个体工商户登记（备案）申请书（一照通行-适用试点连锁便利店）

07-2.个体工商户登记（备案）申请书（一照通行-适用试点连锁便利店）目录TOC\t"04B-文书标题,1,一照通申请表目录,2"\h28263个体工商户登记（备案）申请书（一照通行）28576（适用于“一照通行”——试点连锁便利店仅经营乙类非处方药） 附：“一照通行”B1表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）连锁门店基本信息一览表口药品经营许可（零售）（新办、延续填写）办理类型口许可新办（试点连锁便利店仅经营乙类非处方药，告知承诺制）口许可延续仓库地址____________公司(试点药品零售连锁总部)统一培训药品经营方式口零售（连锁）【注：仅限直营店】口零售（加盟连锁）【注：仅限加盟店】类型统一信用代码号（延续填写）成立日期（延续填写）经营许可证号（延续填写）经营范围（适用试点连锁便利店）乙类非处方药（以下品种除外：同时含有阿司匹林/非那西丁/咖啡因的复方制剂、同时含有阿司匹林/咖啡因的复方制剂、同时含有氨基比林/咖啡因的复方制剂、其他含特殊药品复方制剂，冷藏、冷冻药品以及其他限制销售的药品）。上年度销售额(万元，新办免填)全员总人数药品监管部门组织考核合格的相关业务人员数药学技术人员数企业负责人企业负责人手机传真电话联系人联系人手机办公电话企业基本情况填写要求：1、门店的成立时间、人员情况等情况。2、门店的营业场所、设施设备、计算机系统等情况。3、执行连锁门店“七统一”管理和开展远程药学服务情况。4、其它5、自查结论口药品经营许可（零售）（变更填写）许可证编号项目原核准事项申请变更事项企业名称法定代表人企业负责人质量负责人经营范围乙类非处方药（以下品种除外：同时含有阿司匹林/非那西丁/咖啡因的复方制剂、同时含有阿司匹林/咖啡因的复方制剂、同时含有氨基比林/咖啡因的复方制剂、其他含特殊药品复方制剂，冷藏、冷冻药品以及其他限制销售的药品）。经营方式口零售（加盟连锁）仓库地址注册地址□药品经营许可（零售）（注销填写）办理类型□仅注销许可□注销并新办许可药品经营许可证号注销原因附：“一照通行”B2表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）连锁门店申请仅经营乙类非处方药承诺书本单位申请办理《药品经营许可证》仅经营乙类非处方药，为保证药品质量，维护公众用药安全，本单位作为药品质量安全主体责任人，特郑重承诺：一、坚持公众利益至上原则，合法经营，诚信立业，对所经营的药品质量安全负有全部责任。二、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《处方药与处方药分类管理办法（试行）》，严格按照《药品经营质量管理规范》相关要求规范经营行为。三、熟悉申请办理事项的要求和条件，详知申请办理事项的办理程序及应承担法律责任，并自愿遵照执行。保证申报内容和提交材料均真实、合法，对申请材料实质内容真实性负责；如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，承担由此产生一切后果。四、严格内部质量管理，严格遵守各项质量管理制度，严格执行“七统一”管理规定；不买卖、出租、出借《药品经营许可证》，不超范围经营，门店内外不张贴虚假广告，不销售虚假广告产品，积极主动做好药品不良反应报告和问题产品召回等工作。五、坚决服从疫情防控大局，严格遵守疫情防控有关规定，肩负单位疫情防控主体责任，严格执行有关疫情期间暂停或限制销售药品的规定。六、主动接受并积极配合监管部门的监管和指导，自觉接受社会各界和广大消费者的监督。承诺单位(连锁总部公章)：法定代表人（负责人）签字:企业负责人签字:年月日承诺单位(连锁门店公章)：法定代表人（负责人）签字:企业负责人签字:年月日附：“一照通行”B3表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）连锁门店人员情况一览表职务姓名学历所学专业技术职称（或执业资格）身份证件名称及号码法定代表人（负责人）企业负责人质量负责人药学技术人员药品销售员其他注：1、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。2、门店如无配备该岗位人员，可填“无”。3、如一人兼任多个岗位的，应分别填写。附：“一照通行”B4表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）连锁门店设施设备情况表经营场所营业场所面积（平方米）营业场所总面积：其中药品经营场所面积：药品陈列设备（请一并提供现场相片）有效监测和调控温湿度的设施设备（请一并提供现场相片）销售凭证的打印设备门店防晒、防虫、防鼠设备其它设施、设备填写说明：1.根据门店设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2.表中所有面积（除冷柜外）均为建筑面积，单位为平方米。3.请一并提供药品陈列设备、有效监测和调控温湿度的设施设备的现场照片。附：“一照通行”B5表（药品经营.零售--适用试点连锁便利店）连锁门店药品计算机信息管理系统功能说明计算机管理系统开发单位、名称和版本。开发单位名称：系统名称：系统版本号：软件著作权登记证书号：自建系统：计算机管理系统管理员。（连锁总部管理人员的姓名）计算机管理系统的端口、是否设置服务器。端口数：个是否设置服务器：是□否□连锁门店是否与总部、配送中心通过网络连接，是否可以实现信息传输和数据共享。是□否□计算机管理系统是否设置岗位权限。是□否□是否通过授权及密码登录计算机系统进行数据的录入，保证数据原始、真实、准确、安全和可追溯。是□否□是否建立供货单位和品种的质量基础数据库。是□否□计算机管理系统能否在质量基础数据库基础上生成采购（送货）计划，收货后自动生成验收记录。是□否□计算机管理系统与结算系统、开票系统对接，对每笔销售自动打印销售票据，自动生成销售记录。是□否□计算机管理系统是否按日备份，是否保存日志。是□否□附：“一照通行”B6表（药品经营.零售--适用试点连锁便利店）连锁门店远程药学服务开展情况报告表填报门店:连锁总部名称连锁总部药品经营许可证号IP地址（如有）注册地址连锁总部远程药学服务办公地址经营范围法定代表人电话连锁总部质量负责人电话连锁总部药学服务管理部门负责人第三方机构名称第三方机构社会统一信用代码信息系统名称服务专区面积（总部）（m2）连锁门店总数量：连锁总部开展远程药学服务的药学技术人员总数量：其中：执业药师其中：其他药学技术人员备注附：“一照通行”B7表（药品经营.零售--适用试点连锁便利店）承诺书（办理注销时填写）兹就申请药品经营许可（零售）事项，向_____________市场监督管理局郑重承诺如下：承诺提供的全部资料真实、合法，并愿意对资料的真实性、合法性负责；承诺在注销药品经营许可后，不再从事药品经营活动；以上承诺如有违反，自愿接受药品监管部门从重处罚。承诺单位(连锁总部公章)：法定代表人（负责人）签字:企业负责人签字:年月日承诺单位(连锁门店公章)：法定代表人（负责人）签字:企业负责人签字:年月日说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。1、提交的登记申请文书与其它申请材料应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色或蓝色墨水钢笔或签字笔签字；手工填写的，使用黑色或蓝色墨水钢笔或签字笔工整填写、签字。2、对于现场窗口提交材料的，未注明提交复印件的，应当提交原件（未注明复印件的即为原件）；提交复印件的，应当注明“与原件一致”并由申请人签署，或者由其指定的代表或共同委托的代理人签字。3、通过全程电子化方式申请登记注册的，主体资格证明、身份证明、批准证书、章程、决议等文件可通过全程电子化登记系统提交原件影像（印）件，或通过登记业务系统设置的申请文书格式规范生成相关材料并使用。4、申请人通过电子化登记系统上传的手写签名申请材料图片或影像（印）件，在登记机关审核后，需将纸质资料送达登记注册窗口存档。电子化存档能够满足档案管理要求的，登记机关可以免除申请人提交相关纸质材料。5、提交材料涉及签署，参照申请书中申请人的注，未注明签署人的，自然人由本人签字，法人和其他组织由法定代表人、负责人或有权签字人签字，并加盖公章。涉及代签文书的，需提交授权人委托他人签字的授权委托书，授权委托书应为原件，且授权人应亲笔签字。6、提交材料、公证认证文书为外文的，应对其内容进行准确的中文翻译，同时提交中文翻译件、外文原件两种文书，并注明“翻译准确”字样。翻译单位应在翻译件上加盖翻译单位公章（翻译专用章）或者附营业执照复印件等主体资格证明文件复印件，同时注明翻译人及联系方式。自然人的应在翻译件上签名，注明联系方式，并附翻译人员相应翻译资质复印件或者身份证明复印件。7、在办理登记、备案事项时，申请人应当配合登记机关通过实名认证系统，采用人脸识别等方式对相关人员进行实名验证。因特殊原因，当事人无法通过实名认证系统核验身份信息的，可以提交经依法公证的自然人身份证明文件，或者由本人持身份证件到现场办理。依据《中外合资经营企业法》、《外资企业法》、《中外合作经营企业法》等法规设立的外商投资公司、非公司外商投资企业、外商投资公司分公司、非公司外商投资企业分支机构，在2020年1月1日《外商投资法》实施后，未调整其组织形式、组织机构的，在2024年12月31日前的过渡期内申请办理变更、备案、注销登记时，继续按照《市场监管总局关于印发＜企业登记申请文书规范＞＜企业登记提交材料规范＞的通知》（国市监注〔2019〕2号）中有关变更、备案、注销的文书和材料规范要求办理。“经营范围”栏应使用国家市场监督管理总局统一制定的经营范围规范表述，可登录“经营范围标准化查询系统”（）或打开微信小程序中搜索“知融经营范围小助手进行查询。申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。申请人原则上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。其中，在市场监管总局没有明确规定食品经营许可证上是否标注预包装食品之前，无需标注，取得食品经营许可即可经营预包装食品。仅销售预包装食品（含保健食品、特殊医学用途配方食品，婴幼儿配方乳粉、其他婴幼儿配方食品）的，由食品经营许可改为食品经营备案，请按照《广东省市场监督管理局关于仅销售预包装食品备案有关事项的通告》的要求办理。食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。申请人根据拟经营的主体业态和经营项目提交相应的申请材料，具体请参阅“一照通行”提交材料规范。中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。具体业态中的名词解释：（1）商场超市：以销售食品、日用品为主，规模较大，满足消费者日常生活需要的零售业态。通常采取开架销售，也可同时采取在线销售。（2）便利店：以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，有明显统一连锁品牌形象，规模较小，经营方式以零售为主的一种食品经营业态。（3）食杂店：以柜台式或与自选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，独立、传统的无明显品牌形象，规模较小，以零售为主的一种食品经营业态。（4）食品贸易商：经营场所主要为办公场所，不以直接面向消费者销售食品为主要经营形式的食品经营者，包括食品批发商、食品代理销售商等。（5）专卖店：无法归类到商场超市、便利店、食杂店，只销售单一的一类食品或者某种品牌食品的食品销售经营者。比如，酒类专卖店、茶叶专卖店、桶装水专卖店、保健食品专卖店等。（6）网络食品销售商：经营者无实体门店，主要业务为通过互联网方式零售食品。（7）大、中、小型餐馆：指加工经营场所使用面积分别为1000㎡以上、200-1000㎡（含1000㎡）、50-200㎡（含200㎡），以提供饭菜为主要经营项目的一种食品经营业态。（8）小餐饮：指加工经营场所使用面积在50㎡以下，农村地区可以适当调整至100㎡以下（含100㎡）的快餐店、小吃店、糕点店、农家乐等规模较小的餐饮服务经营者。（9）饮品店：指加工经营场所使用面积在50㎡以上，以供应