结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读

解读“结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南〔2021〕〞概述概述3结直肠癌淋巴引流概述推荐级别的分类概述5概述5-FU/LVLV500mg/m2静脉滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注开始1h后静脉推注，每周1次×65-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每28d重复卡培他滨卡培他滨1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重复FOLFOXFLOX奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2h，第1、3、5周各1次，每8周重复×3周期5-FU500mg/m2静脉推注+LV500mg/m2静脉滴注，每周1次×6周，每8周重复×3周期mFOLFOX6奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2h，第1天LV400mg/m2静脉滴注2h，第1天5-FU400mg/m2静脉推注，第1天，1200mg/〔m2·d〕×2持续静脉输注〔总量2400mg/m2，输注46~48h，每2周重复CapeOX奥沙利铂130mg/m2，第1天，卡培他滨850~1000mg/m2，每日2次，持续14d，每3周重复FOLFIRI伊立替康180mg/m2静脉滴注30~120min，第1天LV400mg/m2与伊立替康同时输注，持续时间相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2静脉推注，然后600mg/m2持续静脉输注22h，第1天和第2天，每2周重复FOLFOXIRI伊立替康165mg/m2，奥沙利铂85mg/m2，LV400mg/m2静脉滴注，第1天5-FU3200mg/m248h持续滴注，第1天开始，每2周重复6化疗方案概述西妥昔单抗：是一种IgG1单克隆抗体，通过与细胞表皮生长因子〔EGFR〕配体结合区结合，干扰EGFR以及下游信号激活，从而抑制细胞分化、血管生成、转移以及促进了凋亡贝伐珠单抗：是一种重组的人源化单克隆抗体，选择性与人血管内皮生长因子〔VEGF〕结合，抑制VEGF与其受体Flt-1和KDR结合，失去活性减少肿瘤血管生成，从而抑制了肿瘤生长奥沙利铂：作用机制尚未完全清楚，主要通过产生水化衍生物作用于DNA,形成链内或链间交联，抑制DNA合成伊立替康：喜树碱的水溶性衍生物，可抑制Ⅰ型DNA拓朴异构酶而阻碍DNA合成氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA合成Kras基因：为ras基因家族一种，定位在12号染色体上，又名p21基因，正常时能调控细胞生长路径，变异时导致细胞持续生长，并阻止细胞自我消灭〔正常时称野生型，异常时称突变型〕781CCLM的诊断和随访2CCLM的预防3MDT在诊治过程中的作用4CCLM的手术治疗5可切除的CCLM的新、辅助治疗6不可切除的CCLM的综合治疗CCLM的诊断和随访9结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规

10CCLM的诊断和随访1a类，A级推荐CEACA19-9AFP1a类，A级推荐超声增强CT肝脏MRI2a类，B级推荐PET-CT3a类，B级推荐可疑肝脏病灶术中活检4类，C级推荐经皮穿刺活检CCLM的诊断和随访每3-6月病史询问、体格检查和肝脏超声，持续2年，以后每6月一次，满5年每3-6月检测一次CEA、CA19-9，持续2年，以后每6月一次，满5年（1a类，A级推荐）Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者，每年进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3-5年（1b类证据，A级推荐）怀疑肝转移的患者加行MRI检查，PET-CT不作常规推荐1年行结肠镜检查，发现异常，一年内复查；无异常3年复查，以后每5年复查术前未行结肠镜者术后3-6月完成首次结肠镜检查（1a类，A级推荐）11CCLM的诊断和随访术后2年每3月CEA、CA199，以后3-5年每6月一次（1a类，A级推荐）术后2年每3-6月进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，以后每6-12月一次，共5年（1b类证据，A级推荐）PET-CT不作常规推荐其他参照原发灶根治术术后随访规范12CCLM的诊断和随访结直肠癌及其肝转移的相关基因检测KRAS检测：推荐在所有结直肠癌肝转移的患者行KRAS第2外显子12、13密码子检测，原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别（1a类，A级推荐）BRAF检测：建议在KRAS基因野生型的CCLM患者中检测，作为预后指标（1a类，A级推荐）UGT1A1检测：UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性显著影响该酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化疗，会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险13结直肠癌肝转移的预防根治性切除为最有效的治愈方法，也是预防转移最重要环节切除范围：肿瘤全部及两端足够长肠段和周围可能被浸润的组织器官、相关系膜、淋巴引流区直肠中下段肿瘤应遵循全直肠系膜切除〔TME〕原那么切除范围外可疑淋巴结，应切除14结直肠癌肝转移的预防15结直肠癌肝转移的预防不作常规推荐，临床研究可关注16MDT在CCLM中的作用17建议所有CCLM患者均应进入MDT治疗模式〔Dr.House〕，成员应包括胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、影像科等18192021可切除CCLM的新辅助及辅助治疗22新辅助治疗新辅助治疗弊端可切除CCLM的新辅助及辅助治疗23结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗可切除CCLM的新辅助及辅助治疗24不可切除CCLM的综合治疗25不可切除CCLM的综合治疗治疗策略26不可切除CCLM的综合治疗治疗策略27不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗组1病人：有潜在R0切除可能，5-FU/LV〔或卡培他滨〕联合L-OHP或伊立替康具有较高的转化切除率〔1b类，A级推荐〕，应该作为首选化疗联合靶向可以进一步提高转化率〔1b类，A级推荐〕KRAS野生型病人应首先考虑化疗联合西妥昔单抗〔1b类证据，A级推荐〕KRAS突变型病人应考虑化疗联合贝伐珠单抗FOLFOXIRI可以作为替代方案，在靶向药物无法使用情况下应该作为首选〔1b类证据，A级推荐〕不良反响增加，应慎用28不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗组2病人：首选5-FU/LV〔或卡培他滨〕联合L-OHP或伊立替康，也可以联合靶向药物治疗〔2b类，B级推荐〕FOLFOXIRI尽管有较高的反响率，但毒性较大，是否应在此类病人中应用尚不明确组3病人：建议以5-FU/LV或卡培他滨单药开始的序贯治疗，如病情进展再联合奥沙利铂或伊立替康，可能对延长生存有益〔2a类，B级推荐〕。也有研究说明，5-FU/LV或卡培他滨单药联合贝伐珠单抗是一种有效且耐受性良好的治疗〔2b类，B级推荐〕29不可切除CCLM的综合治疗治疗方法病情进展后的化疗选择〔1〕FOLFOX〔或CapeOX〕、FOLFIRI方案或联合分子靶向治疗，病情进展可以考虑互为二线，仍可考虑与分子靶向药物的联合。如果病情第二次进展，那么可以改用西妥昔单抗治疗〔未用过此类药者〕或进行最正确支持治疗〔2a类证据，B级推荐〕〔2〕5-FU/LV联合分子靶向治疗后如果病情进展，应改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX〔均可联合靶向治疗〕，病情再次进展时进行最正确支持治疗〔3b类，B级推荐〕上述治疗期间可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗，可能有助于延长总体生存期，单纯肝动脉灌注化疗并不比全身化疗更具优势。30不可切除CCLM的综合治疗治疗方法分子靶向治疗化疗联合应用靶向分子药物治疗是提高肝转移灶切除率的最有前景的治疗方法西妥昔单抗：西妥昔单抗单用或联合化疗有良好的临床效果，其中西妥昔单抗和伊立替康联合应用具有更高的局部缓解率。化疗联合西妥昔单抗可以使肝转移灶的反响率提高1倍，提高切除率〔1b类，A级推荐〕。KRAS基因相关，KRAS基因野生型病人治疗有。BRAF的突变与西妥昔单抗的疗效