右室心肌梗死的诊治进展edition课件

右心室梗死的诊断与治疗09级硕士研究生概述右心室心肌梗死（RightventricularMyocardiacinfarction）是一种特殊类型的心肌梗死

1931年由Sanders在1931年首次报道1974年由Cohn等人报道经典临床病例SandersAO.AmHeartJ1931;6:820e3.CohnJNetal.AmJCardiol1974;33:209e14.尸检中发现：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60%右室心梗

非侵入性的研究显示：50%急性下壁心梗及<10%急性前壁心梗患者存在右室缺血性功能障碍孤立的右室心梗较低，占所有心梗病例的不到3%KinchJW,RyanTJ.NEnglJMed1994;330:1211e17.IsnerJM,RobertsWC.AmJCardiol1978;42:885e94.LloydEAetal.AmJCardiol1981;48:1016e22.GoldsteinJA.ProgCardiovascDis1998;40:325e41.AndersenHR,etalJAmCollCardiol1987;10:1223e32.ChockalingamA,etal.Angiology2005;56:371e6.右心室解剖RV是一个由窦状体和流出道组成的新月形RV和LV的心输出量相同，但前者肌重仅为后者的六分之一，并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一，因此RV仅完成每搏作功的四分之一Dell’ItaliaLJ.Therightventricle:anatomy,physiology,andclinicalimportance.CurrProblCardiol1991;16:653e720.右室的血供右室的血供右室的血供左冠状动脉通常通过左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段严重狭窄可损害RV收缩功能。Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.右冠状动脉通常是RVMI的罪犯血管，而广泛RVMI与右冠状动脉近段阻塞有关。RVMI也可以是粗大左回旋支冠状动脉阻塞所致。左前降支阻塞也可导致RV前壁梗死。右室的血供右室梗死的病理生理急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心室充盈压升高、左心室充盈压正常或稍高为其血流动力学改变特点。右室梗死的病理生理常见并发症①心律失常：房颤、高度／完全性房室传导阻滞；室性心律失常的发生率在RVI患者中可能也是增高的。②室间隔穿孔：在RVI合并室间隔后部透壁性梗死的患者中可能发生。常见并发症③休克：单纯RVI时甚少见，但为最严重的并发症，若得不到及时有效治疗病死率可高达100%。④其它：包括三尖瓣返流、心包炎，当患者有吸氧不能纠正的顽固性缺氧状态时，应疑及RVI合并卵圆孔开放。右室心梗的诊断临床表现体征辅助检查

心电图

胸片

心脏超声同位素心室造影（Radionuclideangiography）

心脏磁共振cardiacMRI(CMR)MSCT（multislicecardiacCT）

临床表现表现有严重的低心排血量、心源性休克者约占１０％高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无右心室梗死者心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张、肺野清晰通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征临床表现发病表现：胃肠型（无胸痛或以腹部不适为首发）脑功能障碍型（可以晕厥为首发症状）低血压或休克型（不明原因低血压或休克）心律失常型（心动过缓型心律失常）无痛型（多以60岁以上老年人居多）体征急性下后壁MI患者合并RVMI的三联征表现低血压

颈静脉压升高或库氏征阳性

双肺听诊清晰

特异性95%

敏感性25%Dell’ItaliaLJetal.AnnInternMed1983;99:608e11.体征奇脉库氏（Kussmaul）征

吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉明显扩张如果并发室间隔穿孔，可闻及全收缩期杂音，提示可能导致严重的血流动力学改变CintronGBetal.AmJCardiol1981;47:224e7.HajiSA,MovahedA.ClinCardiol2000;23:473e82.KakourosN,BreckerSJD.CardiacInterventionsToday,2009:43e9.血流动力学相关表现RightAtriumPressure（RAP）>10mmHgRAP/PCWP>

0.86特异性97%Lopez-SendonJetal.AmJCardiol1985;56:486e7.心电图检查下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联V3R到V6R出现ST段抬高或Q波ErhardtLRetal.AmHeartJ1976;91:571e6.BraatSHetal.HeartJ1983;49:368e72.YoshinoHetal.AmHeartJ1998;135:689e95.急性下壁心梗合并右室心梗TurhanHetal.AnnNoninvasiveElectrocardiol2003;8:185e8.RashduniDLetal.NJMed2003;100:35e7.MittalSRetal.IntJCardiol1997;60:321e3.VeroudenNJetal.Europace2009;11:1517e21.OwensCGetal.JElectrocardiol2004;(Suppl37):223e32.ST段抬高与梗死后右室EF值下降、主要并发症的发生、院内死亡率有明确相关ShirakiHetal.CircJ2010;74:148e55.超声心动图二维超声可评价右室功能、室壁运动异常、瓣膜损伤及左室功能右室游离壁运动功能减弱或无运动可提示右心功能障碍室间隔的运动异常三尖瓣反流O’RourkeRAetal.CurrProblCardiol2004;29:6e47.MattioliAVetal.JUltrasoundMed2000;19:831e6.YilmazMetalHeartVessels2003;18:112e16.组织多普勒右室收缩期应变率（systolicstrain）与右室射血分数有关右室心梗患者收缩期应变率下降UrheimSetal.AmJCardiol2005;96:1173e8.AntoniMLetal.CircCardiovascImag2010;3:264e71.同位素心室造影技术主要用于评价右室收缩末期/舒张末期的容积、射血分数；可见心室增大、室壁运动异常已逐渐被CMR所取代KjaerAetal.ClinPhysiolFunctImaging2005;25:344e9其他检查手段

CMR

MSCTRVMI分级I级：RV后壁梗死面积小于50％；Ⅱ级：梗死面积有限，但没有超过后壁的50％；Ⅲ级：后壁梗死，但没有超过前侧壁的50％；Ⅳ级：RV后壁梗死并且超过前侧壁的50％。右室心梗的治疗NicholaosKakouros,PostgradMedJ2010;86:719-728右室心梗的治疗早期再灌注治疗右室心梗的治疗NicholaosKakouros,PostgradMedJ2010;86:719-728右室心梗的治疗扩容低右、代血浆、生理盐水等

合并下述情况时，不宜进行：①同时合并广泛左心室心肌梗死②既往