心力衰竭(高职康复)

心力衰竭第四篇循环系统疾病

一、概述二、慢性心力衰竭三、急性心力衰竭一、概述收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭充血性心力衰竭心功能不全一、概述生存率慢性心力衰竭：1年:80.5%，3年:60%，5年:51.3%。病死率急性心力衰竭：60d:9.6%，3年:30%，5年:60%。生存率与部分肿瘤相当！各种原因引起，绝大多数情况下指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种临床综合征。

收缩性心力衰竭很少数情况下心排血量正常，但由于异常增高的左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。见于肥厚型心肌病、高心病或冠心病早期。

舒张性心力衰竭充血性心力衰竭因为心衰时伴有肺循环和（或）体循环的淤血，故又称为充血性心力衰竭。含义更广，心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭。目前临床上“心功能不全”一词常用以表明经器械检查（超声心动图等）提示心脏收缩或舒张功能已不正常，但尚未出现临床症状的状态。心功能不全心功能分级I级:有心脏病，但体力活动不受限制。II级:体力活动轻微受限制，休息时无症状。III级:体力活动明显受限制，轻微活动有症状，

休息时无症状。IV级:休息时有症状，不能从事任何体力活动。六分钟步行试验（6MWT）是一项简单易行、安全、方便的运动试验，通过对运动耐力的检测，反映受试者的心肺功能状态，可以综合评估受试者的全身功能状态。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离。<150m表示重度心肺功能不全；步行距离

150～425m为中度心肺功能不全；426～550m为轻度心肺功能不全禁忌症绝对禁忌症：近6个月存在不稳定心绞痛或心肌梗死。相对禁忌症：

(1)静息心率>120次/min；(2)收缩压>180mmHg，舒张压>100mmHg；(3)有恶性室性心律失常患者；(4)年老体弱，极度肥胖患者；(5)严重瓣膜病患者；(6)有关节和精神、神经疾病患者。二、慢性心力衰竭慢性心力衰竭（CHF）通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血(各种原因引起的血液返流)。我国HF的患病率为0.9%，(男0.7%，女1.0%)，2000年成年人中患病率约400万。2000年，我国慢性心衰的病因第一是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病)，占55.7%，第二是高血压，占13.9%，第三是风湿性心脏瓣膜病，占8.9%。【基本病因】原发性心肌损害+心脏负荷过重1、原发性心肌损害（冠脉损伤）1）缺血性心肌损害——冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死最常见原因2）心肌炎和心肌病3）心肌代谢障碍性心肌病。糖尿病心脏病糖心病：脂质代谢、高血压、血液流变学、胰岛素抵抗2、心脏负荷过重（心脏收缩为界）1)(收缩)后负荷过重（压力）：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等2)(收缩)前负荷过重（容量）：瓣膜关闭不全、房缺、室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血最常见病因：冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、肺源性心脏病易被忽视的病因：甲亢（内分泌，甲状腺素可以引起鼠的心肌肥厚）贫血（组织慢性缺氧，血供要求提高）【诱因】1.感染（肺部感染最常见）2.心律失常（房颤最常见）3.血容量增加（静脉输液、摄盐过多）4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩5.治疗不当（洋地黄、β-阻滞剂、利尿）6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（心梗、甲亢、贫血）【临床表现】可分左心、右心和全心衰竭。左心衰最常见，右心衰多继发于左心衰1.肺淤血症状（1）劳力性呼吸困难：早期，休息可缓解。（2）端坐呼吸：为了减轻症状。（3）夜间阵发性呼吸困难（4）粉红色泡沫痰，心源性哮喘（5）急性肺水肿。慢性左心衰肺淤血+心排量降低端坐呼吸无法平卧（1）咳嗽、咳痰：夜间发生，多为白色泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜淤血所致。（2）咯血：由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致。2.咳嗽、咳痰、咯血脑供血不足——头昏、眼花、乏力。心供血不足——心动过速、血压下降。肾供血不足——尿少。皮肤供血不足——苍白。骨骼供血不足——乏力。3.心排血量下降的症状（1）肺部湿罗音：多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡引起。（2）心脏体征：4.体征左心室肥大、心尖搏动左下移位、瓣膜杂音舒张期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进。1.消化道症状症状：

食欲不振、恶心、呕吐2.劳累性呼吸困难：

慢性右心衰体循环淤血3、体征——体循环淤血1）颈静脉征:肝颈静脉回流征阳性。2）肝脏增大。3）水肿:身体下垂部位；对称性、压陷性4）胸水、腹水、心包积液。5）基础心脏病的体征。肺部症状相对轻，全身症状明显颈静脉怒张腹水水肿左心衰+右心衰的症状及体征。全心衰肺淤血的症状不明显——右心排血↓【实验室及其它检查】1、X线：观察如下

心影形态，判断病因（梨、靴形）,有无胸水,肺门蝴蝶状,KerleyB线肺间质水肿，肺小叶变粗。2、心电:诊断意义不大3、心彩：观察如下心腔大小、心功能测EF、室壁搏动情况4、放射性核素检查给心脏内注射放射性核素心腔内显影，通过收缩末期于舒张末期心室影像计算EF。5、心-肺吸氧运动试验最大氧耗量（ml/min•Kg），<20心功能低下。无氧阈值（ml/min•Kg），<14心功能低下。6、有创性血流动力学检查强心+利尿+扩血管【治疗】治疗原则：病因治疗、纠正心衰，以达到目的。提高运动耐力、改善生活质量、防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。一、病因治疗二、减轻心脏负荷三、增加心排血量四、抗肾素-血管紧张素类药物五、β受体阻制剂药物一、病因治疗（一）基本病因治疗瓣膜病——手术冠心病——介入及手术先心病——介入及手术（二）消除诱因感染、甲亢、贫血、心律失常等1、休息：不强调完全卧床。

原因：防止静脉血栓形成肺栓塞体位性低血压等。2、控制钠盐的摄入。二、减轻心脏负担3、利尿药物：1）保钾：安体舒通、氨苯蝶啶（低效）高钾血症：肌张力下降、心律失常2）排钾：速尿（高效）、双克（中度）急性肺水肿：速尿为首选低钾血症：全身无力、腱反射迟钝、

腹胀、呕吐、心律失常小静脉扩张剂：消心痛、硝酸甘油小动脉扩张剂：ACEI、哌唑嗪、硝酸盐制剂4、血管扩张剂的应用三、增加心排血量——关键洋地黄类药物----心肌收缩力增强。

洋地黄类药物是治疗心力衰竭的常规药物，但它们有时也可引起或加重心衰。使用加强心肌收缩的药物，有可能加速心肌细胞的死亡。1）血管紧张素转换酶抑制剂ACEI：开搏通、洛汀新2）抗醛固酮制剂：

安体舒通四、抗肾素-血管紧张素类药物五、β受体阻制剂药物——降低心肌收缩力以往的观点认为，受体阻滞剂治疗心衰是禁忌的。近年来人们逐渐发现神经内分泌对心脏功能的影响，所以应用受体阻滞剂成为新的热点。——对心输出量有限的老年人有益。【护理措施】（一）体液过多1、休息：2、饮食护理3、药物护理4、皮肤护理5、病情观察提高下肢身心休息1、低盐、2、高蛋白、高维生素（一）体液过多1、休息：2、饮食护理3、药物护理4、皮肤护理5、病情观察出入量、水肿、体重翻身、按摩、清洁1、休息2、氧疗护理3、药物护理4、病情观察5、心理护理空气清新半卧位、端坐位非严重缺氧患者采用低流量鼻导管吸氧，即2-4L／min，浓度30％～40％观察药物的毒副反应严格控制滴速缺氧症状检查：血气分析支持（二）气体交换受损健康教育1、活动与休息2、饮食3、药物指导4、定期随访三、急性心力衰竭概述由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。以急性左心衰为最常见。1、急性弥漫性心肌损害：广泛性心肌梗死2、急性机械性梗阻：严重瓣膜狭窄3、急性心脏容量负荷加重：输液过多过快4、急性心室舒张受限制：急性大量心包积液5、严重的心律失常：室颤【病因】急性肺水肿1、突然气急2、呼吸30-40次/分3、咳嗽、咯白色泡沫性痰4、面色灰白、紫绀、大汗5、双肺水泡音和哮鸣音6、心尖部奔马律【临床表现】1、体位：坐位，双腿下垂（减少回心血量）2、给氧3、给药：镇静、利尿、扩血管、解痉4、保持呼吸道通畅5、病情监测6、四肢轮流结扎：减少回心血量对上述治疗无效的，尤其对大量快速输液或输血所致的肺水肿可静脉穿刺放血300-500ml【急性肺水肿的处理】1.下列情况哪种属于左心室压力负荷过重：A.肺动脉高压B.主动脉瓣狭窄

C.二尖瓣关闭不全D.二尖瓣狭窄

E.动脉导管未闭

2.左心衰竭最早出现的症状是：

A.夜间阵发性呼吸困难B.端坐呼吸

C.劳力性呼吸困难D.咳粉红色泡沫痰

E.心源性哮喘BC3.左心衰患者出现右心衰之后，下列哪项症状