产科医疗质量指标分析与持续改进

2016年第1季度“XX产科”医疗质量指标分析与持续改进一、医疗安全监测指标：指标2015年第一季度2016年第一季度增减因用药错误导致患者死亡发生率000输血反应发生率000输液反应发生率000医源性气胸发生率000医源性意外穿刺伤或撕裂发生率0001、监控情况二、治疗质量：1、监控情况指标2015年第一季度2016年第一季度增减值住院患者死亡例数000★住院患者自动出院例数（非医嘱离院）3611074住院危重患者抢救成功率<(抢救次数-死亡次数)/抢救次数>10010002、原因分析：①自动出院病人包括病情仍未稳定不宜出院的，患者要求自动出院；②大部分病人是出于我产科的特殊性：产后宫内组织残留。病情有10-15天观察期，观察期后部分病人自然转归，部分病人需继续治疗。鉴于继续住院无特殊处理，达到出院标准，但观察期仍可能出现并发症，故常规签署自动出院同意书出院。③因合并其他系统某些疾病仍需进一步检查协助诊治，而患者及家属拒绝检查的，签署自动出院同意书后出院。④本季度对比去年同期增长明显，与严格填写首页有关。3、整改措施①对于拒绝检查及自动出院患者，应耐心教育，详细向患者及家属交待相关病情，告知继续住院治疗及完善相关检查的必要性以及拒绝检查及治疗可能带来的隐患，提高医疗安全质量，降低自动出院率。②把握好出院指征，全面评估病人情况，做好出院指导，健康教育、定期复查（特别针对存在医疗风险不确定性）并在出院小结记录体现。③如实填写首页，避免出现数据误差。4、成效评价及持续改进进一步改进。三、工作效率：1、监控情况科室季度平均住院日（天）5天平均每张床位工作日★床位使用率（%）90%床位周转次数出院人数住院超30天人数门诊工作量（总诊疗人次）XX产科2015年第一季度4.8724.1880.4115.147320/2016年第一季度5.1228.593.9716.567450/增减值-0.25-4.32-13.56-1.42-130/2、原因分析：第一季度较去年同期住院人数增加，平均住院日基本达标，床位使用率得以提高，床位周转率也有所增加。整改措施：继续加强宣传，做好服务，增加住院人数，缩短平均住院日。成效评价及持续改进：有一定成效，仍未达标，需继续提高。四、重点疾病质量指标（无）五、重点手术质量指标1、监控情况重点手术名称重点手术例数重点手术死亡例数重点手术死亡率重点手术死亡率基准值术后非预期再手术例数术后非预期再手术率重点手术平均住院日重点手术平均住院费用2015年第一季10.剖宫产219---0-6.568,852.9611.阴道分娩106---0-3.684,281.322016年第一季10.剖宫产256---0-6.537,885.1111.阴道分娩242---0-3.773,482.82、原因分析：第一季度重点手术较去年同期明显增加，平均住院日基本持平，住院费用均减少。与社保政策相关联，严格控制实验室检查，导致费用有所下降。整改措施：缩短平均住院日。成效评价及持续改进：有一定成效，仍未达标，需继续提高。六、手术并发症：1.监控情况1）择期手术并发症发生率（%）择期手术后并发症类目名称

2014第一季度

2015第一季度例数（择期手术后并发症分子）例数（择期手术后并发症分母）比率(%)例数（择期手术后并发症分子）例数（择期手术后并发症分母）比率(%)

手术并发症导致的死亡000.00%000.00%

手术后伤口裂开000.00%000.00%

手术后肺栓塞或深静脉血栓000.00%000.00%

手术后出血或血肿000.00%000.00%

手术后髋关节骨折000.00%000.00%

手术后生理与代谢絮乱000.00%000.00%

手术后呼吸衰竭000.00%000.00%

手术后败血症000.00%000.00%合计000.00%000.00%七、临床路径（有实行临床路径科室）：1、监控情况病种指标总例数入组例数入组率变异出现例数变异率平均住院日平均费用死亡率足月临产25623590.7323.733550胎膜早破271450518.53.233730医疗引产215015043632.370剖宫产24119992.910.46.37495.242、原因分析：我科共有4个临床路径，入径率明显提高。由于增加了专人管理，医务人员入径意识增强，但医嘱维护仍存在问题，变异及退径执行上仍有困难。

3、整改措施：部分临床路径入径率不达标，仍需加强监督。4、成效评价及持续改进有待进一步检查及评估。八、合理用药：1、监控情况指标2015年第一季度2016年第一季度增减住院药占比（%）（目标值：）45门诊药占比（%）（目标值：）1018★住院抗菌素使用率（%）（目标值：）60产前：51.26%产后：100%产前：50%产后：99.67%产前：=（B4-C4)*100\#"0.00%"4.26%产后：0.33%★抗菌素DDD值（目标值：）40产前：19.5产后：52.32产前：23.6产后：58.88产前：-4.1产后：-6.56原因分析：产后患者，包括阴道分娩及剖宫产患者，即使经阴道分娩也存在会阴伤口，Ⅱ类伤口，予口服抗菌素预防感染。以致产后抗菌素使用率接近100%，但总体较去年回落。产前、产后DDD值较高，比年同期上升，没有严格按照抗菌素使用规范使用，一些术后患者因伤口脂肪液化等问题使用了三代头孢菌素，提高了DDD值。整改措施：规范抗生素使用，科内开展DDD值学习小讲课，提高医生对于DDD值的认识，以便于指导抗生素的选择。