骨坏死与骨软骨病的诊疗

骨坏死与骨软骨病一、命名：骨坏死和骨软骨病称为骨软骨炎、骨软骨缺血坏死、软骨下坏死、无菌坏死等。现将成熟骨组织局部血供减少或消失而造成骨的死亡叫骨坏死。将未成熟骨骨骺、骨突或相当于骨骺部位的坏死病变称为骨软骨病。概述二、病因：1.缺血：外伤、血管狭窄、血管痉挛。2.代谢：糖尿病、营养不良。3.内分泌：应用糖皮质激素等。4.其他：血液粘稠，局部小血栓，酗酒、特发性。三、病理过程：早期：骨骺软骨下骨质缺血，骨的各种细胞迅速坏死解体。继而：周围正常骨组织的反应性改变，骨组织充血、肉芽组织增生和微血管进入坏死区，巨细胞、吞噬细胞、破骨细胞逐渐吸坏死骨组织。修复：进入骨骺的结缔组织及软骨成分，化生为骨质并重建骨结构。愈合：当骨骺密度趋于均匀一致并普遍出现正常骨小梁时。四、影像学表现：1.早期（—）。2.坏死初期，坏死区密度增高，骨小梁塌陷并相互嵌入，体积压缩。3.病骨出现裂隙、分节或碎裂，这种改变在骨骺最明显，表现为骨骺线增宽。4.新生的骨样组织表现为坏死骨中的透光区。5.病骨密度和形态逐渐恢复或接近正常，或残留永久畸形。股骨头骨骺缺血坏死叫Legg-Perthes病，又称扁平髋。好发于3~14岁儿童，以5~9岁发病率最高。在外伤作用下易发生缺血坏死。股骨头骨骺缺血坏死少儿的股骨头骨骺血液供应5岁以前：外骺动脉+下干骺动脉5岁-9岁：外骺动脉9岁以后：外骺动脉+内骺动脉病理：发病初期，股骨头因血供障碍而发生变性、关节周围充血、水肿和细胞浸润。骨干端脱钙疏松。随着病变进展，坏死骨逐渐被吸收，新骨亦渐形成，骨骺重新修复。临床：本病发病比较缓慢，一般情况良好。主诉髋部疼痛，常向膝、腰部放射并伴有乏力和跛行。患侧下肢稍短，轻度屈曲、内收畸形。晚期，患肢肌肉轻度萎缩。少数病人可无症状。影像学表现：一、早期：表现为骨成熟延缓。1.股骨头骨化中心变小，骨纹消失和密度均匀性增高。2.少数股骨头前外上部发生节裂，轻度变扁，密度不均。3.关节间隙增宽。

4.股骨头可见一条和多条骨折线。5.骨骺内积气：股骨头骨骺边缘部及骨骺软骨与骨化中心之间有一新月形透光区。6.股骨颈变粗短，骨质疏松，骺线不规则增宽，附近皮质出现囊样变。二、进展期：骨骺坏死和再生修复同时进行。1.股骨头坏死加重，中心密度加深，骨骺受压变扁。2.坏死骨质节裂成多数小致密骨块，有时成大小不等的囊样改变。3.骨骺线增宽，骨骺早期愈合。4.股骨颈变短增粗，局限性骨质疏松和囊样变5.关节间隙增宽或正常。三、晚期：1.治疗及时，骨骺可逐渐恢复正常结构。2.治疗不当，形成扁平髋。股骨头呈圆帽状畸形。股骨颈粗短，颈干角变小。髋关节半脱位。髋臼变浅。关节间隙变窄，骨赘形成，出现继发性骨关节病。股骨头骨骺变扁，骨骺密度增高，不均匀，内有密度减低区及周围骨质硬化股骨头骨骺变扁、碎裂，骨骺密度不均匀增高，股骨颈扁短增宽，骺线下有密度减低区及周边的骨质硬化股骨头呈圆帽状畸形，股骨颈粗短，髋关节半脱位。股骨头骨骺变扁，密度增高，节裂成多个碎骨片鉴别诊断髋关节结核：骨破坏周围较少硬化带，较早关节间隙狭窄，无明显骨骺和干骺端增宽。病因：1.应用激素2.酗酒3.外伤4.放疗5.动脉硬化6.镰状细胞贫血7.特发性成人股骨头缺血坏死临床表现：好发于30~60岁男性，多为双侧受累。1.疼痛：位于髋关节深部和腹股沟区。2.跛行。3.局部压痛，“4”字试验阳性。4.关节活动受限。5.畸形：肢体缩短、肌肉萎缩、屈曲内收。影像学表现1.X线检查：早期：股骨头内出现斑片状密度增高区，局部骨小梁结构模糊。继续发展股骨头内有增生硬化和/或大小不等的透光区，病变分为大小不一，可分布于整个股骨头，亦可局限于股骨头的前上部分；中期：股骨头临近关节软骨下坏死，骨小梁反复微骨折，形成新月形透亮影，即“新月征”；晚期：股骨头变形，股骨头内增生硬化及透光区混合存在，关节间隙正常；进一步发展，有关节间隙变窄，继发性髋关节退行性变。CT表现：较普通X检查更敏感。早期：股骨头头内簇状、条带状和斑片状高密度硬化影，呈扇形或地图样，其内正常骨小梁结构模糊或消失，呈磨玻璃样改变。进展：高密度硬化周围和边缘出现条带状或类圆形低密度区。股骨头塌陷：皮质成角、台阶征、双边征、裂隙征和股骨头碎裂。MRI检查：MRI是早期诊断股骨头缺血坏死的较为敏感和特异的方法。双线征，T1像上的低信号带和T2像上内高外低两条并行的信号带。股骨头坏死的世界骨循环研究学会分期小儿骨盆测量方法：Shengton线、颈干角、perkin

方格等。股骨头内出现斑片状密度增高区，局部骨小梁结构模糊成人股骨头缺血性坏死（早期）股骨头临近关节软骨下坏死骨小梁反复微骨折，形成新月形透亮影，即“新月征”。成人股骨头缺血性坏死（进展期）股骨头变形，股骨头内增生硬化及透光区混合存在，关节间隙正常成人股骨头缺血性坏死（晚期）鉴别诊断1退变性囊肿：局限于骨性关节面下，无股骨头塌陷。2暂时性骨质疏松：MRI短期随访信号可恢复正常，不出现典型的双线征。3骨岛：孤立的圆形硬化区。发生于干骺端的骨缺血坏死。常见病因有减压病、镰刀状细胞贫血、组织细胞病、动脉硬化等。临床：急性出现关节肌肉剧痛，活动障碍。慢性者出现患肢酸痛、软弱无力，活动受限。骨梗死影像学表现：X线：好发于四肢长骨的松质部分，骨骼改变包括囊状及分叶状透光区、硬化斑块影、条带状钙化影、绒毛状骨纹和骨外膜增生。（1）囊状透光区可单发和多发，周围有较厚的硬化带。（2）硬化斑块影可散在或密集，好发于长骨干骺端松质骨内。

（3）条带状钙化影自干骺部松质骨内向骨干延伸，可覆盖骨干大部。（4）绒毛状骨纹见于骨端或小儿干骺部，骨小梁稀疏变粗，边缘模糊，似粗线毯。MRI：可早期诊断，表现同股骨头坏死。骨梗塞（骨内钙化）硬化斑块影可散在或密集，好发于长骨干骺断松质骨内。鉴别诊断髓腔内早期软骨肉瘤：小环状、斑点状钙化、骨皮质多有侵蚀征象，如骨硬化、骨膜反应、甚至软组织肿块。是以关节面碎裂伴或不伴碎片分离为特征的一种疾病。临床：关节疼痛，活动加重，可出现关节活动受限、弹响、绞锁等。剥脱性骨软骨炎X线：自关节面剥脱的小骨块，密度较高，边缘锐利，周围环绕透亮线，MRI：剥脱的骨软骨片T1上呈低信号。并且可观察关节软骨的断裂和缺损。鉴别诊断关节结核：骨质破坏缺损区以关节面的边缘部位为主，同时有关节间隙变窄和关节囊肿胀。男,40岁,左膝关节疼痛,肿胀一月.

胫骨结节缺血坏死称Osgood-Schlatter病，好发于10~13岁男性爱好体育活动的青少年。其原因为髌韧带慢性牵拉损伤。临床表现为疼痛、肿胀、压痛，胫骨结节明显突出。胫骨结节缺血坏死影像学表现；1.髌韧带下多个圆形、卵圆形或三角形骨块或钙化影。2.胫骨上端骨骺不规则增大，密度不均，并节裂形成大小，形态不一的骨块，且常向上方移位。胫骨干骺端前缘常有较大的骨质缺损区，骨骺下方囊性变。正常膝关节胫骨粗隆(Tibiatuberosity)腕月骨缺血坏死，又称金伯克（Kienböck）病，为上肢骨中最常见的缺血坏死。好发于20~30岁的手工劳动者。原因为月骨活动性大，易受损伤。主要症状；外伤后局部疼痛，压痛，活动障碍。腕月骨缺血坏死影像学表现：最初：局部疼痛无X线表现。之后：数条细小的横行骨