正式肺癌课件

正式肺癌简称肺癌(lungcancer),肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体。是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率趋向增高。城市中肺癌是肿瘤的第一位死亡原因.病因和发病机制主动吸烟被动

性别烟量、年限、开始年龄戒烟时间纸烟比雪茄、烟斗高50%18岁以前关系密切吸烟是重要危险因素，使支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变密切相关。苯并芘为致癌的主要物质。职业致癌因子职业因素危险性男性15%女性5%协同作用

吸烟的石棉工人是吸烟者的8倍

是不吸烟和不接触石棉的92倍石棉无机砷化合物二氯甲醚铬氡及氡子体芥子体氯乙烯煤烟焦油空气污染室内小环境室外大环境

被动吸烟燃料燃烧烹调过程

汽车废气工业废气公路沥青电离辐射饮食与营养大剂量不同射线来源自然界49.6医疗44.6维生素Aβ胡萝卜素

抑制化学致癌物质基因改变与肺癌的易感性有关遗传因素其它因素病毒感染、慢性肺疾病可能有一定关系，并有肺结核占24%,慢支炎占34%病理和分类

一、按解剖学部位分类1.中央型肺癌发生在段至主支气管癌，占3/4，鳞癌和小细胞未分化癌多见。临床症状出现早。（段支气管）中央型肺癌不同部位

气管癌（主支气管）2.周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌，占1/4，腺癌多见。临床症状出现晚。二、按组织病理学分类(一)非小细胞肺癌1.鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）是肺癌中最常见的细胞类型。细胞大,多形,胞浆丰富,核畸形易变性,坏死,形成空洞和脓肿。临床特点：（1）多发生于老年男性（2）与吸烟密切相关（3）中央型多见，造成管腔的阻塞，易发生中心性坏死和空洞（4）生长缓慢，转移晚（5）手术切除率高，对放疗化疗不如小细胞癌敏感2.腺癌发生率仅次于鳞癌。来源于支气管腺体。包括腺泡癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌、实性黏液腺癌。细胞大小较一致，呈腺管或乳头状结构，多生长于肺边缘2~4cm肿块，转移较早。临床特点：（1）多发生于女性（2）与吸烟关系不大（3）周围型多见，有管外生长趋势（4）易发生局部浸润及胸腔积液，血行转移较鳞癌早，易发生肝脑骨转移。3.大细胞癌

发生率低。包括巨细胞癌和透明细胞癌。细胞较大,呈多角或不规则形，核分裂象明显，易出血坏死。临床特点：（1）发生在肺门附近或肺的周边部（2）恶性程度较低，手术切除机会大。4.其他腺鳞癌,类癌、支气管腺体癌(粘液表皮样癌)(二)

小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC

）恶性程度最高。包括燕麦细胞型,中间细胞型,复合燕麦细胞型。细胞多为类圆形或菱形，胞浆少能分泌肽类物质，可引起类癌综合征。临床特点：（1）多发生年纪轻，有吸烟史（2）中央型多见，沿着支气管壁浸润性生长（3）生长快，转移早，易发生远处转移（4）对放疗化疗敏感肺癌临床分期

肺癌的TNM分期--------------------------------------------------------------------------------原发肿瘤(T):Tx;痰支气管冲洗液中找到肿瘤T0;没有原发肿瘤依据Tis;原位癌T1;肿瘤<3cmT2;肿瘤>3cmT3;侵犯隔肌,纵隔,胸膜未及隆突T4;胸水,心包积液,隆突.区域淋巴结(N)Nx;区域淋巴结不能评价N0;没有区域淋巴结转移N1;转移至同侧肺门及支气管周围淋巴结N2;转移至同侧纵隔及隆突下淋巴结N3转移至对侧纵隔对侧肺门及锁骨上淋巴结;远处转移(M)Mx;远处转移不能评价M0;无远处转移M1;有远处转移-------------------------------------------------------------------------------TNM与临床分期关系

---------------------------------------------隐性肺癌TxN0M0

0期Tis原位癌Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T2N0M0Ⅱa期T1N1M0Ⅱb期T2N1M0,T3N0M0--------------------------------------------------------续上表-----------------------------------------------------Ⅲa期T1-2N2M0,T3N1M0,T3N2M0Ⅲb期任何TN3M0;T4任何N,M0Ⅳ期任何T任何NM1---------------------------------------------------临床表现5%~15%发现肺癌时无症状临床表现与下列因素有关

1.部位

2.大小

3.类型

4.发展的阶段

5.有无并发症

6.有无转移四大症状：原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状癌肿远处转移引起的症状肺外表现咳嗽-占首发症状的45.3%

早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰

肺泡癌可有大量粘液痰

引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，持续性

呈高音调金属音

继发感染痰量增加，呈粘液脓性咯血-占首发症状的22.3%

中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰

侵蚀大血管引起大咯血

原发肿瘤引起的症状喘鸣

支气管部分阻塞，局限性喘鸣音(2%)胸闷、气急

中央型肺癌致支气管狭窄

肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突

胸膜转移产生大量胸积液

心包转移产生积液

膈肌麻痹、上腔静脉阻塞、肺广泛受累

原有COPD

合并自发性气胸体重下降消瘦或恶液质

肿瘤毒素

消耗

感染

疼痛所致的食欲下降发热

肿瘤坏死

阻塞性肺炎

抗生素疗效不佳胸痛

30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，

引起不同程度的胸痛

胸膜附近产生不规则钝痛或隐痛，呼吸和咳嗽时加重

肋骨、脊柱受侵犯，有压痛点，与呼吸和咳嗽无关

肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区域肿瘤局部扩展引起的症状呼吸困难

肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难吞咽困难

肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难

引起支气管-食管瘘，导致肺部感染声音嘶哑

肿瘤直接压迫

转移至纵隔淋巴结肿大上腔静脉阻塞综合征

肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉

头面部、颈部和上肢水肿

胸前部静脉淤血和静脉曲张

头痛、头昏或眩晕Horner综合征（肺上沟癌，Pancoast瘤）

压迫颈部交感神经

病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸壁无汗或少汗臂丛神经压迫征压迫臂丛神经同侧自腋下向上肢内侧放射性疼痛、感觉异常颅脑、中枢神经系统

头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、

脑神经麻痹、一侧肢体无力、半身不遂骨骼局部疼痛和压痛肝厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸腹水淋巴结固定坚硬、增大、增多、多无痛感

癌肿远处转移引起的症状肥大性肺性骨关节病(多见于鳞癌）

杵状指趾：

发生快、指端疼痛、甲周红晕

肥大性骨关节病：

上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛分泌促性腺激素

男性乳房发育

肥大性骨关节病肺外表现分泌促肾上腺皮质激素

Cushing综合征

肌力减弱、浮肿、高血压、血尿糖增高等分泌抗利尿激素

稀释性低钠血症

食欲不佳、恶心呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍神经肌肉综合征（多见小细胞癌）

小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力、多发性肌炎等高血钙症

骨骼转移或异生性甲状旁腺样激素

多见于鳞癌

高血钙、呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿、精神紊乱类癌综合征（燕麦细胞癌、腺癌）

哮喘、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等

影像学及其他检查

中央型①支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物。视支气管阻塞的不同程度可见有鼠尾状、杯口状或截平状中断。②一侧肺门肿块影，边毛糙分叶；与肺不张、阻塞性肺炎并存，形成倒“Ｓ”型。③肺门、纵隔改变，即癌肿与转移性肺门和纵隔淋巴结融合而成的表现。

周围型

孤立结节或团块状病灶，肿块分叶或毛刺突起，边缘不清，有切迹；

偏心空洞，壁厚，内壁不规则，有小结节（癌性空洞）。胸部X线检查直接征象

周围型肺癌的胸部X线征象

分叶征：肿块的边缘有多个脐样切迹。瘤体直径增大至1.5~2cm时即可出现此征象。80%为恶性病变。放射冠：瘤体阴影有多条较长的放射状细线影。毛刺征：主要是癌性浸润、阻塞性肺炎及癌性淋巴管炎等形成。瘤体密度：结核球>肺癌>肺囊肿胸膜凹陷征：85.7%为腺癌，鳞癌占

8.6%，小细胞癌占5.7%。直接征象

中央型阻塞性肺不张阻塞性肺炎（段性、叶性）局限性肺气肿肺门、纵隔淋巴结肿大，肺多发球形灶，骨质破坏膈肌麻痹

周围型纵隔、气管(因纵隔固定)

与胸水非一致性移位。胸水、心包积液间接征象转移征象

细支气管－肺泡癌X线特征：可表现为结节型、弥漫型结节型：与周围型肺癌的圆形病灶类似(0.5-3mm)；弥漫型：为两肺大小不等的结节状播散病灶(0.5-3mm)，边界清楚，进行性发展和扩大。类似血行播散型肺结核。

能发现普通X线不能显示的解剖结构

心脏后、脊柱旁沟和肺尖、近膈面下及肋骨头部位有无肺门和纵隔淋巴结肿大肿瘤有无直接侵犯邻近器官能发现3mm的病灶对转移癌的发现率比普通断层高胸部CT检查能显示普通胸片很难显示的某些部位瘤灶肺尖部：肺上沟癌心后区：脊柱旁、奇静脉食管窝后肋膈角区中间支气管周围：围绕狭窄中间支气管肿瘤环CT显示胸膜受侵和胸膜皱缩征

是诊断恶性肿瘤很有价值的征象

CT显示肿瘤直接侵犯邻近器官

显示与纵隔、大血管、心包的关系CT显示纵隔淋巴结增大直径>15mm为异常增大直径>20mm的淋巴结为肿瘤转移CT对肺癌的分期和手术前判断切除的可能性很有价值纵隔淋巴结直径<10mm，分界清楚，可行根治术淋巴结直径>20mm，侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则不能行根治术

CT导向经皮穿刺活检方法准确、安全、并发症少

简单、安全、无痛苦阳性率达80%以上，与质量、次数有关中央型较周围型阳性率高

痰脱落细胞检查纤维支气管镜检查亚段以上的病变，活检、刷检、照片经支气管针吸吸引镜下注入药物或激光导向治疗肺癌纤维支气管镜下征象：

直接征象：支气管壁结节状、乳头状、菜花样、溃疡等浸润性病变

间接征象：声带麻痹，隆突增宽，管壁僵硬，局部受压变形，充血及易出血纤维支气管镜检查鳞癌腺癌小细胞肺癌细支气管肺泡癌诊断价值与CT相似

明确肿瘤与大血管之间关系优于CT

发现小病灶远不如CT

钙化灶显示不如CT

易受呼吸伪影干扰，氧气瓶等不能带入

心脏起搏器是绝对禁忌症用于确诊为肺癌，了解肿瘤部位、范围

与心脏大血管、支气管胸壁的关系、评

估手术切除可能性、复发和纤维化情况

核磁共振（MRI）肺组织、淋巴结、胸膜进行活检，对确诊有决定性意义

1.

颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检，病理检查可判断有无转移和细胞组织类型。

2.

肺部肿块△在X线胸片或CT定位下，进行经纤支镜肺活检△肿块靠近胸壁或肺周边区，在CT导向下，行经皮肺穿刺活检，纵隔镜及胸腔镜检查

3.胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检活组织检查常用的有灌注阴性和阳性扫描法

阴性扫描：用99m

锝聚合蛋白作肺扫描，可显示肺血流供应状态。癌所在的区域由于血流减少，会出现放射分布缺损和稀疏区

阳性扫描：利用有的核素对肿瘤组织有亲和性，如枸橼酸67

镓静脉注射后扫描在肺癌区域出现放射性核素积聚现象

阳性和阴性扫描相结合，对诊断意义更大。某些良性病变或炎症如肺结核、结节病、矽肺等也呈阳性放射核素肺扫描ＣＥＡ（60%86%）癌胚抗原在肺癌患者中可有升高(>2.5ug/ml)，但ＣＥＡ的升高也见于其它恶性肿瘤和非肿瘤疾患，无特异性。α1抗胰蛋白酶

LDH同工酶

CA50

血清铁蛋白化验检查有敏感性，但特异性低痰细胞学、支气管镜、针吸肺活检不能确立诊断者根据年龄、肺功能、手术并发症等权衡考虑后决定开胸手术探查诊断高危人群定期检查40岁以上重度吸烟有下列情况者：

⑴无明显诱因的刺激性咳嗽持续2~3周者

⑵原有慢性呼吸疾病，咳嗽性质改变者

⑶持续短期内痰中带血，而无其它原因解释

⑷反复同一部位肺炎，尤其是段性肺炎

⑸无异物吸入、无中毒症状、无大量脓痰而

抗生素治疗无效的肺脓肿

诊断达到“三早”即早期发现、早期诊断、早期治疗。晚期伴明显转移者，诊断较易，但预后不良。⑹X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者⑺原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者⑻无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者⑼有上述的肺外表现者

鉴别诊断

结核球（周围型肺癌）

1.年轻患者，可有中毒症状

2.多位于结核好发部位(上叶前、后段及下叶背段)3.边界清楚，有包膜，密度高，有钙化(同心圆排列)

周围有卫星病灶，常有局部胸膜增厚

4.空洞多为中心性，洞壁规则，较薄，直径很少超过3cm肺结核

肺门淋巴结结核（中央型肺癌）

1.多见于儿童和老年，可有结核接触史

2.多有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗）

3.结核菌素试验多呈强阳性

4.抗结核药物治疗有效

5.肿块有包膜、整齐，

3cm，无分叶、毛刺

急性粟粒性肺结核（肺泡癌）

1.发病年龄相对较轻

2.有结核全身中毒症状，抗结核药物治疗有效

3.病灶大小一致、分布均匀、密度较淡

肺泡癌大小不等、边界清楚、密度较深、进行性发展和扩大，呼吸困难肺炎（和癌性阻塞性肺炎鉴别）

1.起病急骤，先有寒战高热等毒血症状

2.然后出现呼吸道症状

3.抗菌治疗有效，病灶吸收快而完全

4.部位多位于上叶后段、下叶背段

5.一般不呈段叶分布，可跨叶，有含气支气管影，少合并肺不张

阻塞性肺炎吸收慢，炎症吸收后出现块影，且多为中央型肺癌表现，多位于上叶前段、舌段较多见，呈段性分布，少有跨叶，常见段叶性肺不张肺脓肿（癌性空洞）

1.起病急，中毒症状明显，咳嗽、脓痰

2.WBC和中性粒细胞增高

3.空洞壁薄，内有液平，周围炎症改变

治疗

原则非小细胞肺癌：

Ⅰ期