康复医学科吞钡吞咽评估表(Modified Barium Swallow Study)

吞钡吞咽评估表(ModifiedBariumSwallowStudy)姓名： 评估人员：病史： 评估日期：目前病况：___ 口食;食物：_______________ ___ 失语症/语言障碍___ 胃管/鼻胃管(未口食) ___ 神智清醒___ 气切(trach) ___ 牙齿/假牙___ 胸腔X光结果 ___ 体重减轻___ 发烧 ___ 其它：何时开始吞咽困难：_______________________________________________口腔运作功能检查脸部： ___ 对称 ___ 不对称 ___ 下垂(左/右) ___ 僵硬(左/右)面颊： ___ 肌肉松弛(左/右) ___ 肌肉紧绷(左/右) 嘴唇： ___ 肌肉松弛(左/右) ___ 肌肉紧绷(左/右) ___ 唇裂下巴： ___ 肌肉松弛 ___ 肌肉紧绷舌头： ___ 上下移动 ___ 左右移动 ___ 伸吐舌头 ___ 舌根无力硬颚： ___ 颚裂牙齿： ___ 牙齿松动 ___ 假牙 ___ 无牙口语清晰度： ______%于单字/双辞/句子程度吞咽功能检查表口腔期与咽喉期吞咽困难程度表(AdaptedfromDr.JenniferHorner’sScale)代号：冰块(Iforice),水(Wforwater),糊状(Pforpuree),半固体(SSforsemi-solid)固体(Sforsolid)Bolus大小/量：3ml(3cc)--1/2teaspoon,5cc—1teaspoon,10cc—1Tablespoon试食次数：#oftrialsIce/waterbolussize：#oftrials糊状(p)bolussize#oftrials半固体食物,bolusside#oftrials固体食物bolussize#oftrials口腔期口水量异常(过多/不足)双唇肌肉无力舌头无力口腔感觉功能低下吞咽后口腔有残留食物严重程度：食物从鼻孔流出01234假牙松弛咽喉期咽反射迟缓0：正常<1秒声门提升无力1：轻度迟缓：2-5秒食物卡在喉咙2：中度迟缓：6-10秒吃喝或吞咽时咳嗽3：重度迟缓：10秒-294：最重度：30秒+吃喝或吞咽后咳嗽咳嗽力度：弱/微弱/正常严重程度：声音质量：微弱/浊水声01234呼吸急促PenetrationAspirationScale：12345678食物在声门上面(Yes/No)食物在声门下面(Yes/No)食道期食物卡在食道正常8-20秒食物逆流道口中严重程度：吃完后呕吐01234用餐后容易有饱足感评估结果：吞咽困难严重指数吞咽困难治疗方针口腔期咽喉期食道期建议：进食与否： 禁口食 / 口食食物质地建议： 流质食物 ： 稠状 / 清水 半固体食物 固体食物 ： 软食 / 切碎吞咽治疗再次吞钡吞咽检查(ModifiedBariumSwallowStudy)：日期______________吞咽进食技巧须知：低头吞食进食中交替流质和固体食物吞咽后清喉咙吞咽后检查声音质量,若有浊水声则要清喉咙.病患及家属吞咽教育训练口腔期吞咽困难指标(以哄咬食物的时间来定)4=最严重：病人无法将食物送入咽喉.(30秒以上)3=重度：病人吃的很费力,无法咬食物,流口水.口中有残留食物(10-29秒)2=中重度：病人可以咬一部份食物,但口腔协调不好(5-9秒)1=轻度：病人可以咬大部份食物,比平常人差一些(2-4秒)0=正常：没有口腔吞咽困难*无法测试(NT)咽喉吞咽困难指标(吞咽反射时间)4=最严重：吞咽反射时间.>30秒.3=重度