对当前稽核监察制度的反思讲义

目前稽核监察制度的缺乏之处目前平安的审计制度著重在财务审计工作现有的审计人员并不具备判断核保核赔工作质量的技术能力Legend1Legend1Legend1Legend1Legend1监察审计部三、四级机构二级机构寿险总部华东分部华南分部华中分部华北分部西部分部东北分部稽核监察部产险

公司证券

公司信托

公司集团

公司机构多数成立在审计人员背景多为工作重点费用管制资产管理单据管理目标达成率审计

报告整？工作通知书1核保/核赔审计制度的组织框架总公司核保核赔部三、四级机构二级

机构审计部核保室核赔部财务审计室核赔审计室核保审计室核保室核赔部稽核监察部三、四级机构财务审计室核赔审计室核保审计室审计部二级

机构财务审计室核赔审计室核保审计室审计部区域管理中心稽核监察部在区域中心成立后，审计作业与业务完全独立全职审计人员对核保核赔作业质量进行结案覆查核保室核赔部短期之内区域中心成立后汇报检查2审计检查的层级说明了解机构内人员的业能力水平及共同缺失了解机构内对技术人员管理水平，如考核、赔训了解机构对总公司政策制度的落实程度了解个别专业人员的技术能力与常犯错误防范舞弊违纪的发生确定报案受理、立案等行政程序均符合总公司要求确定调查、判断、赔付、理算等专业决定的合于逻辑找出办案过程巯失并予以指正找出条款指？可能造成疑？之处机构层级个人层级个案层级+===XXXXXXXXXX机构内所有专业人员表现总公司政策制度执行情况个人所有受检个案之综合评分审计人员抽检个案，据审核规那么进行结案覆核绩效评定绩效成果3审计工作的后续步骤三、四级机构个人审计报告三、四级机构机构审计报告三级机构

个人审计报告二级机构

机构审计报告重大违法违纪事件报告二级机构审计部三、四级机构总经理二级机构总经理二级业务负责主管被审计人总公司核保核赔部了解机构内每位专业人员表现依据审计结果作为奖忝考依据了解单位作业实况及普遍缺失针对缺失在流程，人员配置，管理制度加以检讨改善向二级机构提出要求协助辅导了解单位作业实况及普遍缺失针对缺失在流程，人员配置，管理制度加以检讨改善向总公司提出必要的支援及协助了解下辖机构作业状况针对各地审计结果订定培训管理辅导方案更新人事档案的计成绩记录了解机构内每位专业人员表现依据审计结果作为奖忝考依据了解单位作业实况及普遍缺失针对缺失在流程，人员配置，管理制度加以检讨改善向总公司提出必要的支援及协助藉审计结果了解个人缺失并作为改进之依据视需要向二级单位请求技术支援协助藉审计结果了解个人缺失并作为改进之依据视需要向二级单位请求技术支援协助了解个别核保人技术能力作业水平实况，作为晋升、考核、调度之依据对二级机构提供必要支援，协助其辅导三、四级机构更新人事档案上的审计成绩记录定期发布全国性「审计结公告」，说明各地作业实况并提出普遍共同缺失要求改进配合协助稽核监察部对重大违纪事件进行调查处理4核保核赔审计试点工作的流程审计人员人事制度设计完成试点审计工作进行模拟审计并细？审计规则制定各层级审计规则建立核保核赔人员人事档案设计人事档案格式内容设计人事档案管理制度己建立广东全省核保核赔人事档案己完成广东省核保核赔人员分析制定审计大纲设计个案审计细那么设计机构审计细那么讨论审计规那么层次范围设计评分表完成各层级审计规那么设计初稿完成各层级审计考评表稿选定抽检险种选定抽检机构进行审计规那么测试修正审计规那么完成各层级审计规那么定稿完成考评表及评分标准对送定机构及险种进行个案柔机构审计根据审计结困对个人及机构提出报告了解试点机构核保核赔作业实况了解个别人员专业能力水平及缺失访谈相关人贝了解目前稽核人员薪资结构配合人力资源小组专业人员生涯规划原那么，设计审计人员人事制度完成审计人员人事制度及生涯规划初稿主要活动主要成果5对核保核赔工作有在问题的对策关键业绩指标审计制度集中处理中心二级机构规划问题：现公司与分公司的连系问题：核保核赔质量控制问题：技术人员人力配置问题：核保核赔作业部门设置二级三级四级高中低TypeAB本章节重点6必须建立核保核赔人员人事档案的原因总公司二级机构三级机构四级机构平安必须建立一套完善的核保核赔人事档案，作为这些技术人员惩考核、告训、升迁的纪录及依据主要议题总共的人员数目有多少？人力配置是否适宜？每位专业人员的技能如何？需要的培训是什麽？每个人在岗位上的表现如何？7制定审计规那么的原那么「硬性」规那么是否符合权限规定？是否符合时效规定？是否符合程序规定？是否符合条款规定？是否符合理算规定？「软性」规那么是否己收齐必要证据？是否对存在疑点进行调查？是否作出正确的逻辑判断？现行审计制度无法考核的局部8评价成绩表办案内容评估 无异议：一符合规定 些微疏失：不致造成结果 误判的小过失严重疏失：可能周成误判 、纠纷或舞弊 的过失参照规定层改进建议参照「寿险理赔导论」

p.XX起权案应於24小时内上报检查表范例—个案层次核保审计个案审计表主要工程投保单填写保额规定主训体检标准高额保件财务状况健康损伤工程评点核保人意见其它共包含23条审计细那么核赔审计个案审计表主要工程报案及？报规那么受理与立案规那么核赔调查规那么核赔理算规那么赔付规那么时效规那么程序规那么共包含32条审计细那么9关键业绩指标之定义—技术后勤部门预期目标对全国核保、核赔人的资历、技能按现需求能够确实掌握依据人事档作为调动考核升迁、评聘的依据在新版的LBS系统中应将人事档案数值？，以求资料更新的迅速性和一致性核保室核赔部三、四级机构二级机构人事部核保室核赔部核保室核赔部核保室负责建立根本资料平时每三个月向二级机构更新内容遇有人员异动立即更新保管全国核保核赔人事档案依据人事档案作为调度、升迁、考核、评聘标准更新审计结果核保室核赔部总公司负责管理本身及下属三、四级机构的人事档案平时每三个月向总公司更新一次内容假设进行审计工作，那么於次周向总公司更新培训纪录专业工作考评纪录审计结果根本资料工作屐历奖惩情况人事资料卡*正面反面 * Seeappendix

10核保审计机构审计表主要工程核保人制度贯彻作业绩效核保作业培训核保业务统计共包含17条审计细那么核赔审计机构审计表主要工程核赔人制度贯彻核赔作业品质作业绩效核赔作业培训时效掌握核赔业务统计部门建设共包含24条审计细那么检查表范例—机构层次11审计试点工作结果—个别核赔人案例件数16无异议75%此微疏忽0此微疏忽25%姓名刘超整体优势：结案速度快，给付及时尚存问题：1. 申请人在?理赔申请书?上未亲笔签名2. 申请日期不明3. 调查力度不够

例：「重大疾病」索赔金额超过一万元，未进行调查4. 保险事故原因与性质认定错误

例：被保险患「慢性胃炎，胆囊炎」30年并己确诊的案件，未调查且己赔付，核赔结论认定错误5. 授权委托材料欠缺

例：赔案审核案后，被保险人或受益人未亲自领取保险金，没有委托其他人或己委托其他人但未提供有关委托手续的，代理人在无?授权委扦书?的情况下领取保险金12审计试点工作结果—个别核保人案例审核件数

59无异议

(件数) 50占%

85%机构

广州优势：核保时效强，保证了新契约承保的顺利进行缺失对被保人从事职业的审核不严，许多保单存在职业性质模糊不清，职业危险性无法判明的现象，如在工作性质样填写「个体」、「私营」、「待业」、「职员」等。例：保单404-405、404-46、404-40、404-41、404-50体检规那么行不力，达体检标准之投保申清未要求体检，例：404-07、404-37对于健康损伤工程的评点存在

1) 对于危险因素的考虑久全面

2) 核保资料不全，导致对额外危险的把握不清，难以保证 评点的公平性与准确性

例：404-21具体情况及改进建议详见「个案处理计表」核保人不签署核保意见核保人

李广志些微疏忽

(件数) 4占%

6.5%严重疏忽

(件数) 5占%

8.5%13审计规那么的细什流程制定初稿广州公司三级机构四级机构三级机构随机抽取平安长寿险50份重大疾病险50份97年度理赔案50件每机构随机抽取平安长寿险50份重大疾病险50份并呈交97年1-7月所有理赔案件结案覆核优秀核保核赔人平安麦肯锡小组总公司核保核赔部随机抽样测试初稿并修订完稿寿险核保审计规寿险核赔审计规核保审计核赔审计14审计试点工作结果—机构核保工作范例一、业务方面整体优势：核保时效性强，保证了新契约承保的顺利进行共同缺失对被保人从事职业的审核不严，许多保单存在职业性质模糊不清，职业危险性无法判明的现象，如在工作性质样填写「个体」、「私营」、「待业」、「职员」等。此类保件约占总数的15%体检规那么执行不力，达体检标准之投保申请未要求体检，此类个案约占数的3%对于健康损伤工程的评点普遍存在

1) 对于危险因素的考虑欠全面

2) 核保资料不全，导致对额外危险的把握不清，难以保证 评点的公平性与准确性核保人不签署核保意见，审计保单中约95%以上核保意见样为空白二、管理方面核保作业统计均能按总公司要求进行拒保、延期、加费卷票能详细分类归档主要缺失单位内无经总公司授权职任的核保人资深核保陆续离职，现有5名核保人有4名从业经验少於半年曾发生部门经理签批承保意见或影响核保意见情形，如违背投

保规那么主附险要求而仍予以同意承保核保人人均作业绩偏低，八月份仅为48.8件/日无对三、四级机构核保人员系统性培训及管理，仅在三月召开

一次核保生调培训班审核件数

59 39 98无异议

(件数) 50 33 83

占%

85%85%85%机构

广州核保人

李广志何慧民合计些微疏忽

(件数) 4 3 7占%

6.5%7.5%7.0%严重疏忽

(件数) 5 3 8占%

8.5%7.5%8.0%15审计试点工作结果—机构核赔工作范例整体优点：结案速度快，给付及时尚存问题：1.权利人在?理赔申请书?上未亲笔签名2.申请日期不明

例：申请人在填写?理赔申请书?时，未填写理赔申请日故在审计赔案时就无判断立案时效，结案时效3.调查力度不够 例：被保险人因「反复右上腹痛20余年」，现因此住院进行治疗，索赔医疗保险该案就现有材料看，具有带病投保的倾向，但未作调查 例：被保险因患「重大疾病」要求索赔，保险金额超过一喁元，在公司的程规那么中规定必须调查的，但未作调查 例：被保险人因患「慢性肾结石」等慢性疾病，索赔医疗保险金，提示核赔人员该病可能是投保前己经存在的疾病，但未作调查4. 意外事故证明欠缺

例：被保险人因车祸死亡，索赔死亡保险但其提供的证明材料中，意外事故证明欠缺5.授权委托资料欠缺

例：赔案审核结案后，被保险人或受益人未亲自领取保险金，

没有委托其他人或己委托其他人但未办理有关委托手续的，

代理人在无?理赔申请书?的情况下，领取了保险金姓名徐英吴泽辉霍健刘超黄晓慧王家增总计些微疏忽 4.76% 2.50% 16.6% 0 12.5% 22.2% 9.8%严重疏忽 9.52% 2.50% 16.60% 25.0% 12.50% 0 11.00%件数 1 2 6 16 16 9 50无异议 85.7% 95.0% 66.6% 75.0% 75.0% 77.7% 79.2%16审计人员来源技能要求熟悉人身险条款及实务处理流程具备必要法律、医学等相关知识熟悉总公司核保核赔人制度具充足实务经验及表现优异能从事立场中立的独立作业良好的表达及沟通能力筛选条件具备二年以上保险、医学或司法相关经验专职从事核保或核赔工作满一年以上本科以上学历无行政处分记录通过全国核保核赔人中级考试资格通过总公司面试通过总公司对其结案覆核审计第一批审计人员应来自目前资深的核保核赔人通过筛选条件的均为素质最高的人员，应提供较佳的待遇及生涯规划17审计人员生涯规划目前晋升途径契约部核保室核赔部二级

机构区域管理中心审计部审计部路径2：成为原单位部门经理路径1：成为区域中心高级审计人员高级核保核赔人中级核保核赔人初级核保核赔人核保(赔)经理一级以上核保(赔)主任二级~经理二级核保(赔)人~主任二级目前的生涯规划是在一条专业途径上开展考试年资考试年资级职将来途径初步设想18推行审计制度的程序审计工作说明会三、四级机构检查时间表实地检查各地区实施推广成果反响任命审计人员决定推广顺序及地区分组*全面建立核保核赔人事档案由各二级机构负责完本钱身及下属所有机构的人事档案确实掌握目前全系统人员的资历，技能水平及人员部署状况总公司全国分支机构依据对业务状况及人员部署的了解，决定推广顺序及分组公布推广顺序公布审计人员标准完成推广方案详细时间表及人员要求估计总公司各机构举适合人选总公司进行面试审核公布录取名单下一阶段推广地区预先补充人员培训审计人员完成审计人员队伍的建立总公司各分支机构说明审计工作方法及条例说明各分支机构的责任及需要的配合各分支机构人员了解审计工作目的及责任各推广二级机构了解各分支机构业务量及工作实况排定各分支机构审计时间决定抽样方法完成各分支机构详细工作时间表及方案二级审计部根据审部规那么进行结案覆核访谈相关人员收集统计资料完成各级机构审计报告汇报审计结果至相关单位二级审计部汇总分析全国审计结果发布「审计公告」说明结困及共同缺失对分支机构提出改进建议案及支援确实了解各地作业绩效以审计结果作为培训、考核、奖惩之依据总公司各分支机构时间主要活动主要成果责任归属1周2周1个月2个月每3个月1920广州市个险关键业绩指标制作成果—费用营业区营销直接费用率一区三区四区五区六区七区八区九区平均营销费用*一区三区四区五区六区七区八区九区合计新保费收入一区三区四区五区六区七区八区九区合计204.2847.4人民币万元人民币万元÷百分比 * 包括营销部费用

21广州市个险关键业绩指标制作成果—效劳质量例子理赔案处理时间十月天数九月标准件承保时间核保抽样过失率契约理赔效劳效率天数效劳准确性核赔抽样过失率成品保单过失率客户满意度1-5分；5分为总分值平均业务队满意度22实施以关键业绩指标为基石之管控不断自我提高，改进之广州分公司关键业绩指标业绩分析、控管理机制同行考评、鼓励制度23施以关键业绩指标为基石之管控之方法与流程依照方案采取行动，不断对行动的实施进行监控，必要时修订方案以应付实际情况建立公平、透艮之考核制定每月对各部门业绩指标进行评分、排名根据评分累计结果，定期对各部门进行公平的鼓励通过对目标实现情况和差距根源之分析，设定下一阶段富有挑战性且现实之目标定期对关键业绩指标进行监控、分析比较关键业绩指标变化趋势，通过对指标之进一步分解成驱动因素，找出产生驱动因素变化之根据制定确实可行、有效之行动方案(通过对指标变化分析，对症下药)目标之设定考核奖励制度实施行动方案分析指标，住重差距及制定行动方案24制定目标之具体方法各部门(如营业区/部/组)每月初对所属部门员工的业绩按上下进行排列对低於产均的部门/员工进行重点目标制定，如下月目标设定为起码不低於本月平均或者更高具体方法描述适用情形将广州今年累绩的业绩情况与全国三十二分支机构进行比较根据市场的演变和竞争激列状设定广州下一阶段之目标在全国同行之位置

(如到达全国平均或进入全国前八名)当广州在全国排名名列前茅时，下一阶段之目标就是和世界同行中姣姣者比根据广州(中国)市场的开展前而定适合国情之目标与广州内部比较法与全国各分支机构比较法与世界典范比较法在目前广州普遍业绩低弥情况下，此法可以做为短期制定目标之方法