住院医师规培技能2

住院医师规培技能2—四大穿刺评分标准腹膜腔穿刺术操作考核评分标准（标准分100分）科室： 姓名： 得分：程序内容分值评分标准扣分得分准备10分医生准备：着装整洁，洗手，戴口罩、帽子。2一项不符合要求扣0.5分患者准备：了解病情及穿刺目的，核对适应症向病人介绍穿刺目的及其并发症，取得配合，签署腹膜腔穿刺术同意书术前放液前应测量脉搏、血压、体重、腹围、检查腹部体征，询问有无药物（特别是局麻药）过敏史；查看血凝常规、血常规化验结果术前嘱病人排尿，以防穿刺损伤膀胱安置病人适当的体位，对照辅助检查再次进行简单的物理诊断，确定穿刺点并以龙胆紫标记B超检查定位4一项不符合要求扣1分用物准备：腹膜腔穿刺包：有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8号或9号针头）1个、无菌洞巾、纱布2-3块、棉球；5ml、20ml或50ml注射器各1个及引流袋（放腹水时准备）常规消毒治疗盘1套：碘酒、乙醇、胶布、2%利多卡因注射液及0.1%肾上腺素各1支；500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品血压计、听诊器、皮尺、多头腹带、靠背椅其它：无菌试管数只（留取常规、生化、仑细菌、病理标本）、化验单等4缺一项扣1分

体位及穿刺部位15分(计时开始)1.安置合适体位：根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜，协助病人解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带(放腹水时)2.确定穿刺部位(1)一般取左下腹部脐与左骼前上棘联线的内2/3与外1/3交界处，此处不易损伤腹壁动脉取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺少量或包裹性积液，^B超指导下定位穿刺15体位安置不当扣5分穿刺部位定位不清扣5分一项不符合要求扣5分消毒及局部麻醉15分.打开腹腔穿刺包，戴无菌手套，取消毒棉球以穿刺点为圆心常规消毒皮肤，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于15cm.铺无菌洞巾.助手协助术者抽取局麻药后再次确定穿刺部位，在穿刺点处行浸润性局麻，边进针边回抽有无血液，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药4.麻醉完毕后，记录麻醉深度，按压穿刺部位片刻，操作过程中要随时询问和观察病人有无不适感觉15消毒不规范扣2分消毒范围不够扣2分无菌操作污染者扣3分污染后未更换无菌物品扣5分抽麻药前不核对扣2分；推麻药前不回抽扣4分一项不合要求扣4分

腹膜腔穿刺40分.检查穿刺针是否锐利，穿刺针连接的橡皮管是否通畅和密闭.术者再次确定进针点，左手食、中指固定穿刺点皮肤.右手持穿刺针沿麻醉处缓慢刺入，按麻醉深度刺入，当抵抗感突然消失探及气体或液体时，考虑穿刺成功.接上注射器，松开止血钳，打开乳胶管，缓慢抽液助手用止血钳协助固定穿刺针，术者抽取腹水，并留样送检术者抽取腹水，并留样送检诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行7.大量放液时，可用8号或9号针头，并于针乳头接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查8.抽液完毕后拔出穿刺针，无菌纱布稍用力压迫片刻后，消毒，无菌纱布覆盖，用胶布固定40未检查穿刺针扣4分手法不正确扣2分穿刺失败扣15分穿刺针有移位扣5分未及时调整速度扣2分一项不合要求扣4分终末质量10分1.协助病人卧床休息，再次测量脉搏、血压、体重、腹围、检查腹部体征（可以口述），询问病人有无任何不适2.定位准确，手法正确，操作熟练，穿刺抽液成功整理用物（一次性物品及腹水的处理），及时送检标本准确及时记录穿刺过程10未测脉搏、血压、体重、腹围、及检查腹部体征者扣2分一项不合要求扣2分

口试10分1.对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋骼深血管进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定4.放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1（但有腹水浓缩回输设备者不限此量），并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带5.注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理6.术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗7.注意无菌操作，以防止腹腔感染8.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以观察病情变化。10一项不合要求扣2分骨髓穿刺术操作考核评分标准（标准分100分）科室： 姓名： 得分:程序内容分值评分标准扣分得分准医生准备：着装整洁，洗手，戴口罩、帽子。2一项不符合要求扣0.5分

备10分患者准备：了解病情及穿刺目的，核对适应症向病人介绍穿刺目的及其并发症，取得配合，签署骨髓穿刺同意书查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施4一项不符合要求扣1分用物准备：骨髓穿刺包（弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾）无菌手套（2副）、5ml注射器2个及20ml注射器1个、2%利多卡因一支、载玻片10张、推片1个、持物钳、砂轮、碘酒、酒精棉球。4缺一项扣1分体位及穿刺部位15分（计时开始）骼前上棘穿刺点：骼前上棘后1〜2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰卧位骼后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。病人取侧卧位胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。病人取仰卧位腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或侧卧位。2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。（临床上以骼前上棘、骼后上棘为最常用，尤其骼后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释）。15体位安置不当扣5分穿刺部位定位不清扣5分一项不符合要求扣5分消毒及局部麻醉15分.打开骨髓穿刺包，戴无菌手套，取消毒棉球以穿刺点为圆心常规消毒皮肤，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于15cm.铺无菌洞巾.助手协助术者抽取局麻药后再次确定穿刺部位，在穿刺点处行浸润性局麻，边进针边回抽有无血液，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药4.麻醉完毕后，记录麻醉深度，按压穿刺部位片刻，操作过程中要随时询问和观察病人有无不适感觉15消毒不规范扣2分消毒范围不够扣2分无菌操作污染者扣3分污染后未更换无菌物品扣5分抽麻药前不核对扣2分；推麻药前不回抽扣4分一项不合要求扣4分

骨髓穿刺40分1.穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30。〜45。角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。2.抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的20ml注射器，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1〜0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液^细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1〜2ml，以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”（drytap），此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。涂片将20ml注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张。注意推片与载玻片呈30。〜45。角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1〜2min后，局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。5.同时应制备血涂片2-3张一并送检。40手法不正确扣2分穿刺失败扣15分穿刺针有移位扣5分一项不合要求扣4分终末质量10分协助病人卧床休息定位准确，手法正确，操作熟练，穿刺抽液成功整理用物（一次性物品的及胸水的处理）；及时送检标本准确及时记录穿刺过程10一项不合要求扣2分

口试10分骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼乂线检查，以明确诊断。做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1〜2ml骨髓液用于培养。由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。送检骨髓液涂片时，应同时附送2〜3张血涂片。如使用普鲁卡因麻醉必需先做皮试。10一项不合要求扣2分胸膜腔穿刺术操作考核评分标准（标准分100分）科室： 姓名： 得分：程序内容分值评分标准扣分得分准备10分医生准备：着装整洁，洗手，戴口罩、帽子。2一项不符合要求扣0.5分患者准备：1、 了解病情及穿刺目的，核对适应症；2、 向病人介绍穿刺目的及其并发症，取得配合，签署胸膜腔穿刺同意书；3、 术前测脉搏、血压，询问有无药物（特别是局麻药）过敏史；查看血凝常规、血常规化验结果4、 病情许可时B超胸水定位5、 安置病人适当的体位，对照辅助检查再次进行简单的物理诊断，确定穿刺点并以龙胆紫标记。4一项不符合要求扣1分用物准备：1、 一次性胸膜腔穿刺包；2、 2%利多卡因注射液及0.1%肾上腺素各1支；3、 其它：血压计、听诊器、化验单等。4缺一项扣1分

体位及穿刺部位15分（计时开始）1、 安置合适体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上.不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部；2、 确定穿刺部位（穿刺前应结合超声波定位，用龙胆紫作标记）：1） 穿刺点应选择实音明显处，一般位于肩胛线或腋后线第7-8肋间,腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间；2） 包裹性积液，宜根据x线或超声检查所见确定穿刺部位；3） 气胸穿刺点：锁骨中线第二肋间，下一肋骨上缘。15体位安置不当扣5分穿刺部位定位不清扣5分一项不符合要求扣5分消毒及局部麻醉15分1、 打开胸腔穿刺包，戴无菌手套，取消毒棉球以穿刺点为圆心常规消毒皮肤，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于15cm；2、 铺无菌洞巾；3、 助手协助术者抽取局麻药后再次确定穿刺部位，在穿刺点处沿下一肋缘行浸润性局麻，边进针边回抽有无血液，分层麻醉至胸膜壁层探及气体或液体；4、 麻醉完毕后，记录麻醉深度，按压穿刺部位片刻，操作过程中要随时询问和观察病人有无不适感觉。15消毒不规范扣2分消毒范围不够扣2分无菌操作污染者扣3分污染后未更换无菌物品扣5分抽麻药前不核对扣2分；推麻药前不回抽扣4分一项不合要求扣4分胸膜腔穿刺40分1、 检查穿刺针是否锐利，穿刺针连接的橡皮管是否通畅和密闭。2、 术者再次确定进针点，左手食、中指固定穿刺点皮肤。3、 右手持穿刺针沿麻醉处缓慢刺入，按麻醉深度刺入，当抵抗感突然消失探及气体或液体时，考虑穿刺成功。4、 接上注射器，松开止血钳，打开乳胶管，缓慢抽液。5、 抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入容器中，以便记录或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。6、 抽液完毕后拔出穿刺针，无菌纱布稍用力压迫片刻后，消毒，无菌纱布覆盖，用胶布固定。40未检查穿刺针扣4分手法不正确扣2分穿刺失败扣15分穿刺针有移位扣5分未及时夹闭乳胶管扣2分一项不合要求扣4分终末质量10分1、 协助病人卧床休息，再次测脉搏、血压（可以口述），询问病人有无任何不适；2、 定位准确，手法正确，操作熟练，穿刺抽液成功；3、 整理用物（一次性物品的及胸水的处理）；及时送检标本；4、 准确及时记录穿刺过程。10未测脉搏、血压者扣2分一项不合要求扣2分

口试10分1、 操作中必须严格无菌，防止空气入胸腔，始终保持胸腔负压。2、 穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管；应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。3、 穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5m1。4、 抽液量：一次抽液不可过快，诊断性抽液50〜100ml即可；治疗性抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。但若为脓胸，每次应尽量抽净。5、 标本应于抽液后立即送检。欲找瘤细胞之标本送检不能少于100ml。6、 严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、 抽出血性积液时的正确判断；如脓胸标本应做培养；乳糜胸加做乳糜试验。10一项不合要求扣2分腰椎穿刺术操作考核评分标准（标准分100分）科室： 姓名： 得分:程序内容分值评分标准扣分得分准备10分医生准备：着装整洁，洗手，戴口罩、帽子。2一项不符合要求扣0.5分患者准备：了解病情及穿刺目的，核对适应症向病人介绍穿刺目的及其并发症，取得配合，签署腰椎穿刺术同意书询问有无药物（特别是局麻药）过敏史；查看血凝常规、血常规化验结果4一项不符合要求扣1分用物准备：常规消毒治疗盘1套，内有无菌镊子1把（浸泡在消毒液中）2.5%碘酒、70%碘酒、无菌棉签、敷罐1只（内盛纱布、棉球）胶布、弯盘1只、治疗巾及橡皮巾各1条、砂轮、止血钳、止血带无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管1〜2个4缺一项扣1分

体位及穿刺部位15分（计时开始）1.安置合适体位：病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺2.确定穿刺部位穿刺部位一般取3〜4腰椎间隙、两侧骼脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙15体位安置不当扣5分穿刺部位定位不清扣5分一项不符合要求扣5分消毒及局部麻醉15分1.打开腰椎穿刺包，戴无菌手套，取消毒棉球以穿刺点为圆心常规消毒皮肤，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于15cm.铺无菌洞巾.助手协助术者抽取局麻药后再次确定穿刺部位，在穿刺点处行浸润性局麻，边进针边回抽有无血液，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药.麻醉完毕后，记录麻醉深度，按压穿刺部位片刻，操作过程中要随时询问和观察病人有无不适感觉消毒不规范扣2分消毒范围不够扣2分无菌操作污染者扣3分污染后未更换无菌物品扣5分

腰椎穿刺40分1•术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进4〜6cm（儿童2〜3cm）深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。穿刺过程中，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉10秒，进行观察判断。（1） 若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平1