神经介入的临床应用

神经介入的临床应用介入事业部2016.031、介入治疗与神经介入目录2.1急慢性脑缺血2.2急性脑栓塞与脑梗死2.3颅内动脉瘤2.4脑血管畸形2.5硬脑膜动静脉瘘2.6颈动脉海绵窦瘘2.7椎管和脊髓血管畸形及血管性肿瘤2.8颈动脉狭窄和闭塞2、神经介入的临床应用1、介入治疗与神经介入目录2.1急慢性脑缺血2.2急性脑栓塞与脑梗死2.3颅内动脉瘤2.4脑血管畸形2.5硬脑膜动静脉瘘2.6颈动脉海绵窦瘘2.7椎管和脊髓血管畸形及血管性肿瘤2.8颈动脉狭窄和闭塞2、神经介入的临床应用什么是介入治疗？基本概念：以影像诊断学为基础，在数字减影血管造影机（DigtalSubtractionAngiography，DSA)等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行微创治疗的一系列技术。穿刺针血管鞘造影导管子宫动脉管1、介入治疗与神经介入这在神经科来说，很多脑内病变就可以避免开颅手术，同时又有着诊断精准、治疗时间短、恢复快、副作用小等优势。1、介入治疗与神经介入通俗来说：外科治疗是靠手术暴露病灶后来做的；内科治疗则靠服药；而介入治疗,既不用开刀把人体剖开，也不是单靠药物来治疗，它是介乎于二者之间新兴治疗方法,所以更多的医生习惯把介入治疗称为“不用开刀的手术”，对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。现已与传统内科、外科并驾齐驱，成为临床三大支柱性学科之一。

什么是介入治疗？1、介入治疗与神经介入介入治疗的原理栓塞灌注成形超选择进入病变组织器官供血血管后，用栓塞剂栓塞材料封堵供血血管，使“肿瘤孤立无援”，乃至“饿死”通过导管导丝及微导管的介导,超选择进入治疗靶血管，将药物送入特定的病变组织器官，起局部化疗作用。运用支架或球囊等特殊材料将病变血管形态重塑，达到血管再通或消除血管梗塞、出血等疾患危险。1、介入治疗与神经介入相关设备及手术图片展示1、介入治疗与神经介入临床应用范围基本概念：利用血管内导管操作技术，在计算机控制的数字减影血管造影（DigtalSubtractionAngiography，DSA）系统的支持下，对累及人体神经系统血管的病变，包括脑、脑膜、颌面部、颈部、眼耳鼻喉、脊柱以及脊髓等部位的血管病变进行诊断和治疗，达到栓塞、溶解、扩张、成形和抗肿瘤等治疗目的。介入神经放射学（InterventionalNeuroradiology）神经外科血管内治疗学（NeurosurgicalEndovascularTherapeutics)

血管内神经外科学（EndovascularNeurosurgery)1、介入治疗与神经介入什么是神经血管介入？Seldinger（动脉穿刺插管技术）；选择性和超选择性血管造影（血管造影）经导管腔内血管成形术（球囊扩张）；经皮血管内支架置放术（支架置入）经导管缺血性脑血管病急诊溶栓术（动脉溶栓）经皮血管内异物和血栓取出术（动脉栓塞）经导管血管栓塞术（动脉瘤及畸形封堵）经导管区域药物灌注术（肿瘤介入治疗）1、介入治疗与神经介入神经介入的主要技术和方法1、介入治疗与神经介入目录2.1急慢性脑缺血2.2急性脑栓塞与脑梗死2.3颅内动脉瘤2.4脑血管畸形2.5硬脑膜动静脉瘘2.6颈动脉海绵窦瘘2.7椎管和脊髓血管畸形及血管性肿瘤2.8颈动脉狭窄和闭塞2、神经介入的临床应用

病症简介：脑缺血指脑补血液供应不足，病因与脑动脉硬化有关，临床上讲脑缺血分为急性和慢性。急性脑缺血是指因血栓形成性或栓塞性导致的人脑某一局部的血液供应不足而引起脑功能的障碍。慢性脑缺血是指大脑整体水平的血液供应减少的状态，而非局灶性的大脑缺血。近年来脑血管病的致死率和严重致残率已经稳居中国人死亡率和致残率第一位2、神经介入的临床应用2.1急慢性脑缺血急慢性脑缺血在脑梗塞发生之前，多数患者会出现头晕、四肢无力、言语不清、走路不稳或视野改变等症状，多由于脑供血不足引起，临床上称为“TIA”，提醒患者应及时到医院就诊,此时积极采取治疗措施就会使脑组织的供血恢复正常，从而避免严重缺血性脑梗塞的发生。TIA颈内动脉（ICA）、椎-基底动脉（VBA）系统一过性缺血发作，导致供血区局限性神经系统功能缺损症状。每次持时数分钟-数小时，24h内完全恢复，常反复发作。病因微栓塞、血管痉挛、高凝、血液动力学改变（BP下降、颈部血管受压)、其他。特点

1)中、老年起病；

2)突然起病；

3)症状历时短暂，常持续5-20分钟，<1h。

4)症状刻板、反复发作，仅限于一固定血管分布区。

5)恢复后不留后遗症；2、神经介入的临床应用2.1急慢性脑缺血短暂脑缺血发作(TIA)颈内动脉（ICA）系统TIA表现：

偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、眼动脉交叉瘫、失语。椎-基底动脉（VBA）TIA表现：

眩晕、平衡障碍、跌倒发作、短暂性全球遗忘症、双眼视力障碍、吞咽困难、构音不清、共济失调、复视、交叉性瘫痪、交叉性感觉异常。2、神经介入的临床应用2.1急慢性脑缺血TIA的临床表现脑血管DSA造影诊断脑血管病和脊髓血管病变的金标准步骤：1.局麻、全麻或静脉复合麻醉；2.经股动脉穿刺，以主动脉弓造影→颈总动脉→颈内动脉→颌骨下动脉→椎-基底动脉造影的顺序进行检查，确定闭塞部位及程度；3.主流血管给药；4.溶栓后血管再通，但累积动脉有狭窄，可急诊行支架内血管成形术。经动脉溶栓动脉溶栓再通是防治缺血脑组织发生不可逆性损伤、降低致残率的最理想方法。2、神经介入的临床应用2.1急慢性脑缺血2.1急慢性脑缺血具有血栓局部药物浓度高，全身药物浓度低，颅外出血的危险性降低的有点。还能精确描述动脉解剖，血栓形态，评估治疗效果，侧支循环建立情况，可使用导丝、微导管或其他机械方法破坏血栓。且动脉溶栓时间窗（ICA6h/VBA12h)较长。

脑血管支架置入术2、神经介入的临床应用动脉内溶栓的优势颈动脉狭窄DSA造影及支架置入术2、神经介入的临床应用2.1急慢性脑缺血脑缺血性疾病颅内血管狭窄及支架置入术2、神经介入的临床应用2.1急慢性脑缺血脑缺血性疾病抗凝、血小板治疗钙离子通道拮抗剂扩容，改善局部脑组织循环24小时复查、造影、CT2、神经介入的临床应用2.1急慢性脑缺血动脉溶栓后的内科治疗非常关键术后处理脑梗死（缺血性脑卒中）占急性脑血管病的60%,预后差，死亡率和致残率极高，可因颈脑动脉狭窄继发血管痉挛或血栓形成而导致脑供血中断，或外来栓子堵塞（栓塞）并继发血栓形成导致脑供血中断。超选择性脑动脉插管局部灌注溶栓或配合内支架置入可有效改善脑梗死预后，临床和影像学确诊之后，应争分夺秒进行介入治疗。

中国人最常见的临床急诊是颈脑血管狭窄合并血栓形成，积极溶栓或取栓治疗后还要处理狭窄。介入手术适应症：（1）传统认为脑缺血前循环（ICA）6h,后循环（VBA）24h内。

（2）脑灌注成像显示缺血区有半暗带。2、神经介入的临床应用2.2急性脑栓塞与脑梗死急性脑栓塞与脑梗死血栓性脑梗塞（脑血栓）形成过程：

栓塞性脑梗塞（脑栓塞）形成过程：粥样硬化斑块粥样硬化斑块2、神经介入的临床应用2.2急性脑栓塞与脑梗死脑血栓与脑栓塞的形成2、神经介入的临床应用2.2急性脑栓塞与脑梗死1.起病突然，常于安静休息或睡眠时发病，起病在数小时或1～2天内达到高峰。2.头痛，眩晕，耳鸣，半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心，呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。2、神经介入的临床应用2.2急性脑栓塞与脑梗死急性脑梗死的临床表现起病后1h起病后3h2、神经介入的临床应用2.2急性脑栓塞与脑梗死缺血半暗带的形成、演变和临床意义急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（ischemicPenumbra）组成。急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。3梗死中心缺血半暗带血凝块2、神经介入的临床应用2.2急性脑栓塞与脑梗死挽救梗死组织周边存在的半暗带是

缺血性卒中现代治疗的基础

早期恢复供血；缩短缺血损害的时间；缩小梗死体积；使可逆性损害的缺血组织恢复；改善神经损害；2、神经介入的临床应用2.2急性脑栓塞与脑梗死超选择性脑动脉插管局部灌注溶栓/配合内支架置入溶栓治疗/内支架置入建立再灌注，挽救处于半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织治疗挽救脑梗塞集诊断与治疗于一体最短时间内开通血管降低致死率、致残率脑卒中绿色通道2、神经介入的临床应用2.2急性脑栓塞与脑梗死急性脑梗死溶栓病例：脑常规造影+微导管动脉溶栓

机械取栓是近几年急性缺血性卒中治疗的亮点，基于它的支架取栓原理，极大改善了血运重建率及减少并发症，临床研究证实其取栓的优越性及安全性，成为急性大动脉闭塞取栓的安全有效装置。2、神经介入的临床应用2.2急性脑栓塞与脑梗死经皮股动脉穿刺超选择病变靶动脉插管取栓将支架置于血栓远端完全释放，同时回撤支架和微导管，反复取栓，一般最多3次。如果考虑反复取栓造成栓子移位或者局部血管内膜损伤，可于导管或微导管内注射替罗非班。取出的血栓2、神经介入的临床应用2.2急性脑栓塞与脑梗死支架取栓治疗价值：减少并发症，为超时间窗及溶栓治疗失败者提供新的治疗思路和方法；随着支架取栓治疗增多，它目前的有效率可能成为急性脑梗死治疗的首选治疗。2、神经介入的临床应用2.2急性脑栓塞与脑梗死取栓前后造影对比颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。颅内动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血或脑内血肿有非常高的死亡率和致残率；大量病例观察证实，脑动脉瘤一旦发生过破裂出血，不积极治疗消除动脉瘤，随访三年几乎毫不例外的全部死于再次破裂出血。少数瘤体扩大产生脑神经压迫损害。介入放射学可解脱钢圈栓塞术，极大地改善了动脉瘤的预后。脑动脉瘤一经发现，应尽早治疗。脑动脉瘤一旦破裂出血，要争分夺秒转送患者至有条件的医院消灭动脉瘤，出血后急性期介入栓塞治疗能够有效控制病情。2、神经介入的临床应用2.3颅内动脉瘤颅内动脉瘤2、神经介入的临床应用2.3颅内动脉瘤脑动脉瘤好发部位脑血管造影显示动脉瘤形态及大小2、神经介入的临床应用2.3颅内动脉瘤DSA造影2、神经介入的临床应用2.3颅内动脉瘤可解脱钢圈栓塞术动脉瘤介入栓塞术示意图支架辅助弹簧圈栓塞2、神经介入的临床应用2.3颅内动脉瘤可解脱钢圈栓塞术

颅内动脉瘤颅内动脉瘤测量2、神经介入的临床应用2.3颅内动脉瘤脑动脉瘤栓塞实例12、神经介入的临床应用2.3颅内动脉瘤脑动脉瘤栓塞实例1在影像的指导下将微导管以及栓塞材料送至动脉瘤，进行介入手术2、神经介入的临床应用2.3颅内动脉瘤脑动脉瘤栓塞实例2脑血管畸形常见的为脑动静脉畸形（AVW）和脑动静脉瘘（AVF），易引起脑出血等一系列并发症。脑动静脉畸形（AVM）病理学特征是，正常毛细血管团消失，代之以增粗扩张的畸形血管团，引发大量动脉血流经畸形血管团至引流静脉，局部循环血流了异常增多。脑动静脉瘘（AVF）病理学特征是，正常毛细血管团消失，代之以供养动脉和引流静脉直接沟通，形成更大量的异常血流分流。2、神经介入的临床应用2.4脑血管畸形脑血管畸形脑血管造影可以明确畸形团的位置，以及供血的动脉，有无静脉瘤或动脉瘤等情况，可以给后续治疗带来更多信息2、神经介入的临床应用2.4脑血管畸形DSA造影适应症（1）脑动静脉畸形或动静脉瘘发生脑出血；（2）脑动静脉畸形或动静脉瘘盗血引起严重头痛、头晕；（3）脑动静脉畸形或动静脉瘘发生顽固性癫痫。治疗目的（1）经过血管内栓塞完全消除病灶，恢复脑组织的正常血液供应；（2）对大型脑血管畸形，栓塞使其体积缩小，从而减少脑出血和癫痫发作的机会，有助于控制临床病情；（3）栓塞可作为外科手术的辅助手段，也为立体定向放射治疗创造条件。2、神经介入的临床应用2.4脑血管畸形超选择性脑血管畸形栓塞术脑常规正位脑常规侧位2、神经介入的临床应用2.4脑血管畸形正常脑血管造影造影1造影22、神经介入的临床应用2.4脑血管畸形超选择性脑血管畸形栓塞术巨大AVM全部一次性栓塞风险极高选择性部分栓塞取得了理想的预期效果造影3造影4明胶路径图根据瘘口大小和血流速度，选用明胶，必要时使用可解脱钢圈等2、神经介入的临床应用2.4脑血管畸形硬脑膜动静脉瘘（DAVF）是发生在硬脑膜的血管畸形。可分为先天性和外伤性，引起颅内杂音、搏动性突眼和蛛网膜下腔出血等症状。超选择性瘘口与供养动脉栓塞术硬脑膜动静脉瘘2、神经介入的临床应用2.5硬脑膜动静脉瘘

颈动脉海绵窦瘘（CCF）为颈内动脉和（或）颈外动脉分支与海绵窦之间相沟通，临床症状为颅内血管杂音、搏动性眼球突出和结膜充血。多数因头部外伤引起。血管内栓塞可闭塞瘘口，保持颈内动脉通畅，消除颅内血管杂音。颈动脉海绵窦瘘2、神经介入的临床应用2.6颈动脉海绵窦瘘

一、颅内杂音

二、眼征

1.搏动性眼球突出

2.球结膜充血水肿、外翻

3.眼球运动障碍

4.视力障碍

三、头痛

四、鼻出血和颅内出血

临床症状2、神经介入的临床应用2.6颈动脉海绵窦瘘DSA造影-诊断CCF的金标准2、神经介入的临床应用2.6颈动脉海绵窦瘘CCF的DSA影像（箭头为瘘口处）经皮股动脉穿刺至颅底可脱球囊栓塞术2、神经介入的临床应用2.6颈动脉海绵窦瘘术前-术中-术后经皮股动脉穿刺至颅底可脱球囊栓塞术2、神经介入的临床应用2.6颈动脉海绵窦瘘患者眼征治疗前后对比2、神经介入的临床应用2.6颈动脉海绵窦瘘脊髓血管畸形也称张海迪病，由于畸形血管管壁薄、引流静脉压力高，特别是如并发动脉瘤或静脉瘤时，如有突然的动脉血压增高或静脉回流受阻的因素，则畸形血管极易破裂出血。出血可发生于脊髓蛛网膜下腔内或脊髓内。当出血形成血肿时，造成对脊髓的直接压迫和破坏，进一步加重了脊髓损害。临床症状颈、背、腰或双下肢放射痛，肌力弱、间歇性跛行，大小便失禁等。介入治疗经皮股动脉穿刺超选病变部位血管、

畸形血管团栓塞术适应症出现脊髓压迫症状的各型椎管内动静脉畸形。椎管和脊髓血管畸形及血管性肿瘤2、神经介入的临床应用2.7椎管和脊髓血管畸形及血管性肿瘤脊髓动静脉畸形（AVMofspinalartery)脊髓血管畸形的栓塞治疗2、神经介入的临床应用2.7椎管和脊髓血管畸形及血管性肿瘤临床表现①有的无症状；②头晕；③短暂性脑缺血（TIA）；④脑梗死。病理颈动脉狭窄的常见原因是动脉粥样硬化，当这些斑块增大或破裂时，就会造成颈内动脉狭窄或栓塞，使远端灌注压下降，导致低灌注性脑梗死。主要通过以下