血脂异常与动脉粥样硬化002课件

血脂异常与动脉粥样硬化目录认识血脂与脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用血脂是什么？血浆中所含脂类的总称主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇。脂质的生理作用广泛能量储存能量产生甘油三酯胆固醇甾体激素合成细胞膜胆酸了解脂质与蛋白质结合形成脂蛋白脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白）了解LDL-C越低越好,HDL-C越高越好LDLCMVLDLHDL临床血脂检查基本项目总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)额外项目载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a))

总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险血脂单位换算：mmol/Lvs.mg/dlTCmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)HDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)LDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)TGmg/dl0.0113→mmol/L(或除86.8)评价血脂水平时，常用剂量单位为mmol/L，但有些医院，或有些国家(比如美国)用mg/dl临床血脂检查各个医院化验室正常值范围不一致；不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。“正常值范围”并不适合用于指导临床用药目录认识血脂与脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用血脂异常的定义由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和(或)TG升高血脂异常的临床分型高胆固醇血症：血清TC水平升高高甘油三酯血症：血清TG水平升高混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低重点

血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等高甘油三酯血症引起急性胰腺炎血脂异常的主要临床表现血脂异常分层切点

(2007年中国成人血脂异常防治指南)2007中国成人血脂异常防治指南

分层TCLDL-CHDL-CTG

合适范围＜200mg/dl

＜130mg/d≥40mg/dl＜150mg/dl

边缘升高201~239mg/dl

130~159mg/dl150~199mg/dl

升高≥240mg/d≥160mg/dl≥60mg/dl≥200mg/dl

降低<40mg/d重点血脂检查的重点对象2007中国成人血脂异常防治指南血脂检查的重点对象（2007年中国成人血脂异常防治指南）

已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查冠心病等危症缺血性脑卒中/TIA周围动脉疾病腹主动脉瘤糖尿病

冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括:重点其他心血管危险因素2007中国成人血脂异常防治指南

吸烟肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血症（HDL-C<40mg/dl）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）血脂异常危险分层方案

(2007年中国成人血脂异常防治指南)2007中国成人血脂异常防治指南TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dl低危

低危中危高危TC

240mg/dlLDL-C160mg/dl

低危中危高危高危无高血压,其他危险因素数<3高血压,或其他危险因素数

3高血压,且其他危险因素数

1冠心病及其等危症重点高危和极高危

稳定型冠心病糖尿病（不合并任何心血管疾病）其他冠心病等危症(如:卒中或TIA等)高危极高危

急性冠脉综合征糖尿病+心血管疾病重点高血压+CV危险因素+LDL-C160mg/dl目录脂质与脂蛋白的结构和功能血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化和冠心病基础知识他汀在抗动脉粥样硬化中的作用血脂异常的治疗原则最主要目的是为了防治心脑血管疾病进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标根据危险因素对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平必须坚持控制饮食和改善生活方式需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测

2007中国成人血脂异常防治指南重点血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性<5%)LDL-C>160LDL-C>190LDL-C<160中危:(10年危险性5%-10%)LDL-C>130LDL-C>160LDL-C<130高危:（10年危险性10-15%）LDL-C>100LDL-C>100LDL-C<100极高危:

LDL-C>80LDL-C>80LDL-C<80TLC：治疗性生活方式改变2007中国成人血脂异常防治指南重点血脂异常治疗方法非药物治疗

药物治疗非药物治疗

—控制血脂异常的基本和首要措施治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础

-减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入

-减轻体重

-增加体力活动

-戒烟、限盐2007中国成人血脂异常防治指南天然药物类多烯脂肪酸类脂质抗氧化剂他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂降脂药物药物治疗：治疗血脂异常的重要药物2007中国成人血脂异常防治指南他汀类：↓↓TC、LDL-C、apoB，↓TG，↑HDL-C贝特类：↓↓TG，↓TC、LDL-C，↑HDL-C胆固醇吸收抑制剂：↓TC、LDL-C、apoB烟酸类：↓↓TG，↓TC、LDL-C，↑↑HDL-C树脂类：↓TC、LDL-C，↑HDL-C脂质抗氧化剂：↓TC、LDL-C多烯脂肪酸类：↓TG，↑HDL-C药物治疗：治疗血脂异常的药物了解目录认识血脂和脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成正常动脉壁的结构和功能外膜内膜内皮组织

止血和凝血调节血管紧张度调节血管通透性内皮组织内皮组织黏附分子中膜动脉粥样硬化（atherosclerosisAS）：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完全堵塞。主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉动脉粥样硬化

动脉粥样硬化定义动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变炎症加重，脂质核心增大SMC和纤维组织减少不稳定斑块形成，发生破裂斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成不稳定斑块破裂后斑块发展内膜增厚粥样瘤形成正常动脉内皮功能紊乱内皮功能减退LDL进入动脉壁LDL被氧化单核细胞浸润LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在泡沫细胞形成SMC迁移，合成纤维组织血管壁炎症，脂质核心形成并发症泡沫细胞脂质条纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂发生重点LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损“LDL-C

斑块CV事件”链重点管腔脂质核心纤维帽内膜中膜动脉粥样硬化斑块主要由脂质核心和纤维帽构成外膜重点动脉粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分分类脂质核心纤维帽炎症斑块偏心破裂稳定性斑块小厚少不偏心不易破裂不稳定性斑块大薄多偏心易于破裂稳定性斑块不稳定性斑块重点冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑块不稳定型心绞痛心肌梗死其他急性冠脉综合征相关事件稳定型(劳力型)心绞痛不稳定斑块稳定斑块动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的“不定时炸弹”缺血性卒中

冠心病外周动脉疾病重点肾动脉硬化：高血压、肾功能不全目录认识血脂和脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用冠心病

------动脉粥样硬化在心脏的表现冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病(CoronaryHeartDisease,CHD)：指冠状动脉粥样硬化使管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病心肌缺血的机制斑块增大斑块的出血、破裂、溃疡，血栓形成冠状动脉痉挛重点冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制不稳定型心绞痛心肌梗死其他急性冠脉综合征相关事件稳定型(劳力型)心绞痛不稳定斑块稳定斑块重点冠心病的临床类型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死心绞痛—定义，分型心绞痛（AnginaPectorisAP）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。稳定性心绞痛（StableAnginaPectoris，SAP）不稳定性心绞痛（UnstableAnginaPectoris，UAP/UA）稳定型心绞痛—临床表现胸痛常发生于劳动或情绪激动时其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢持续3-5分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解心电图表现为ST段一过性压低了解不稳定型心绞痛—临床表现原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率增加、程度加重、时间延长、诱发因素变化，硝酸酯类缓解作用减弱。1个月内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发；心电图表现为ST段一过性压低。了解心肌梗死—定义心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。包括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）并可有心律失常、休克、心衰等并发症心肌梗死—临床表现持续胸骨后剧烈样疼痛，休息、含服硝酸甘油均不缓解典型心电图改变：ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈动态演变，最终有Q波形成；非ST段抬高心肌梗死ST段持续压低，无Q波形成。实验室检查发现：包括心肌酶CKMB、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白细胞水平升高、血沉增快了解ACS—定义定义

-急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）系不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重的、进展性的心脏急性缺血综合征。ACS包括：

-不稳定性心绞痛(UA)-非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)-ST段抬高心肌梗死(STEMI)UA和NSTMI又称非ST段抬高ACS，STEMI又称ST段抬高ACS重点

冠心病的诊断危险因素/等危症 性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动脉疾病心肌缺血/坏死证据 自发性/诱发性症状、心电图、超声心动图、心肌核素显像、心肌标志物冠状动脉病变 冠状动脉造影、CTA了解冠心病的治疗危险因素治疗药物治疗冠状动脉血运重建术了解1危险因素治疗危险因素治疗戒烟调脂治疗降压治疗治疗糖尿病了解2药物治疗ACS的药物治疗抗血栓治疗抗缺血治疗抗凝抗血小板环氧化酶抑制剂ADP受体拮抗剂GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂硝酸酯类Β受体阻滞剂钙拮抗剂ACEI类药物他汀类药物了解3血运重建术ACS的血运重建PTCA冠状动脉支架术CABGPTCA+支架了解冠心病的预防：一级预防&二级预防一级预防

对尚未发生冠心病的人群(特别是高血压人群)所进行的预防，旨在预防冠心病发生二级预防

对已患冠心病的病人所进行的预防，旨在预防冠心病的发展或心脏事件再发重点冠心病二级预防A：阿司匹林(Aspirin)、ACEI/ARB、抗心绞痛(AntiAnginaPectoris)B：β-阻滞剂、控制血压

(Bloodpressure)C：控制胆固醇(Cholesterol)、戒烟(Cigarette)D：控制糖尿病(Diabetes)、控制饮食(Diet)E：运动(Exercise)、疾病教育(Education)重点目录了解脂质与脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用他汀类药物的偶然发现：

开启了药物抗动脉粥样硬化的序曲1976年，日本生化学家AkiraEndo试图寻找一种新的抗生素。在研究真菌代谢与胆固醇合成关系的过程中，首次从桔青霉菌(PenicilliumCitrinum)提取液中获得美伐他汀(Mevastatin)，开启了他汀时代的序曲20世纪80年代：动物实验和人体试验均证实，他汀类药物确实可以抑制胆固醇合成了解他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程降低LDL-C稳定/逆转斑块

降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成降低LDL-C稳定/逆转斑块

降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程他汀类药物降脂作用机制他汀类药物竞争性的抑制HMG-CoA还原酶的活性胆固醇的合成LDL受体数量LDL-C清除脂蛋白合成LDL-C水平他汀的降脂疗效：6%法则5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀31%37％43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀－21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%－－辛伐他汀23%27%32%37%42%他汀剂量加倍，LDL-C降低幅度约增加6%降低LDL-C稳定/逆转斑块

降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程稳定斑块ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431他汀治疗降低LDL-C抗炎症抗氧化……外膜脂质核脂质核外膜不稳定斑块他汀：通过多种途径稳定/逆转动脉粥样硬化斑块降低LDL-C稳定/逆转斑块

降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程他汀14年探索历程：积累了丰富的循证证据针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照

–与常规治疗或活性药物对照

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用了解国际著名学者高度评价

他汀在抗动脉粥样硬化治疗中的地位这是一类神奇的药物，他汀对动脉粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病……－－美国心脏病学杂志主编RobertsWC了