物理治疗脑损伤评定表

康复医学科物理治疗脑损伤评定表基本资料姓名：性别：男/女年龄：岁利手：左/右病区：科床住院号：病程：疾病/功能诊断：首次评定中期评定出院评定时间：时间：时间：结果结果结果□Brunnstrom：上肢手下肢□Brunnstrom：上肢手下肢□Brunnstrom：上肢手下肢□躯干控制：□躯干控制：□躯干控制：□坐位平衡：□坐位平衡：□坐位平衡：□站立平衡：□站立平衡：□站立平衡：□简化Fugl-Meyer：□简化Fugl-Meyer：□简化Fugl-Meyer：□Holden:□Holden:□Holden:□Barthel：□Barthel：□Barthel：□VAS：□VAS：□VAS：□改良Ashworth：□改良Ashworth：□改良Ashworth：肩屈肌群肩伸肌群肩屈肌群肩伸肌群肩屈肌群肩伸肌群肘屈肌群肘伸肌群肘屈肌群肘伸肌群肘屈肌群肘伸肌群腕屈肌群腕伸肌群腕屈肌群腕伸肌群腕屈肌群腕伸肌群髋屈肌群髋伸肌群髋屈肌群髋伸肌群髋屈肌群髋伸肌群膝屈肌群膝伸肌群膝屈肌群膝伸肌群膝屈肌群膝伸肌群踝屈肌群踝伸肌群踝屈肌群踝伸肌群踝屈肌群踝伸肌群□□□□□□□□□□□□备注：备注：备注：治疗师签名：上级治疗师签名：治疗师签名：上级治疗师签名：治疗师签名：上级治疗师签名：患者/家属目标1.2.3.4.治疗师目标短期目标（1周）□1.改善基本状况□2.改善/维持ROM□3.增加肌力□4.1.提升上肢Brunnstrom分级至II、III、IV、V、VI级□4.2.提升腕手Brunnstrom分级至II、III、IV、V、VI级□4.3.提升下肢Brunnstrom分级至II、III、IV、V、VI级□5.改善节段运动控制□6.改善协调□7.正常化肌张力□8.1.改善静态/动态坐位平衡至II、III级□8.2.改善静态/动态站位平衡至II、III级□9.改善姿势控制□10.提升功能性移动能力□11.改善手功能□12.提升ADL独立□13.□14.□15.□16.□17.□18.□19.□20.中期目标（2周）□1.改善基本状况□2.改善/维持ROM□3.增加肌力□4.1.提升上肢Brunnstrom分级至II、III、IV、V、VI级□4.2.提升腕手Brunnstrom分级至II、III、IV、V、VI级□4.3.提升下肢Brunnstrom分级至II、III、IV、V、VI级□5.改善节段运动控制□6.改善协调□7.正常化肌张力□8.1.改善静态/动态坐位平衡至II、III级□8.2.改善静态/动态站位平衡至II、III级□9.改善姿势控制□10.提升功能性移动能力□11.改善手功能□12.提升ADL独立□13.□14.□15.□16.□17.□18.□19.□20.长期目标（出院）□1.改善基本状况□2.改善/维持ROM□3.增加肌力□4.1.提升上肢Brunnstrom分级至II、III、IV、V、VI级□4.2.提升腕手Brunnstrom分级至II、III、IV、V、VI级□4.3.提升下肢Brunnstrom分级至II、III、IV、V、VI级□5.改善节段运动控制□6.改善协调□7.正常化肌张力□8.1.改善静态/动态坐位平衡至II、III级□8.2.改善静态/动态站位平衡至II、III级□9.改善姿势控制□10.提升功能性移动能力□11.改善手功能□12.提升ADL独立□13.□14.□15.□16.□17.□18.□19.□20.治疗计划□1.姿势训练□2.被动ROM训练□3.肌力训练□4.抗痉挛治疗□5.转移训练□6.步态训练□7.手足功能训练□8.平衡训练□9.协调训练□10.ADL训练□11.□12.□13.□14.□15.□□□□□□□□□□□□□□□□□治疗师已向本人确认治疗目标，并说明以上治疗计划。患者签名：家属签名：主管护士签名：治疗师签名：上级治疗师签名：主管医生签名：简化Fugl-Meyer运动功能评分法Ⅰ上肢（共33项，66分）Ⅱ下肢（共17项，34分）1.有无反射活动（1）肱二头肌1.有无反射活动（1）跟腱反射（2）肱三头肌（2）膝腱反射2.屈肌协同运动（3）肩上提2.屈肌协同运动（3）髋关节屈曲（4）肩后缩（4）膝关节屈曲（5）肩外展≥90°（5）踝关节背屈（6）肩外旋3.伸肌协同运动（6）髋关节伸展（7）肘屈曲（7）髋关节内收（8）前臂旋后（8）膝关节伸展3.伸肌协同运动（9）肩内收、内旋（9）踝关节跖屈（10）肘伸展4.伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲（11）前臂旋前（11）踝关节背屈4.伴有协同运动的活动（12）手触腰椎5.脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲（13）肩关节屈曲90°，肘关节伸直（13）踝关节背屈（14）肩0°，肘屈90°，前臂旋前、旋后6.反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射5.脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90°，肘伸直，前臂旋前7.协调与速度（跟膝胫试验）（15）震颤（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位（16）辨距障碍（17）肩屈曲30°-90°，肘伸直，前臂旋前旋后（17）速度6.反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射上肢总分7.腕稳定性（19）肩0°，肘屈90°，腕背屈下肢总分（20）肩0°，肘屈90°，腕屈伸合计总分（21）肩屈30°，肘0°腕背屈躯干控制量表序号项目1向健侧翻身2向患侧翻身3从卧到坐4坐位平衡总分（22）肩屈30°，肘0°腕屈伸（23）腕环形运动8.手指（24）集团屈曲（25）集团伸展（26）钩状抓握（27）侧捏（28）对捏（29）圆柱状抓握（30）球形抓握9.协调与速度（指鼻试验）（31）震颤（32）辨距障碍（33）速度日常生活活动能力（ADL）评价表项目评分标准大便0=失禁或昏迷；5=偶尔失禁（每周1次）；10=能控制小便0=失禁、昏迷或需导尿；5=偶尔失禁（每24h1次，每周1次）；10=能控制修饰0=需帮助；5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须如厕0=依赖；5=需部分帮助；10=能自理进食0=依赖；5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；10=全部自理转移0=完全依赖（需2人以上帮助）；5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；10=需少量帮助；15=能自理活动（步行）0=不能活动；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮助（体力或语言指导）；15=独立步行（可用辅助器）穿衣0=依赖；5=需一半帮助；10=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）上下楼梯0=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；10=能自理洗澡0=依赖；5=能自理总分患者功能状况（备注：I=改善M=维持R=退步NA=无效）项目IMRNA治疗师意见1.基本状况1.患者/家属目标□达到/□未达到2.治疗师目标□达到/□未达到3.如未达到相应目标，请说明原因4.出院后的康复指导2.