2型糖尿病治疗领域的核心课件

2型糖尿病治疗领域的核心12型糖尿病治疗领域的核心2糖尿病需要早防早控中日友好医院杨文英目录3“代谢记忆效应”-早期干预血糖的获益早期干预高血糖使心血管获益成为可能早期诊断的方法—早期血糖干预前移降糖治疗与血管并发症的关系?（HbA1c 从7.9

%降到

7%)2000年之后

ACCORD---ADVANCE---VADT更加严格控制血糖使HbA1c

低于6.5% 能否带来更多获益？4VADT5强化组

HbA1cADVANCEACCORDVADT目标≤

6.5%<

6.0%<

6.0%基线7.5%8.3%9.4%结束6.5%6.4%6.9%达标时间36个月3个月6个月ADVANCE/ACCORD/VADT研究不同的降糖达标策略Downloaded

from

on

December

18,

2008The

Action

to

Control

CardiovascularRisk

in

Diabet6es

Study

Group*N

ENGL

J

MED

358：2545-2559，

2008The

ADVANCE

Collaborative

Group，N

ENGL

J

MED

2008，358：2560-72特征UKPDSADVANCEACCORDVADT年龄（岁）53666260女性39%42%39%3%病程（年）081011CVD病史032%35%40%收缩压mmHg135145136131HbA1c％7.9*7.58.39.4胆固醇mol/L5.45.14.74.7BMI

kg/m228283231当前抽烟31%14%14%17%*

Calculated

HbA1cADVANCE/ACCORD/VADT研究针对的病人群不同于UKPDS研究Downloaded

from

on

December

18,

27008The

Action

to

Control

CardiovascularRisk

in

Diabetes

StudyGroup*N

ENGL

J

MED

358：2545-2559，

2008ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要终点RRR10%10%12%P值P=0.013P=0.16p=0.14肾脏事件21%_-P值P=0.006_-全因死亡率RRR7%22%7%P值p=0.28P=0.04p=0.62心血管死亡率RRR12%35%32%P值P=0.32P=0.02P=0.26ADVANCE/ACCORD/VADT研究Downloaded

from

on

December

18,

2008The

Action

to

Control

CardiovascularRisk

in

Diabet8es

Study

Group*N

ENGL

J

MED

358：2545-2559，

2008The

ADVANCE

Collaborative

Group，N

ENGL

J

MED

2008，358：2560-72Derived

from

presentations

by:Bob

Byington,

PhD;

PI,

ACCORD

Coordinating

Center;

Wake

Forest

University

School

of

MedicineHertzel

Gerstein,

MD;

Chair,

Glycemia

Working

Group;

McMaster

UniversityWilliam

C.

Cushman,

MD;

Chair,

Blood

Pressure

Working

Group;

Memphis

Veterans

Affairs

Medical

CenterHenry

Ginsberg,

MD;

Chair,

Lipid

Working

Group;

Columbia

UniversityCharleston,

SC;

January

20039一片哗然声中，ACCORD研究于2008年2月8日宣布强化降糖组研究终止ACCORD/VADT/ADVANCE10揭示安全降糖达标的重要性安全降糖达标的关键因素合理的降糖方案避免严重低血糖

避免体重明显增加关注降糖药物的心脏安全性11EASD

Plenary

Session降糖是否还有意义……降糖之路何去何从……教训:严重低血糖?过度的体重增加?答案:

达标个体化12UKPDS

30年研究新结果公布VOL359

NOSep13再次指引:早期严格血糖控制 全面改善预后UKPDS

30年随访：早期血糖干预，长期临床收益的新证据1997#

in

survivorcohort20022007#

with

final

year

data2,118磺脲类/胰岛素Clinic

Questionaire

1,010磺脲类/胰岛素880常规治疗Clinic

Questionaire

379常规治疗2,79二甲双胍Clinic

Questionaire

136二甲双胍Mean

age

62±8yearsMortality

44%(1,852)Lost-to-follow-up3.5%(146)UKPDS

80.

N

Eng

J

Med

2008;

359.14UKPDS

结束后随访结果

HbA1c的变化UKPDS

resultspresentedMean

(95%CI)磺脲类/胰岛素

vs.

常规治疗AB15Rury

R.

Holman

et

al,

N

Engl

J

Med.

2008

;359(15):1618-20期血糖控制所带来的延续效应(Legacy

Effect

)强化治疗

(磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件综合终点19972007任何与糖尿病相关的终点RRR:12%9%P:0.0290.040微血管疾病RRR:25%24%P:0.00990.001心梗RRR:16%15%P:0.0520.014全因死亡RRR:6%13%P:0.440.007161

Rury

R.

Holman

et

al,

N

Engl

J

Med.

2008

;359(15):1618-20对于新诊断的2型糖尿病患者，接受药物进行强化治疗的患者,不但还能够降低微血管并发症的风险,而且也能降低长期大血管事件及死亡的风险。提示应及 进行降糖治疗。17UKPDS研究30年结果带来的临床启示长期降糖干预的价值DCCT研究中平均干预时间为

6.5

年UKPDS研究中平均干预时间为

10

年DCCT

:Primary-prevention

ofretinopathy18目录19“代谢记忆效应”-早期干预血糖的获益长期干预高血糖使心血管获益成为可能早期诊断的方法—高血糖干预前移VADT研究：心血管事件发生风险比随病程延长显著增高VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系20Hyperglycemia

+

Time

=

ComplicationsSteno-2 研究

:

13年结果全因死亡率心血管死亡46%57%心血管事件59%包含降压，降脂，降糖的多因素干预治疗策略21N

Engl

J

Med

2008,358:580-91目录22“代谢记忆效应”-早期干预血糖的获益长期干预高血糖使心血管获益成为可能早期诊断的方法—高血糖干预前移FINnish

糖尿病风险评估表23FINnish

10年糖尿病风险评估风险评分风险程度10年糖尿病发病风险<7分低1/1007-11分轻度1/2512-14分中度1/615-20分高1/3>20分极高1/2Eur

Heart

J

2007;28:88-136基线时未接受降糖药物治疗的35-64岁随机群体经过10年随访，经国家药品注册确认接受药物治疗的2型糖尿病患者。多变量回归分析危险因素的评分，并据此制定糖尿病危险评分表。1992年检验其敏感性和特异性分别为0.81和0.76。24大庆研究20年随访：早期血糖干预，长期临床收益的新证据577例IGT患者随机入组438例干预组138例对照组1992年失访1例400存活(干预组305例,对照组95例)28例未治疗21例外院治疗58例家中治疗293例大庆医院治疗34例失访(干预组31例,对照组3例)26存活8未知142死亡(干预组102例,对照组40例)9例猝死或死亡证明69例诊疗记录原有死亡相关性疾病64例诊疗记录死亡或死亡证明In1986In200625大庆研究20年随访：糖尿病累积发病率：干预组<对照组26Lancet.

2008

May

24;371(9626):1783-9.Pan

2S0T0O3P-NIDDM

DDP2002IDDP2002

2006Fang XENDOS

DREAM20042004

200673%40%

25%

31%

35%

52%

60%药物早期治疗降低糖尿病发生风险风险降低AcarboseMetforminMetforminAcarboseOrlistatRosiglitazoneAcarbose271.BMJ2007;334:299

2.Eur

Heart

J2007;28:88-136Percentage

of

hyperglycemic

patterns

in

NDM28Percentage

of

IGR

patterns29中国2型糖尿病的控制目标（中国指南）指

标目标值血糖（mmol/L） 空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA（%）<6.5血压（mmHg）<130/80TC（mmol/L）<4.5HDL-C（mmol/L）<1.0TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）<2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男女<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率<20μg/min（30mg/天）主动有氧活动（分钟/周）15030加用胰岛素非超重患者3个月后HbA1c>6.5%BMI<24饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂中国2型糖尿病防治指南-治疗流程患者依从性差时推荐用一天一次的磺脲类药物31饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素超重\肥胖患者3