痒治愈73.7%白带多痊愈，治疗BV的有效率达87.0%~93.3%服乳杆菌先定植于直肠再定植于阴道[40-41,44-45]。多项阴道用药与口服比口服用药短[41]。是否对宿主产生有益作用，耐受酸、胆汁和胰酶的能力以方式是否对人体造成潜在安全问题，还需要进一步研究，见表1,2。罗伊乳杆菌RC-14、嗜酸乳杆菌La-14、鼠李糖乳杆菌HNO01、LcrispatusIP174178、LgasseriLbV150N、LbpPB01-DSM14870、唾液乳杆菌PS11610、唾液乳杆菌CECT30632、LcrispatusLbV88、鼠李糖乳杆菌LL.paracasei、B.longum亚种longum和B.animalis亚种)、LcrispatusCTV-05、德氏乳杆菌DM8909、发酵乳杆菌LF15、植物乳杆菌LPO1嗜酸乳杆菌PBS066、罗伊乳杆菌PBS072、鼠李糖乳杆菌PBS070、植物乳杆菌PBS067、发酵乳杆菌LF15、植物嗜酸乳杆菌W70、瑞士乳杆菌W74、短乳杆菌W63、植物乳杆菌W21、唾液乳杆1.通过益生菌治疗BV间接治疗UI:我国早在1996年就由大连医科大学主导，经原卫生部药品评审中心批准进行I期及Ⅱ期临床研究的德氏乳杆菌DM8909,完成试验的314例BV女性中，总有效率为92%[43]。20世纪后期Reid等 [46]开始致力于益生菌预防或辅助治疗女性生殖道感染的研究，2001年首次发表了益生菌用于治疗BV的文章[46],该团队后续进一步完善了试验[33],试验结果显示，鼠李糖乳杆菌GR-1和发酵乳杆菌RC-14口服与阴道滴注都对治疗BV有积极作用，并且阴道滴注的效果更好[33-34,36-37]。随着研究发展出现多种治疗BV的益生菌复合制剂，如嗜酸乳杆菌PBS066和罗伊乳杆菌PBS072口服益生菌复合制剂、植物乳杆菌PBS067和鼠李糖乳杆菌PBS070和乳酸双歧杆菌PBS075口服益生菌复合制剂、L.crispatusCTV-05(Lactin-V)口服复合制剂等；阴道用药的有：冻干L.crispatusIP174178阴和双歧杆菌W28的阴道胶囊、包含L.gasseri(Lba-EBO1-DSM14869)和鼠李糖乳杆菌(LbpPBO1-DSM14870)的阴道胶服和阴道给药进行对比(使用嗜酸乳杆菌La-14和鼠李糖乳杆菌HN001益生菌复合制剂),并在模拟BV的小鼠模型中研究益生菌治疗的可能机制[34-38,47]。上述研究均显示，使用益生菌制剂或抗生素与益生菌制剂联合使用的实验组女性与对照组和(或)安慰组女性对比，都有乳杆菌显著增加和潜在致病菌减2.通过益生菌直接治疗UI:直接应用于UI的632等也有相关的研究[31-32,37]。DeAlberti等[34]和Mezzasalma等[35]的研究显示，单独使用益生菌有越来越多种菌的益生菌复合制剂不断出现。Schenk等[22]研究显示，患有U体细小脲原体的相对丰度在益生菌组中显著降低。Martoni等[41]使用的益生菌制剂包含10种菌，含有8种乳酸杆菌和2种双歧杆菌菌株，对胃酸和胆盐均唾液乳杆菌PS11610分离于阴道，能产乳酸。Iniesta等[32]选取了17对不孕夫妇，用药后孕产率为67%,女性TGFβ1、TGFβ2、IL-35等炎症因子唾液乳杆菌CRCT5713于婴儿粪便和母乳中分离，能产乳酸，分泌α-淀粉酶，较高的阴道细胞黏附率和较好的阴道病原体共聚集能力。Langa等[48]选取了396例不孕女性，用药后孕产率为56%,女性诱导生长因子VRGF、TGF-β1唾液乳杆菌CECT30362于女性阴道中分离，能产乳酸、过氧化氢。Fernández等[31]选取了74例不孕女性，用药后孕产率为67.5%,用药后女性TGFβ1、一漫长过程后剩下的益生菌是否足够达到治疗的效果也并不清楚[37]。有研究显示，在不孕人群中1~3个月内阴道微生态的自发改善率为34.2%,使用益生菌给药和阴道给药，剂量从10CFU/d到5×10°CFU/d,阴道给药持续天数从14~2830种菌，其中23种菌分离于健康女性阴道，口服是否会对女性造成负面影响还命阶段的妇女，应该有更个性化的益生菌菌株或(和)组合的出现。虽然目前得到了许多益生菌复合制剂治疗UI的正面结果，但由于机制不明和无法排除阴道[1]黄荷凤，王波，朱依敏.不孕症发生现状及趋势分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2013,29(9):688-90.DOI:CNKI:SUN:ZGSF.0.2013-09-005.[2]杨一华，黄国宁，孙海翔，等.不明原因不孕症诊断与治疗中国专家共识[J].生殖医学杂志，2019,28(9):984-992.DOI:10.3969/j.issn.1004-38runexplainedinfertility[J].SeminReprodMed,2020,38(1):48-54.D[4]MascarenhasMN,FlaxmanSR,Boerma[5]SciarraF,FranceschiniE,CampoloF,etal.DJMolSci,2020,21(11):3943.DOI:10.3390/ijms21113943.[6]HeilBA,PaccamontiDL,eproductivetractmicrobiomeinpregnancyocs,2019,51(8):390-399.DOI:10.1152/physiolgenomics.00045.2019.37(10):992-994.DOI:10.19538/j.fk2021100102.[8]VitaleSG,FerrariF,Ciebiera1,23(1):180.DOI:10.3390/[9]CampiscianoG,FlorianF,D'EustacchioA,etaerationofthecervical-v1:631972.DOI:10.3389/fcimb杂志，2023,103(1):10-17.DOI:10.3760/112137-20220804-01[12]RavelJ,GajerP,AbdoZ,etal.Vaginalmic4680-4687.DOI:10.1073/pnas.1002611107.[13]SerranoMG,ParikhHI,BrooksJP,etal.Racioethninthedynamicsofthevaginalmicrobiomeduringp2019,25(6):1001-1011.DOI:10.1038/s41591-019-0465-8.[14]IntegrativeHMP(iHMP)ResearchNetworkConsortium.Theiivehumanmicrobiomeproject:dynamicanalysisofmicrobiome-hostomMicrobe,2014,16(3):276-89.DOI:10.1016/j.chom.2014.08.测结果分析[J].检验医学与临床，2021,18(22):3274-3277.DOI:10.3969[16]PelzerES,HarrisJE,AllanJA,etal.TUNELanalysigmentationinmouseunfertilizedoocytes:theeffectofrodImmunol,2013,99(1-2):69-79.DOI:10.1016/j.jri.2013.07.004.[17]LiP,WeiK,HeX,etal.Vaginalpriesinrat[J].FrontCellDevellInfectMicrobiol,2020,10:620529.DOI:10.3389/fcimb.2020.62052/humrep/det096.regnancyvaginalmicrobiomeandtime-to-pregnancy:acChinese86/s12916-022-02437-7.[22]SchenkM,GrumetL,SternatJ,etal.Effectofprobioticsonvaginalureaplasmaparvuminwomensufferingfromunexplaity[J].ReprodBiomedOnline,2021,43(3):503-514.DOI:10.1016/j.rbm[23]Tantengco0,deta-analysis[J].AmJReprodhealthandrelateddysbiosis:systematicreviewandMetaJClinMed,2021,10(7):1461.DOI:10.3390/jcm10071461.ty[J].IntJSTDAIDS,2007,18(1):1-6.DOI:10.1258/09564620777994[28]YangS,ReidG,ChallisJ,etal.Effectoforants,2020,12(2):368.DOI:10.3390/nu12020368.[29]VicariottoF,MognaL,DelPianoM.Effectivenessofthetwomiclp01,formulatedinslow-releasevagbybacterialvaginosis:apilotstudy[J].JClinGastroenterol,2014,48Suppl1:S106-112.DOI:10.1097/MCG.OO00000000000226.[30]KoedooderR,SingerMprod,2019,34(6):1042-1054.DOI:10.1093/humrep/dez065.[31]FernándezL,CastroI,Arroyobitualabortions[J].Nutiusps11610exertsaneffectonthe2022,88(1):e13552.DOI:10.1111/aji.13552.hamnosusgr-1andl.fermentumrc-14significantlyaltersvaginalflora:randomized,placebo-controlledtrialin64healthywoEMSImmunolMedMicrobiol,2003,35(2):131-134.DOI:1-8244(02)00465-0.-867.DOI:10.1007/s00404-01[35]MezzasalmaV,ManfriniE,FerriE,etal.Orallyltispeciesprobioticformulationstopreventuro-genitalinfections:arandomizedplacebo-controlledpilotstudy[J].ArchGynecolObstet,2017,295(1):163-172.DOI:10.1007/s00404-016-4235-2. 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