病情观察的内容

第十四章第一节

病情观察的内容编辑课件护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。编辑课件病情观察的内容▲一般情况的观察；▲生命体征的观察；▲意识状态的观察；▲瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。编辑课件一、一般情况的观察

〔Generalobservation〕发育与体型饮食与营养状态面容与表情体位姿势与步态皮肤与粘膜编辑课件㈠、发育与体形

〔Developmentandshape〕1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的1/7～1/8;胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。2、体型的分类：〔1〕均称型：身体各局部匀称适中〔2〕瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o〔3〕矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o编辑课件㈡、饮食与营养状态

〔Dietandnutritionstatus〕营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。编辑课件㈢、面容与表情

(Thefaces)常见的几种典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容编辑课件表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

编辑课件表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。肾上腺肿瘤编辑课件表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。编辑课件表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。编辑课件㈣、体位

(Posture)疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。常见体位：自动体位被动体位强迫体位编辑课件㈤、姿势与步态

(Postureandgait)疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：编辑课件㈥、皮肤与黏膜

〔Skinandmembrane〕观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。

编辑课件二、生命体征的观察〔Observationofvitalsigns〕体温脉搏呼吸血压编辑课件体温

〔Temperature〕体温，应观察温度上下、热型及其伴随病症。假设体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。编辑课件脉搏

〔Pulse〕脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。

编辑课件呼吸

〔Breathe〕呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。编辑课件血压

〔Bloodpressure〕应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。假设舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。编辑课件汞柱式血压计表式血压计电子血压计编辑课件三、意识状态的观察

〔Consciousobservation〕意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反响的一种精神状态。意识障碍的程度可分为：1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷编辑课件

分类临床表现嗜睡Sleepiness是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊Confusion

意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡Lethargy接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏迷Coma是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷，（2）深昏迷编辑课件格拉斯哥昏迷计分法〔GCS〕睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好编辑课件四、瞳孔的观察

〔Observationofthepupils〕瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反响与对称性。编辑课件正常瞳孔正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。对光反响灵敏在自然光线下直径约为2mm～5mm。编辑课件瞳孔缩小：指的是直径＜2mm，假设直径＜1mm称针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。编辑课件瞳孔散大：指的是直径＞5mm。一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。编辑课件瞳孔对光反响消失常见于危重或深昏迷患者五、心理状态的观察〔Observationofpsychologicalstate〕一般心理状态患病时特殊心理状态编辑课件六、特殊检查或药物治疗的观察

〔SpecialexaminationorobservationofDrugtherapy〕特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反响。编辑课件小结一般情