医务科QCC品管圈PDCA案例成果汇报合集

基于医院信息系统降低特殊使用级抗菌药物使用率医务科

内

容

提

要1 背景介绍2 活动步骤3 现状分析4 质量持续改进背

景

一世界卫生组织发布全球的首份抗生素耐药性的监测报告，称抗生素危机将比上世纪80年代的艾滋病疫情更加严重。据统计，我国人均使用抗生素的剂量高达美国人均量的十多倍，是抗生素第一大国。【今天不采取行动，明天可能就无药可用！】背景二：滥用抗菌药物危害诱发细菌耐药

损害人体器官浪费医药资源导致二重感染..背

景

三医院评审标准

第一章

坚持医院公益性

第二章

医院服务

第三章

患者安全

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

第五章

护理管理与质量持续改进

第六章

医院管理

第七章

日常统计学评价指标P计划D实施C确认A处置活动步骤1、选定主题2、拟定活动计划书3、现状把握4、目标设定

5、原因分析6、对策拟定7、对策实施及检讨8、效果确认有效果9、标

准

化10、检讨与改进无效果Ｐ—拟定活动计划书我們的計劃書.....

计划 实际实施时间项目2015年2016年11月12月1

月2

月3

月4

月5

月6

月7

月8

月9

月10月主题选定

.....

计划拟定

...

现况把握

..

目标循证

原因解析

..

.....

改进的方案

对策实施

....................

效果确认

......

标准化

.

检讨改进

.

成果发表

..

P—现状把握2015年全院药物费用情况抗菌药物总费用20%非抗菌药物总费用80%P—现状把握P—现状把握抗菌药物使用未实行分级管理，特殊使用级抗菌药物会诊率几乎为零。P—现状把握2015年抗菌年抗菌药物临床使用现状2015年1-10月抗菌药物使用强度7063.8760 59.7157.86 57.8258.625040302010054.6151.1154.0752.2654.341月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月使用强度 国家标准P—现状把握2015年全院抗菌药物用量排名前十分布情况

1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月合计百分比累计百分比特殊级抗菌药物1221111111121212限制使用级抗菌药物7667777788707082非限制使用级抗菌药物22222222111818100合计10101010101010101010100100

P—原因分析工作忙缺乏有效监管机制人员抗菌药物使用指征及使用剂量把握不严存在利益驱动基础知识不扎实医务科部分疑难病例难以诊治科主任授权管理体系未建立管理意识不强 工作忙部分科主任管理经验

不足不熟悉抗菌药物的使用规范规范使用抗菌药物意识不强管床医师部分人员责任心不强特使

殊用

级不

抗考核未落实工作量大存在多科治疗其他人员少培训不到位患者病情复杂他人影响办公地点拥挤环境嘈杂信息化建设滞后规范菌药物P—目标设定目标：降低特殊级抗菌药物使用比例改善前，每周期特殊级抗菌药物使用比例为5.45%改善幅度50％目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×改善幅度）

＝5.45－（5.45×50％）＝2.73P—对策拟定whatwhyhowwho决策判定whenwhere主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点规范抗菌药物临床应用管理对抗菌药物的使用规范不熟悉由药学部与医务科组织培训，并进行考核彭官良许晓林张永华50282199是2016年5月会议室缺乏有效监管机制上线抗菌药物分级管理系统、抗菌药物会诊管理系统、处方点评系统张

科

奚

炜

许晓林

张永华

王

昆504835133是2016年2月-2016年6月全院授权管理体系未建立制定抗菌药物分级授权管理体系张

科

韩水芳

许晓林

张永华

周

宇483228108是2016年8月科室D—对策实施一“抗菌药物应用与管理”培训、考核D—对策实施二制定分级管理制度与分级管理目录D—对策实施三根据培训考核结果对医师进行分级授权D—对策实施四上线抗菌药物分级管理系统D—对策实施五上线特殊级抗菌药物会诊管理系统C—效果确认一2016年1-10月抗菌药物使用比例70.00%60.00% 59.96%58.78%57.70%56.51%55.42%57.01%56% 56.42%54.26%52.12%50.00%40.00% 40.27% 40.54%30.00%20.00%36.31%34.99%34.26%32.90%33.76%33.39%31.66%30.09%15.30%13.75% 13.48% 13.49% 13.10% 12.78% 12.67%11.99% 11.99% 12.06%10.00%0.00%1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月门诊比例 急诊比例 住院比例 “三甲”门诊标准 “三甲”急诊标准 “三甲”住院标准C—效果确认二2016年1-10月特殊级抗菌药物使用比例9.00%8.00%7.70%7.42%7.30%7.00%6.00%6.97%5.35%5.00%4.44%4.27%4.00%3.00%2.00%1.77%1.00%0.00%0.96%0.88%1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月C—效果确认三出院患者抗菌药物使用量（累计DDD数）出院患者特殊使用级抗菌药物使用量（累计DDD数）85000800009000800070006000750005000400070000300020006500010006000002015年4季度

2016年1季度

2016年2季度

2016年3季度2015年4季度 2016年1季度 2016年2季度 2016年3季度C—效果确认四2015年与2016年特殊级抗菌药物使用比例比较8.00%7.00%6.00%5.00%4.00%3.00%2015年2016年2.00%1.00%0.00%1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月C—效果确认五特殊使用级抗菌药物使用会诊情况2016年8月9月10月会诊例数368252165不通过例数631通过率（%）98.3798.8199.40C—效果确认六目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100％=（1.20-5.45）/（2.73-5.45）×100%=

4.25/2.72×100%=

156.25%A——检讨与改进问题暴露与持续改进信息系统中实行抗菌药物分级管理后，存在下级医师冒用

上级医师工号的情况！特殊使用级抗菌药物使用比例下降明显，但是限制级抗菌药物使用比例仍然较大。抗菌药物管理考核体系不完善。未来工作的展望医生（Doctor）临床药师Clinical

pharmacist程序员（Programmer）抗菌药物合理使用医务管理者（Administrator）项目部门：医务科

汇报人：XX 运行时间：2018年10月—2018年12月科室简介医务科主任（杨召伍）医患办公室主任、医务科副主任（XX）医务科副主任（XX）XX市人民医院医务科现有工作人员7人。主要负责医院医政、医疗质量、医疗安全管理工作，具体工作内容涉及医疗质量管理、医患协调、院内外会诊、临床科室间工作协调以及大量临时性上级部门交办任务。医务科遵循基于临床现状、健全规章制度、保障患者权益的工作原则，形成了以“管理、协调、服务、沟通”为宗旨的工作理念。汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景Ø

通过国家卫生健康委医院管理研究所专家辅导发现以下问题：1、医院无高风险诊疗操作授权管理文件和目录；2、医院对高风险诊疗操作无监督管理。同舟共济，真抓实干选题背景2018版《医疗技术临床应用管理办法》第十六条

医疗机构应当建立

本机构医疗技术临床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授

权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质

量和安全。同舟共济，真抓实干选题依据依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》4.3.5.1★“实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度”条款要求，完善我院高

风险授权工作。同舟共济，真抓实干项目定义Ø

定义：高风险诊疗操作是指科室认定，该操作在临床应用中随时会导致患者出现

生命危险或致残风险。从事操作的医师及护士应在授权范围内实施高风险

诊疗操作。Ø

目标值监测：授权率=实授权人数/应授权人数×100%同舟共济，真抓实干CQI小组成立针对检查中存在的问题，我们成立了提高高风险诊疗操作授权率CQI小组：组职务 姓名 职务 职责组长 XX 医务科副主任 活动组织、决策、协调副组长 XXX 心胸甲乳外科主任 活动指导、监督、数据收集秘书 XXX 医务科科员 PPT制作、拍照、会议记录、数据收集组员 XX 医务科科员 对策实施、数据收集组员 XX 麻醉科医师 对策实施、数据收集组员 XX

介入微创诊疗室医师 对策实施、数据收集组员 XX 人力资源科副科长 对策实施、数据收集组员 XX 肾内、风湿科医师 对策实施、数据收集同舟共济，真抓实干活动计划表示计划线

———— 表示实施线 制表人：XX 制表时间：2018年10月9日

小组成员通过会议讨论依据PDCA方法使用甘特图制定了活动计划，使我们实时有效地掌握了项目进度情况同舟共济，真抓实干提高高风险诊疗操作授权率计划实施表阶段周数项目2018年9月30号-2018年12月29日

10月份11月份12月份

第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周负责人P=30%主题选定

XX成立小组

制定计划

现状调查

目标设定

原因分析

对策拟定

D=40%对策实施

C=20%效果确认

A=10%标准化

持续改进

XX

现状调查根据国家卫生健康委医院管理研究所专家初次辅导反馈我院对高风险诊疗

操作授权0例，授权率为0%，我院无高风险诊疗操作授权管理文件及目录，未对高风险诊疗操作进行授权，需要改进。同舟共济，真抓实干设定目标值根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》条款、《医疗技术临床应用管理办法》第十九条

医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。将我院高风险诊疗操作授权率目标设定为100%。同舟共济，真抓实干组员会议小组成员通过头脑风暴，得出影响高风险诊疗操作授权率的因素原因分析影材料 人员 响未

作

为

科

室

质

量

与

安

全

监

测

指标未作为科室主

任绩效考核指

标职能部门管理与临床工作脱节未作为医院质量与安全监测指标职能部门未落实监管科室管理未规管理人员缺乏职能部门无高风险

管理经验无高风险诊疗操作授权审批程序临床人员无风险意识对医疗技术管理不重视无高风险诊疗操作的资格许可授权制度高风险诊疗操作授权率的管理范化制度因素制图人：XX制表时间：2018年10月20日同舟共济，真抓实干要因评分表说明：全体组员经过5、3、1评分法进行评分，组员7名，每项总分为35分，根据80/20原则选择28分及以上的为要因。同舟共济，真抓实干序号原因组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7总分要因确认采纳1对医疗技术管理不重视555555535★√2临床人员无风险意识555111321

3无高风险诊疗操作授权审批程序555355331★√4无高风险诊疗操作的资格许可授权制度555555535★√5职能部门无高风险管理经验553335529★√6职能部门管理与临床工作脱节533333323

7职能部门未落实监管555355331★√8科室管理未规范化333333321

9管理人员缺乏331131315

10未作为科室质控检测指标555531125

11未作为科室主任绩效考核指标313111111

12未作为医院质量与安全监测指标515511119

真因验证通过对全院25个有高风险诊疗

操作的科室，每个科室发放4张

调查问卷的形式进行真因验证。同舟共济，真抓实干真因验证同舟共济，真抓实干项目频次百分比累计百分比无高风险诊疗操作的资格许可授权制度5050%50%职能部门未落实监管1717%67%对医疗技术管理不重视1313%80%无高风险诊疗操作授权审批程序1212%92%职能部门无高风险管理经验88%100%合计100100%100%真因验证由柏拉图可确定真

因为：无高风险诊疗操作的资格许可授权制度、职能部门未落实监管、对医疗技术管理不重视。根据各要因出现频率的高低，绘制柏拉图同舟共济，真抓实干对策拟定同舟共济，真抓实干What主题Why要因How对策Who负责人When执行时间Where执行地点制度无高风险诊疗操作的资格许可授权制度。制定高风险诊疗操作的资格许可授权

制度；院级、科级培训。XX2018年10月29日—2018年11月16日医务科、心胸甲乳外科、肾内风湿科管理职能部门未落实监督①医务科根据高风险诊疗操作的资格

许可授权制度制定督导查检表，每季

度对高风险诊疗操作科室进行检查。

②将检查结果以督导表形式反馈给问

题科室，要求限期整改。XXXXXX2018年11月19日—2018年11月23日医务科人员对医疗技术管理不重视对职能部门管理人员进行培训，提高

对医疗技术管理的重视度，巩固制度

落实、督查力度XXXX2018年11月26日—2018年12月7日医务科D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施对策一1.学习《同济医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编》。2.医务科内开会讨论起草高风险诊疗操作的资格许可授权制度。《同济医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编》召开科内会议拟定高风险诊疗操作的资格许可授权制度高风险诊疗操作的资格许可授权制度同舟共济，真抓实干对策实施对策一3.各科室质量与安全质量小组根据科室技术水平拟定科室高风险诊疗操作目录，提交医疗质量与安全管理委员会讨论审批，最后进行相关科室会签定稿。4.进行院级培训同舟共济，真抓实干对策实施对策一对全院科室主任、护长进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度培训后考核，考核合格率为100%。培训考核同舟共济，真抓实干对策实施对策一 科级培训同舟共济，真抓实干对策实施对策二-1 每季度对高风险诊疗操作科室进行检查同舟共济，真抓实干对策实施对策二-2 下达整改督查表对问题科室及时下达督查表，要求科室限期整改，加强科室对高风险诊疗操作管理的重视，保证制度得到更好地实施

，提高执行率。同舟共济，真抓实干对策实施对策三医务科组织科内学习国家法律法规和政策制度，通过科内培训增加理论知识储备，提高要管理人员对高风险诊疗操作的管理意识及重视度。医务科科内培训同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段效果评价同舟共济，真抓实干效果评价依据医院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》规范化管理要求，我院对临床、医技科室医务人员进行高风险诊疗操作完成的授权率100%。同舟共济，真抓实干人高风险诊疗操作授权人数对比表人数项目2018年10月份前授权人数2018年10月份前应授权人数2018年12月份授权人数2018年12月份授权率高风险诊疗操作0179179100%A

同舟共济，真抓实干处理阶段标准化制定《高风

险诊疗操作的资

格许可授权制度》，明确相应审批、授权流程，

规范化管理高风险诊疗操作。通过一个循环的PDCA，我们制定医院高风险诊疗操作授权标准化流程同舟共济，真抓实干持续改进同舟共济，真抓实干持续改进1.经督查发现，在高风险诊疗操作授权过程中的有个别医师超授

权范围实施高风险诊疗操作。2.对高风险诊疗操作实施动态授权及考核再授权。运用PDCA循环提高高风险诊疗操作授权准确率纳入下一个PDCA循环同舟共济，真抓实干感谢聆听同舟共济，真抓干同舟共济，真抓实干运用FOUCS-PDCA管理工具减少急诊患者退号率医务处 急诊科01关于我们01 关于

FOCUS–PDCAF—发现问题聚

O—成立改进小组 改焦问C—明确先行流程和规范善问题

U—出现问题的根本原因分析S—选择可改进的流程题02“F”:发现问题02选题背景急诊科是医疗机构的窗口之一，直接影响患者对医院的整体评价。急诊患者就诊及时性是影响患者满意度的重要因素。退号是发生在国内医院的普遍现象，反映了服务质量所存在的问题。减少急诊退号率能有效提高服务质量，树立良好的社会形象。通过各种方法的改善和干预 减少急诊患者退号率02 关于主题活动主题：减少急诊患者退号率名词解释 指在急诊诊疗过程中由于各种原因引起退号的发生率计算公式急诊患者退号率急诊退号人数同期急诊挂号人数×

100%02 “F”阶段：发现问题根据2015年第三季度（7—9月）HIS系统急诊挂、退号数据进行统计分析2015年总挂号人数退号总人数退换号率（%）7月43193117.208月41122175.289月38552295.89合计122867576.1603“O”阶段：成立CQI小组03 成立CQI小组职务 姓名 职称 所属部门/职务组长 副主任医师 医务处/主任

副主任医师 急诊科/主任副组长 副主任医师 急诊科/副主任

主管护师 急诊科/护士长组员

住院医师 医务处/干事

住院医师 医务处/管理员 副主任医师 急诊科/责任主治 副主任医师 急诊科/责任主治小组成员合计8人04“C”阶段：明确现状及设定目标04 现状流程图患者挂急诊号顺利诊治 退

号挂号窗口直接更换科室换

号挂号窗口直接更换科室离

院医生签字说明退号原因导医台登记挂号窗口办理退号手续04 数据收集807060504030201000时

1时

2时

3时

4时

5时

6时

7时

8时

9时

10时

11时

12时

13时

14时

15时

16时

17时

18时

19时

20时

21时

22时

23时急诊退号人数主要集中于18:00—23:0004 数据收集我院对退号有严格的管理规定患者挂号后到医生诊室未就诊的，所有退号都要写明退号原因，医生签字，并在导医台进行登记后方可在挂号处办理退费手续。2015年7月—9月退号原因统计表月份总退号人数等候时间长患者自身原因挂错号药房没药不能做检查不能诊治人数比例%人数比例%人数比例%人数比例%人数比例%人数比例%7月31112841.069430.233310.61185.79227.07165.148月2178539.176831.342812.90104.6141.842210.149月2299641.926528.382611.35135.68114.80187.8604 数据收集编号退号原因退号人数累计百分比（%）1等候时间长30940.822患者自身原因22770.813挂错号8782.234不能诊治5689.695药房没药4195.116不能做检查37100.00合计757

04 改善前柏拉图500 100.00%95.11%89.69% 90.00%40082.23%80.00%70.81% 70.00%309300 60.00%20022740.82%50.00%

40.00%

30.00%100 87 20.00%5641 37 10.00%0 0.00%1 2 3 4 5 6人数04 结论经过统计分析得出引起急诊退号发生的原因有六个方面，根据柏拉图二八法则得出主要原因有两个：超滤过多过快01 等候时间过长主要原因02 患者自身原因04 目标设定目标改善前退号发生率为6.16%设立总目标值为=3.11%通过查检表做了观察，得出血液透析过程中低血压发生的原因有六个方面，根据柏拉图二八定律得出主要的导致原因有两个：10.005.00超滤过多过快下降50%6.163.110.00现况值目标值01 改善幅度=50%05“U”阶段：问题的根本原因分析05 要因分析患

者 医护人员 单位时间内病人集中恐惧人员缺乏情绪因素起病急焦虑病情复杂病人流量大工作热情不高缺乏耐心，解释不到位心理等候时间较长短时间确诊难度大服务态度欠佳为何急诊患者退号率高病情重经济因素病种繁多顾及不到患者的心理感受工作制度不完善诊室少科室间沟通协调不到位工作流程不完善服务设施和条件不能满足病人需求管

理环

境候诊人多，环境嘈杂05 要因分析解决问题点减少急诊退号的发生率治标问题点心理等候时间长缺乏耐心，解释不到位 患者情绪紧张过渡问题点工作制度、流程不完善治本问题点人员缺乏 服务条件设施不足06“S”阶段：选择流程改进的方案06 改进方案注：8位组员就迫切性、可行性、经济型三个维度进行评分，评分标准：优5分，良3分，差1分，满分为120分，根据二八法则，96分以上的对策为最终选定。What问题Why主要原因How对策拟定评价选定when实施日期who负责人对策编号迫切性可行性经济性总分等候时间长人员缺乏增设全科夜诊363834108❤2016年3月

对策一增设神经内科夜诊363636108❤2016年3月

对策一服务条件不足调整相关科室布局383438110❤2016年5月

对策一工作制度、流程不完善完善绿色通道制度、急诊分诊制度28302886

进行有效排班，延长急诊白班工作时间363832106❤2016年5月

对策二服务态度欠佳加强培训，注重责任心的培养30303494

与绩效挂钩，提高患者满意度28263084

患者自身原因心理等候时间较长提高工作效率，及时满足病人心理需求343432100❤2016年3月

对策二情绪因素增加医患沟通技巧28362892

07“P”阶段：计划拟定07 对策拟定时间活动项目2015.11-122016.12016.22016.03-062016.07-092016.10负责人管理工具地点第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周查找问题

头脑风暴急诊科

成立小组

头脑风暴教学楼电子阅览室

明确现有问题

流程图急诊科

目标设定

头脑风暴教学楼电子阅览室

根本原因分析

鱼骨图教学楼电子阅览室

对策拟定

PDCA教学楼电子阅览室

对策实施

PDCA急诊科

效果确认

柏拉图急诊科

标准化

PDCA急诊科

检讨及改进

头脑风暴教学楼电子阅览室

08“D”阶段：对策实施08 对策实施对策一对策名称增设全科医学科、神经内科夜诊，调整科室布局主要因急诊科人员缺乏对策内容1、根据全科医学科诊疗特点，增设全科医学科夜间门诊解决急诊内科病人量大的问题；2、脑血管病起病急，病情重，增设神经内科夜间门诊；3、因急诊空间有限，撤销急诊主任办公室，增设急诊诊室。P对策实施实施负责人：

实施地点：急诊科实施时间：2016年3月起DA对策处置（1）经由效果确认该对策为有效对策。

（2）将上述内容纳入标准化

C 对策效果全科医学科、神经内科夜间诊疗人数占急诊科夜间挂号人数的21.66%

项目7月8月9月合计

全科医学科夜间诊疗人数3585345241579

神经内科夜间诊疗人数655939

急诊科18:00-24:00挂号人数262824242239729108 对策实施实施日期：2016.06.09

负责人：姓名对策二对策名称进行有效排班、提高工作效率主要因工作制度及流程不完善、患者心理等候时间长对策内容1、完善相关工作制度，进行有效排班，延长急诊白班工作时间；2、定期对医护人员进行专业技能、医患沟通技巧及人文关怀相关知识培训与考核；3、优化工作流程，完善优质服务措施，医生统一正装上班，提高患者满意度。P对策实施实施负责人：

实施地点：急诊科实施时间：2016年5月起DA对策处置（1）经由效果确认该对策为有效对策。

（2）将上述内容纳入标准化C 对策效果项目 改善前 改善后急诊患者退号率 6.16% 4.08%09“C”阶段：效果确认09 有形成果改善后数据2016年总挂号人数退号总人数退换号率（%）7月47502134.488月49812014.049月45521693.71合计142835834.0809 有形成果改善后柏拉图50096.40%100.00%90.39% 90.00%40077.87%80.00%

70.00%30057.98%60.00%50.00%200 175163 40.00%48.39% 116 30.00%100 73 20.00%3521 10.00%0 0.00%1 2 3 4 5 6等候时间长 患者自身原因 挂错号 不能诊治 药房没要 不能做检查次数09 无形成果系列11系列258423217036 45注：由CQI小组

8人评分，每项每人最高5分，最低1分评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均和谐程度253.1324.00.9

积

极

性303.8374.60.8

责

任

感283.5364.51.0

沟通配合222.8324.01.2

愉

悦

感253.1354.41.3

凝

聚

力263.3364.51.2

解决问题能力283.5334.10.6

管理工具的应用202.5374.62.1

09 无形成果个

人

价

值提供展示自我才能的平台，极大地体现了个人价值，提升了自信心凝

聚

力团队的凝聚力大大加强，带动了整个科室的工作效率病

人

满

意

度患者满意度提高，病患对医院更加的信任10“A”阶段：标准化10 标准化01流程标准化，经验推广通过成果汇报等方式将经验推广至全院03ACTION标准化02将整个流程制度化，确保稳定运行进一步总结，发掘本次循环中尚未解决的问题，转到下个PDCA0411检讨与改进11 检讨与改进01 检讨与改进一在医院及科室不断壮大的情况下，积极扩增医务人员，储备人才02

检讨与改进二

加强急诊分诊管理，提高工作效率加强培训，提高沟通技巧，努力构建03 检讨与改进三和谐医患关系，提高群众满意度不足之处恳请大家批评指正感谢大家的聆听降低辅助用药不合理使用率医务科

药学部灵药圈简介常规开展各项临床药学工作临床药师规范化培训带教师资3人完成国家临床药师规范化培训5人现有7名成员，其中临床药师5名，医务处人员2名积极参加业务学习及各项交流培训圈名寓意临床药学的成员创建了这个圈，“临药”与“灵药”基本同音灵感来自于电影《爱情与灵药》希望临床药学如同一颗灵药，充分发挥其在临床和患者中的作用，助患者康复临床药学如一剂“灵药”，为药学发展注入新的活力灵药圈圈徽白色药片代表“灵药”，谐音“临药”，绿叶象征临床药学事业迅速发展。爱心代表临床药师的一颗为患者服务的诚挚之心最外面的圆圈象征医院大力支持药学发展，爱护药学部每个人上期活动回顾活动主题：提高临床药师药学知识储备

标准化项目本期活动QCC活动的步骤主题选定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨标准化检讨与改进有效果计

划Plan实

施

Do确认

Check处置Action无效果效果确认主题选定主题评价表√主题选定主题评价表序号主体评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分选定1

降低辅助用药不合理使用率2524231486

2

提高血药浓度监测结果干预率2318181170

3

提高医嘱点评质量2121202082

4

促进辅助用药合理使用2520191478

5

提高不良反应上报合格率2522201178

评分办法分数/评价项目上级政策可行性迫切性圈能力

1没听说过不可行次迫切需要多个单位配合

3偶尔告知可行迫切需要一个单位配合

5常常提醒高度可行极迫切能自行解决

本期活动主题降低辅助用药不合理使用率本期时间：2017年3月至7月辅助用药管理强化措施，提高辅助性、营养性等高价药品临床合理使用水平。（一）完善辅助性、营养性等高价药品管理制度。（二）规范辅助性、营养性等高价药品使用要求。（三）扩大临床路径管理病种范围。（四）严格辅助性、营养性等高价药品超标使用审核程序。（五）加强辅助性、营养性等高价药品使用点评。辅助用药相关定义是指在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物。辅助药物有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。单用此类药物，不能达到治疗该疾病的目的。提高医疗服务质量，提高合理用药水平。医院实现对辅助用药的规范化管理、提升药学服务质量、有效提高科室成员参与管理的意识和对管理制度的执行力。科室提高工作效率，增强团队凝聚力，医药人员携手共进。同仁保证用药安全、有效、经济、适当。患者巩固药学知识，增强实践能力，通过平台体现个人价值。培养药师问题意识和解决问题的能力。圈员主

题

意

义品管圈活动计划甘特图月份周次

步骤2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月2016年8月负责人1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3周4周主题选定

活动计划拟定

现状把握

目标设定

解析

对策拟定

对策实施与检讨

效果确认

标准化

检讨与改进

成果汇报

现状把握统计2017年1~2月我院消耗量排名前三的辅助用药。抽取该三种辅助药品使用量排名前二的科室各50份病历，共300份病例。临床药师与临床医师对300份病历进行初步点评与统计。各科室不合理使用率及原因汇总。辅助用药不合理使用率（%）=不合理病历数*100/总病历数奥美拉唑、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠及前列地尔点评依据2010年《单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液（GM1）-治疗脑、脊髓损伤患者的专家共识》《预防性应用质子泵抑制剂指导意见》《应激性溃疡防治专家建议（2015版）药品说明书等现状把握现状把握：2017年1~2月份各药物使用情况统计药品不合理项目不合理病例数适应症不适宜溶媒不适宜用法用量不适宜药品剂型及给药途径不适宜联合用药不适宜重复用药有配伍禁忌或不良相互作用奥美拉唑452682020375单唾液酸四己糖神经节苷脂钠350400152278前列地尔152560000072不合理病历总计225不合理使用率：75%不合理项目

不合理例数

占比（%）

累积百分比用法用量不适宜16850.3050.30%适应症不适宜9528.4478.74%溶媒不适宜278.0886.83%药品剂型及给药途径不适宜205.9992.81%联合用药不适宜175.0997.90%有配伍禁忌或不良相互作用51.5099.40%重复用药20.60100.00%总计334100.00—活动前：2017年1~2月份辅助药物使用情况统计辅助药物不合理使用改善前柏拉图分析：根据该表得到的数据，用法用量及适应症不适宜两项累计占78.74%。依据柏拉图80/20定律，将该两项列为本期活动的改善重点。圈能力估算圈员工作年限能力值学历能力值主题改善能力值品管圈经验值圈能力吴晓丽180806010——王经纬75806010——吴晓丽270806010——朱虹65806010——秦海艳80606010——印文7060605——王兆宇63806010——均值71.8674.29609.2978.31圈能力=工作年限能力值*0.4+学历能力值*0.3+主题改善能力值*0.3+品管圈经验值目标设定目标值＝现况值-（现况值×改善重点×圈能力）目标值＝75%-（75%×78.74%×78.31%）＝28.75%目标设定目标值＝现况值-（现况值×改善重点×圈能力）目标值＝75.00%-（75.00%×78.74%×78.31%）＝28.75%61.67%辅助药物不合理使用率高医务人员责任心不强医生药师自身知识水平有限对药品不熟悉受利益驱使对药学知识了解不足不注重知识更新工作繁忙听信厂家宣传参考依据不足缺乏相应的指南共识说明书不够详细工具书少未定期更新书籍医院监管辅助药物管控力度不够合理用药考核少用药依据少奖惩措施不到位合理用药培训少其他辅助药物品种多药企不适当宣传解析与真因验证干预力度小与医生沟通少真因验证查检表医师、药师、护理人员及管理人员各25人，进行调研。真

因

验

证真因合理用药培训少药师干预时专业知识水平有限药师对辅助药物干预较少医师对辅助药品使用不熟悉对策拟定问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人负责者实施时间对策编号可行性经济性效益性辅助药物不合理使用率高药师知识水平有限，导致干预力度小定期开展业务学习，注重药学基础知识学习24142058★4.19-6.17一定期学习《诊断学》《内科学》等临床基础知识30301878★参加临床科室的业务学习，培养临床思维16102248★合理用药培训少临床药师定期对所在科室开展合理用药讲座26282276★4.24-6.17二规范培训制度14181850定期组织人员考试22182464药师对不合理用药干预少增加处方、医嘱用药合理点评，并及时将问题反馈至医生30302686★4.19-7.31三利用医嘱审核系统，实现实时审方12301456医生对药学知识掌握不足定期编写《药物与临床》，发布常见不合理用药行为，宣传药物合理使用知识12301456临床药师定期对所在科室开展合理用药讲座26282276★4.24-6.17二对策实施一对策一对策名称药师定期开展各种形式的业务学习问题点药师干预临床用药，自身知识水平有限改善前：临床药师每周四进行业务学习、自由在药学情报资料室阅读。对策内容：1、继续每周一次业务学习；2、增加订阅图书和杂志量，提高更新频率；3、开展包括合理用药、文献阅读、病例分析、病例讨论等形式的讲课。4、参与临床科室及院内外的继续教育学习。对策实施︰1、每周轮流安排临床药师讲解学习内容；2、每月专人负责更新情报资料室的杂志，以便学习药学前言知识；3、临床药师每月开展一次文献阅读、病例讨论；4、每周参与临床科室的业务学习及院内外的合理用药培训。负责人：吴晓丽（大）实施时间：2017.04.15——2017.06.15实施地点：临床药学室、临床科室对策处置：1、经由效果确认，该措施为有效措施2、根据实际情况调整学习时间。对策效果确认：1、书籍更新有每月一次变为每月两次。2、业务学习与交流由每周一次变为每周两次。3、内容形式多样，学习热情高涨。PDCA对策实施二对策二对策名称临床药师定期为临床医生提供合理用药信息问题点医院合理用药培训少，医生对药学知识缺乏了解改善前：临床药师开展的合理用药培训少对策内容：1、临床药师定期开展合理用药培训2、根据医院用药情况，针对性开展某类药物的合理用药培训3、重点开展辅助用药的合理用药培训；4、定期编写《药物与临床》，及时提供药物信息。对策实施︰1、每位临床药师定期对所在科室开展合理用药培训，包括药物相互作用、溶媒选择、配伍使用等药学知识；2、开展辅助药物的合理使用培训;3、每两月编写《药物与临床》，将最新的药物警戒信息，我院合理用药信息、ADR上报信息等;负责人：吴晓丽（小）实施时间：2017.04.15——2017.06.15实施地点：临床药学室，临床科室对策处置：1、经由效果确认，该措施为有效措施2、临床药师于临床科室每月至少开展一次合理用药讲座。对策效果确认：1、临床药师开展的合理用药培训增多PDCA对策实施三对策三对策名称增加药师对辅助用药不合理的干预度问题点药师对不合理用药干预少改善前：临床药师仅通过事后的部分处方点评，参与临床合理用药。对策内容：1、增加处方、医嘱点评项目；2、实施点评后的反馈工作；3、增加医嘱审核系统，实现实时审核，及时干预。对策实施︰1、定期根据我院辅助用药情况，开展不同种类的辅助用药点评2、将点评结果及时反馈至相关科室，要求全科学习，并由科主任签字确认。3、定期将点评结果上报医务处及门诊部。4、临床药师所在科室实施医嘱审核，实现事前有效干预，并建立有效的及时沟通机制，方便药师与医师线上沟通，及时解决问题。负责人：印文、王兆宇实施时间：2017.04.15——2017.06.15实施地点：临床药学室、医务处、临床科室。对策处置：1、圈员有效执行计划，取得成效。2、规范点评与反馈流程，与医生及医务部门及时沟通，解决医嘱常见问题，促进合理用药。对策效果确认：1、点评项目较前有所增长，且反馈工作有所体现，增加了干预率，同时也促进临床医师的学习。2、审方系统的上线，实现了实时的审方，及时拦截不合理用药。PDCA效果确认有形无形活动后：2017年6月份辅助用药使用情况统计效果确认—有形成果抽取活动前相同科室的相同辅助药物6月份病历50份，共300份病例。临床药师对300份病历进行初步点评与统计。各科室不合理使用率及原因汇总。药品不合理项目不合理病例数适应症不适宜溶媒不适宜用法用量不适宜药品剂型及给药途径不适宜联合用药不适宜重复用药有配伍禁忌或不良相互作用奥美拉唾液酸四己糖神经节苷脂列地尔61024000031不合理例次总计3811635511—不合理病历总数90不合理使用率为30%不合理项目

不合理例数（改善前）

不合理例数（改善后）

降幅用法用量不适宜1686362.50%适应症不适宜953860.00%溶媒不适宜271159.26%药品剂型及给药途径不适宜20575.00%联合用药不适宜17570.59%有配伍禁忌或不良相互作用5180.00%重复用药2150.00%不合理例次总计33412462.87%不合理病历总计2259060.00%活动前后辅助药物使用情况统计效果确认—有形成果达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（30-75）/（28.75-75）×100%=97.3%降低率=（改善前-改善后）/改善前×100%=(75-30）/75×100%=60%效果确认—有形成果达标率降低率效果确认—有形成果改善前后柏拉图对比由圈员7人进行评分，每项最高分值10分，最低1分。统计平均分，画出雷达图。效果确认—无形成果项目改善前改善后总分平均总分平均品管手法223.14578.14解决问题能力324.57659.29积极性273.86527.43责任心385.43628.86沟通协作能力243.43598.43凝聚力375.29679.57类别

流程改善◆提升质量

临床路径作业名称：辅助用药临床应用管理规定编号：QCC-1主办部门：医务处、药学部

一、目的：为了进一步加强辅助用药的管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，结合本院实际，特制订我院辅助用药管理规定。二、适用范围：药学部及临床科室三、说明：1、辅助用药的定义是指在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物。辅助药物有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。单用此类药物，不能达到治疗该疾病的目的。

2、辅助用药合理应用的基本原则（1）医师应按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和化验指标制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时修订和完善原定的用药方案。（2）医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症。（3）医师在用药中应考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。3、监督与管理（1）临床药学科定期开展用药分析，每月对医院辅助药品进行点评；将存在问题的医嘱反馈至相关科室；并将结果上报医务处；（2）医务处定期对各临床科室辅助药物使用情况进行考核。四、附则

1、实施日期：2017年8月4日2、修订依据：若管理规定有所变更时，则本标准随之修正。修订次数：1次核定朱虹审核吴晓丽王兆宇主办人王昕雯印文修订日期：2017年8月4日制定日期：2017年8月1日标准化（一）类别◆流程改善

提升质量

临床路径作业名称：临床药师辅助用药点评流程规定编号：QCC-2主办部门：医务处、药学部

一、目的：为进一步规范辅助用药的管理，促进辅助用药合理使用。二、适用范围：全院三、说明：

1、作业流程

2、作业内容

四、附则

1、实施日期：2017年8月4日2、修订依据：若流程规定有所变更时，则本标准随之修正。修订次数：1次核定朱虹审核吴晓丽王兆宇主办人王昕雯印文修订日期：2017年8月4日制定日期：2017年8月1