颈动脉硬化2Microsoft PowerPoint 演示文稿

颈动脉粥样硬化靳华副主任医师洛阳市第一中医院2021年1月25日

〔一〕发病机制

动脉粥样硬化的发病机制尚未完全清楚，但有研究说明：脂类代谢异常、平滑肌细胞增殖和炎症因子刺激相互和影响是引起动脉粥样硬化各种病理改变的重要机制。研究指出，高血压、糖尿病、胆固醇增高及吸烟等多种应激因素也对内皮细胞产生不良影响，而引起不同程度损伤后会发生以下变化。1、血液中的单核、淋巴细胞和巨噬细胞聚集和沉积在内皮受损处，同时释放血管活性物质促使动脉壁中层的平滑肌细胞大量增殖而突向管腔。2、内皮细胞受损后，一氧化碳合成减少，此结果一方面导致血小板和白细胞分泌生长因子，这些生长因子扩散到动脉中层后也刺激平滑肌细胞的大量增生，另一方面刺激血管收缩，也加速平滑肌的增殖和动脉粥样斑块的形成。3、大量增殖的平滑肌细胞和巨噬细胞摄取脂类变成泡沫细胞，从而形成动脉粥肿，随着平滑肌细胞的大量增生和纤维化进一步转变为斑块，并由于斑块的存在和血管剪切力的改变使斑块外表破溃、出血及血栓形成使斑块体积增大，管腔狭窄。有文献报道斑块发生在颈动脉分叉处的病例占70.2%，发生在颈内动脉起始部和颈总动脉其他部位的占29.8%，在颈内动脉颅内段的病例很少，研究发现左侧颈动脉粥样硬化斑块较右侧颈动脉多见，常为首发。2、病变过程内皮细胞损伤是动脉粥样硬化的早期改变。早期病变常位于颈动脉球部的外侧壁和后侧壁。病情开展出现动脉内膜脂纹形成，内膜局限性隆起、外表光滑，不造成狭窄性改变。此种病变有可逆性。当病变进一步开展累及中层和外膜，形成纤维斑块，造成中层平滑肌和外膜弹性纤维损坏。当斑块凸向管腔内便引起不同程度的狭窄，当狭窄程度.>70%时便会出现临床病症。随着细胞性增生，脂类沉积、钙化、出血、溃疡和血栓形成，使斑块病变更为复杂。斑块溃疡、出血和纤维帽破裂使正常情况下被覆盖在斑块内的碎片被冲入脑循环中，成为短暂性脑缺血发作和脑梗死的原因。3、组织成分斑块的病理组织成分主要有以下五大类：1〕胆固醇脂类；2〕弹性蛋白和氨基葡聚糖等结缔组织；3〕平滑肌细胞；4〕巨噬细胞和泡沫细胞；5〕炎性细胞；和钙盐沉积。斑块的组织成分决定其稳定性。目前，多数人认为，脂质成分多的斑块与脑缺血神经系统病症密切相关，并且斑块内脂质含量与斑块内出血及出血量呈正相关。另外，有脑缺血病症患者的颈动脉斑块发生破裂的例数较无病症患者多，斑块的纤维帽薄，并有泡沫细胞清润。4、病程进展颈动脉粥样硬化多发生在老年，病变进展一般比较缓慢，几个月、几年斑块的大小、形态没有明显的改变，但当斑块增大造成颈动脉狭窄和血流动力学改变后开展速度不一，有的经过数周到数月的时间，就会开展到明显狭窄，而也有一些病例病变根本不开展，多年保持此状态。而颈动脉狭窄突然加重可能与动脉内膜下出血、斑块内出血及附壁血栓形成有关，也不除外一些病例有夹层动脉瘤形成。

〔三〕病理生理

颈动脉粥样硬化主要病理生理改变是引发脑缺血，其机制有两种：1、颈动脉粥样硬化斑块破溃的碎片或狭窄处形成的血栓被血流冲击到远端颅内动脉，甚至经大脑WILLIS环进入主要的脑动脉，从而产生小的颅内动脉持久或短暂的闭塞，即所谓的“为栓塞理论〞；2、颈动脉粥样硬化严重狭窄后，侧支建立不良而出现大脑灌注衰竭，在这些局部循环衰竭的部位形成血栓而发生脑梗死〔四〕临床表现有长期吸烟、高血压、糖尿病和高血脂病史的老年男性是发生颈动脉粥样硬化的高危人群。颈动脉粥样硬化的患者根据有无神经系统病症分为无病症和有病症两类。无病症性颈动脉粥样硬化的患者没有任何临床病症，即使通过影像学等检查手段已经证明颈动脉粥样硬化斑块的存在并已造成不同程度的狭窄，甚至局部患者已有腔隙性脑梗死的影像学征象。局部病例在病变侧颈部可以听到由于颈动脉狭窄而引起的血管杂音，并以此病症而就诊。有病症性颈动脉粥样硬化的患者是以短暂性脑缺血发作〔TIA〕和缺血性脑卒中为主要表现。短暂性脑缺血发作是指：持续时间在24h以内，典型发作在几分钟之内的神经功能异常，表现为一侧肢体感觉麻痹、运动障碍、失语和暂短性单盲或称黑曚，恢复后没有病症。有学者报道，源于颈动脉粥样硬化闭塞疾病的缺血性脑卒中的患者中有短暂性脑缺血发作的病例占50%---70%.当患者发生缺血性脑卒中时，便出现持续的、不能恢复的颈内动脉区域脑梗死所致的临床症候群，以突出的视野缺损、失语以及不同程度的对侧感觉异常和运动障碍为主要特征。

颈动脉粥样硬化性狭窄时，可以没有颈动脉局部体征。在严重狭窄的患者中，有70%---87%可以在颈动脉分叉的部位听到血管杂音；另一体征是面动脉搏动增强，这与颈内动脉严重狭窄和闭塞后侧支循环通过颈外动脉分支建立有关。

〔五〕二维图像

二位图像检查内容主要包括：颈总、颈内、颈外动脉和颈动脉分叉部内、外径宽度，内膜厚度、狭窄程度和动脉收缩—舒张运动情况；病变的位置、形态、面积大小、外表光滑度、回声情况等。在颈动脉长轴切面上，可以显示颈总动脉、颈动脉分叉处、颈内动脉起始部及颈外动脉近段有不同程度的病变，常以颈动脉分叉处、颈内动脉起始部和颈总动脉多发，而颈外动脉病变少见。早期的病变较轻，动脉壁的三层结构清楚，仅表现为动脉内膜不规那么样增厚.>1mm，或有局限性的、直径<0.5mm的斑点，病变局部的内膜回声增强.当病变进一步开展，内膜的动脉粥肿增大、累及中层和外膜形成动脉粥样硬化斑块，此时，病变的颈动脉管壁的强—弱—强三层结构不清、成不规那么的强回声，动脉壁的收缩运动减弱，可见局限的、形态各异、大小不均、回声不等斑块突入管腔造成不同程度的狭窄；当血栓形成时，引起管腔不同程度的狭窄，严重者管腔被完全阻塞。

〔六〕彩色多普勒血流图像

彩色多普勒血流图像可以大大提高粥样硬化斑块的检出率。由于二维图像上的低回声或弱回声斑块的灰阶亮度与管腔内的血液相近，仅靠二维图像难以发现这种斑块的存在，而通过彩色血流“充盈缺损〞征象，很容易确定斑块的存在和位置，并根据充盈缺损的形态、面积大小来判定斑块的大小和狭窄的程度。同时提供斑块外表溃疡、内出血等不稳定因素的信息，准确的判定斑块的性质和血流动力学改变情况。当病变较轻、仅为内膜增厚或小的斑块改变时，彩色多普勒血流图像无明显变化，仅表现出单纯的血流边缘1不光滑。当斑块凸入管腔而引起一定程度的狭窄时，斑块局部彩色血流信号缺损，呈现出彩色血流“充盈缺损区〞，这一征象对与组织回声相近的低回声或弱回声斑块的诊断有重要意义。同时，狭窄段血流增快而使血流颜色变亮可形成湍流，当血栓形成时腔内狭窄进一步加重至完全阻塞时，腔内血流可呈零星样或无血流信号显示。

〔七〕频谱多普勒图像

颈动脉粥样硬化的频谱改变情况与斑块大小、狭窄程度及血流动力学情况有直接关系。小的斑块不引起血流动力学改变时，没有频谱的改变。一般当狭窄的残腔内径减少50%或同心圆形狭窄面积>75%时将有频谱的改变。当斑块造成管腔明显狭窄时，在狭窄的部位可出现湍流频谱，频谱形态异常，频窗充填、收缩期最大峰速明显增加，舒张期速度增快，而狭窄远端血流频谱为阻塞样频谱波峰圆钝，频窗充填，频带增宽、最大峰速不同程度的减低，严重阻塞的病例甚至测不到血流频谱。〔八〕斑块的超声图像特征与其性质的关系1、二维图像判定斑块性质一般根据斑块的回声特征，将斑块分为强回声、等回声、低回声斑块，又根据斑块内不同程度回声面积的大小分为均质性与非均质性斑块。以斑块内有超过20%面积的回声与其他局部回声不同定位为非均质性斑块，该特征与斑块内出血、血栓和溃疡等病变有关，就斑块回声特点而言，低回声斑块和非均质性斑块是危险性斑块。扁平型斑块是指基底面较大、外表光滑、被认为是相对稳定的斑块。而不规那么型斑块的外表也有不同程度的破溃、出血或血栓附着，并且凸入管腔局部较大，更易受血流的冲击而脱落，因此，与溃疡型斑块一样被认为是极易引起微栓子脱落，阻塞远端脑动脉的危险性斑块。

有人根据斑块的病理成分和相应的组织回声，将斑块分为软斑、硬斑和混合斑块。软斑是由脂肪细胞、胶原和弹性纤维及炎性细胞包裹形成的动脉粥肿，超声图像为均匀或不均匀的、形态不定的弱、低回声；硬斑是软斑大量的钙盐沉积后呈现较强回声可伴有声影的斑块。混合斑块也称复杂斑块，该类斑块由大量的脂肪、纤维、钙化、血栓及细胞碎片组成，表现为回声不均匀的、强度不等的、形态极不规那么的、范围较广，常发生斑块溃疡、斑块内出血及坏死，容易造成严重的狭窄和栓子脱落，被认为是引起脑栓塞的危险性斑块。2、彩色多普勒血流图像判定斑块性质彩色多普勒血流图像在判定斑块性质方面也起重要的作用。由于弱回声斑块在单纯的二维图像上很难与管腔内的血流相区别，因此，有时给诊断造成一定的困难。通过彩色血流“充盈缺损〞区域可以判定各种回声斑块，特别是弱回声斑块的存在，形态和大小。有文献报道，彩色血流“充盈缺损〞区域，在确定斑块外表附着的，近期形成弱回声血栓，斑块外表溃疡及斑块内出血等病变方面起重要的作用。如斑块外表附着的弱回声血栓时，可见斑块彩色血流“充盈缺损〞区域超过二维图像显示的斑块范围，此而多余的、呈弱回声区域考虑为斑块外表的附着新鲜血栓或出血的存在。但此征象的应用价值有待进一步研究，并且对弱回声斑块伴有血栓、出血和溃疡的病变时，依靠此征象很难做出正确判断的。这种情况下应结合其他检查来综合判定。

〔九〕颈动脉狭窄程度的判定

1〕、超声形态学判定狭窄程度：根据颈动脉二维和彩色多普勒血流图像测定颈动脉病变部位内径或面积狭窄百分率确定狭窄程度，而选择后种测定方法更能真实反映管腔狭窄情况，一般将颈动脉狭窄程度分为四级：轻度狭窄〔面积狭窄百分率<50%〕、中度狭窄〔面积狭窄百分率50%—69%〕、重度狭窄〔面积狭窄百分率70%—99%〕和完全闭塞。现在每个医院采用不同的判定标准，目前常用的诊断标准见表6—3、表6—4、

表6—3颈内动脉狭窄程度判定标准1表6—4颈内动脉狭窄程度判定标准2然而，很多因素影响血流速度，如高血压能引起血流速度增快，而心力衰竭血流速度减低。除此之外，颈动脉局部的病变也会影响血流速度和狭窄程度的测定。多发的，分散的或范围较广的颈动脉斑块存在时，近端和远端的斑块造成不同程度的狭窄和血流压力的减小，使狭窄部位的减低。特别当颈内动脉颅内段有斑块时，超声不能显示它的存在，往往忽略了其对颈内动脉颅外段血流动力学的影响。如果异常颈内动脉狭窄时，颅内主要侧支循环Wills环和颈内一外动脉吻合支开放，在一定程度上可见维持脑的供血，而不产生严重的脑缺血病症，而颅内，外循环建立后，狭窄对侧的颈总、颈内和颈外动脉将随之出现代偿性的血流速度增快等一系列血流动力学改变，此时单以血流速度进行判断会造成狭窄对侧的颈动脉狭窄的错误诊断。脑血管痉挛等疾病都会引起颈动脉血流速度不同程度的地增快，从而影响颈动脉狭窄程度的判定病例一患者：某女，41岁主诉：头晕Bp：110/70mmHg自颈内动脉起始段远端1cm处可见管腔呈梭形明显变细，最窄处内径约1.6mm，内血流缓慢，血流频谱失常。PS:12.6cm/s。超声诊断：1.颈部大动脉硬化并粥样斑块形成。2.右侧颈内动脉先天性发育异常狭窄〔并血栓？〕。上图：左侧颈内动脉血流频谱以下图：右侧颈内动脉起始段血流频谱右侧颈内动脉上图：狭窄前血流频谱以下图：狭窄处血流频谱自颈内动脉起始段远端1cm

处可见管腔呈梭形明显变细，最窄处内径约1.6mm，内血流缓慢，血流频谱失常。PS:12.6cm/s。

图1：颈外动脉及颈内动脉图2：颈外动脉及颈内动脉图3：颈外动脉及颈内动脉病例二：患者：某女，73