头颈部治疗从三维适形到自适应性放疗课件

头颈部治疗从三维适形到自适应性放疗本院认为

…放射肿瘤学是多学科的…放射治疗是适形的

(如IMRT，质子，强子)…放射治疗是个体化设计的（依据影像和分子谱）和自适应性的放疗…放射治疗将与靶向药物配合使用…当前的做法：

适形放疗…?2000调强适形放射治疗(IMRT)头颈部鳞癌的放疗自适应性

IMRTDAHANCA:http://www.dshho.suite.dk/dahanca/guidelines.htmlEORTC:http://www.eortc.be/home/Radio/EDUCATION.htmRTOG:/hnatlas/main.htm头颈部肿瘤的适形放疗和调强放疗淋巴结阴性颈部的CT淋巴结分区和相关临床靶区（CTV）的勾画：DAHANCA，EORTC，GORTEC，NCIC和RTOG共识指南

口咽癌

颈部临床靶区如何定义？Grégoireetal.,2000淋巴结分期（AJCC1997）临床靶区包括的分区同侧颈部对侧颈部N0-N1（II，III，IV区）II-III-IV，咽后壁肿瘤+RP1II-III-IV，咽后壁肿瘤+RP1N2a-N2bIb，II，III，IV，V+RP1II-III-IV，咽后壁肿瘤+RP1N2c根据每侧颈部的淋巴结分期根据每侧颈部的淋巴结分期N3I，II，III，IV，V+RP1，并根据临床和影像学检查决定是否包括邻近结构II-III-IV，咽后壁肿瘤+RP11RP：咽后淋巴结

前

颏联合/颈阔肌后

舌骨/颌下腺外

二腹肌前腹

(Ia)

下颌骨/颈阔肌

(Ib)内

二腹肌前腹

(Ib)头

颏骨舌骨肌

/下颌骨

(Ia)

颏骨舌骨肌，颌下腺(Ib)脚

舌骨Ia和Ib区RPLIIIb区Ia区依据CT分区勾画颈部淋巴结：布鲁塞尔-鹿特丹共识指南荷兰不同放疗医师头颈部调强放疗的差异Raschetal.,2007口咽鳞癌T2-N0-M0同步推量IMRT:30x2.3Gy 30x1.85Gy 计划危及的脊髓左腮腺右腮腺喉PTV55.5GyPTV69Gy头颈部肿瘤的IMRT≥3级的粘膜炎：IMRT对

3D-CRTIMRT的急性毒性Vergeer,2009注：IMRT治疗的患者≥3级粘膜炎的发生率显著低于3D-CRT治疗的患者。这很可能是由于同步加量IMRT治疗的部分靶区分次剂量较低，总治疗时间较长。

病人百分比（95％CI）头颈部鳞癌IMRT治疗中腮腺的保护Nutting,2009RTOG主观唾液腺毒性≥2级∗

≥2级百分比

治疗后月数

∗中度或完全口干对刺激反应差或无反应当前的做法:

适形放疗…?是的！当前的做法：

个体化设计的放疗…?大体肿瘤体积（GTV）Daisneetal.,Radiology,233:93-100,2004咽喉鳞癌的肿瘤体积：CT，MR和PET确定的肿瘤体积比较，及手术标本确认

5cm5cm5cm18F-FDGPETCT扫描巨检Daisneetal,2004成像方式对剂量分布的影响头颈部鳞癌的图像引导放疗依据CT勾画的靶区依据FDG-PET勾画的靶区局部晚期头颈部鳞癌的确认方案Apportdel'imageriefonctionnelleparTomographieparEmissiondePositrons(TEP)dansleciblagebiologiqueparradiothérapiedeconformation(3D-CRT)etparmodulationd'intensité(IMRT)detumeursORL头颈部肿瘤3D-CRT和IMRT治疗中应用PET功能显像勾画靶区V.Grégoire教授,鲁汶天主教大学,圣-卢克大学医院,布鲁塞尔,比利时E.Lartigau教授,奥斯卡朗布雷中心,里尔,法国JFDaisnes博士,圣-伊丽莎白诊所,那慕尔,比利时存活非均匀（抵抗区域的存活分数较高）非均匀剂量均匀剂量整个肿瘤内的存活更相似更有效的利用剂量肿瘤平均剂量

=2Gy蒙D.DeRuysscher提供按数量“绘画剂量”…“剂量绘画”：物理问题处方

优化距离(cm)距离(cm)X剖面

Y剖面

剂量(Gy)剂量(Gy)处方优化处方优化[18F]-FDGPET记录的放射自显影分辨率2.3mm分辨率0.1mmN.Christian,2010生物异质性代谢：

18F-FDG

11C-Met增殖：

76Br-BFU乏氧：

18F-EF3哪条生物学通路？…FDGFLTCuATSM空间分布“复杂的”靶区Jerajetal,2010当前的做法：

个体化设计的放疗…?希望很大但仍处于研究阶段当前的做法：

自适应性的放疗…?C.Monet,1894鲁昂大教堂4维-IMRTCTMRI(T2)FDG-PET放疗前第三周第五周(第二周)(第四周)平均斜率：-0.93%/治疗日

(p<0.05)内侧位移：25天后移位3.21mm(p<0.05)平均斜率:-1.03%/治疗日

(p<0.05)无位移放化疗中腮腺体积的变化…(70Gy–

第1，4，7周共三个疗程)同侧腮腺对侧腮腺Castadot&Lee,2010已治疗天数已治疗天数占初始体积的百分比

占初始体积的百分比

放化疗中靶体积的变化…(70Gy–

第1，4，7周共三个疗程)Castadot&Lee,2010平均斜率：-3.18%/治疗日（p<0.05）外侧位移：25天后1.26mm（p<0.05）GTVT,CT占初始体积的百分比

已治疗天数平均斜率：

-2.55%/治疗日（p<0.05）外侧位移：

25天后1.52mm（p<0.05）CTVT70Gy,CT占初始体积的百分比

已治疗天数平均斜率：

-0.47%/治疗日（p<0.05）无位移平均斜率：-0.41%/治疗日（p<0.05）内侧位移：25天后1.76mm（p<0.05）放化疗中预防照射的颈部CTV的变化…(70Gy–

第1，4，7周共三个疗程)同侧CTVN50Gy,CT对侧

CTVN50Gy,CTCastadot&Lee,2010占初始体积的百分比

占初始体积的百分比

已治疗天数已治疗天数0→14Gy14→25Gy25→35Gy35→45Gy45→69Gy病人每个体积单元实际受到的总剂量+w2→w0+w3→w0+w4→w0+w5→w0Castadot&Lee,2008经典CT计划自适应性PET计划58%67%73%98%100%99%自适应性PET计划81%82%83%98%99%99%经典PET计划66%80%85%100%100%99%适应性CT计划100%100%100%100%100%100%经典CT计划V100V95V90V80V50V10计划类型P<0.001Geets,2007对剂量分布的影响同步加量IMRT30x2.3Gy30x1.85Gy«

经典

»CT计划«经典

»PET计划«真正的

»

CT计划«

真正的»

PET计划适应性

CT计划适应性

PET计划同侧腮腺

Dmean(Gy)22.0521.6323.8023.2722.9122.09对侧腮腺

Dmean(Gy)18.1520.0018.5219.3418.5718.40脊髓

D2(Gy)39.4939.764142.0437.9038.26喉

D5(Gy)65.6366.3365.3766.3565.5765.37口腔

Dmean(Gy)37.8035.1838.7936.1636.0133.35下颌骨

D2(Gy)60.5957.5159.5256.7758.3057.27同侧颌下腺

Dmean(Gy)65.0462.9665.5263.5964.5763.09对侧颌下腺

Dmean(Gy)54.9253.7754.9753.6355.1154.58皮肤

V65Gy(cc)11.668.7812.089.2510.257.24V95%(cc)308.89297.00400.11327.56311.39254.40生物自适应性IMRT的剂量分布Castadot&Lee,2010目前的做法：

自适应性的放疗…?几何自适应性，是的！生物&剂量学自适应性，有待确认！“坦率地说，先生，我们已经厌倦了尖端科技”本院认为……适形的…,个体化设计的…,和自适应性的…我们取得了多大进展?或许并不大

…切莫急于付诸实践…等待确认！多种

肺炎细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。编辑