疾病诊断与ICD-口腔

疾病诊断、手术名称与ICD的选择信息科病案室曹婉萍1疾病诊断、手术名称与ICD的选择第一部分疾病诊断与ICD-10编码国际疾病分类（ICD）的定义和意义疾病分类与疾病命名的定义和关系ICD-10的基础知识疾病诊断名称正确规范的填写主要诊断的选择原则及示例（包括恶性肿瘤）疾病编码典型案例分析第二部分手术操作名称与编码主要手术及操作的定义手术操作名称准确规范的填写ICD-9-CM-3的基础知识（手术操作名称与编码的关系）主要手术和操作的选择原则手术编码典型案例分析2

第一部分疾病诊断与ICD-10编码3一、国际疾病分类定义及版本国际疾病分类（InternationalClassificationofDiseases,ICD)定义：世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同

采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分

类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。

按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转

换成字母和数字形式的代码，来实现国际间的

交流、医学科研检索等功能。目前，广泛使用的是国际疾病分类第十次修订版，简称ICD-10，共22章内容。4二、疾病分类的意义1.国内与国际交流2.病案资料的检索(医疗、研究与教学)3.管理信息的提取4.医疗付费（DRGS-相关疾病诊断分组）是目前各国医疗改革研究的重点，它是一个基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分在一个级别中，并据此而进行医疗付费和管理。采用此系统，ICD编码是分组病人的依据。而医生书写的诊断正确与否，将直接影响到ICD编码，从而影响到分组付费。5三、疾病分类与疾病命名定义疾病分类

疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。

国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况。例如：用A00表示霍乱。疾病命名

是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。理想的疾病名称既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。例如：急性阑尾炎它表示了疾病的发生部位是在阑尾，又表示了疾病的临床表现急性炎症，因此很容易理解疾病的本身，也容易区别其他疾病。6疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类

1.国际疾病分类并不是标准的疾病命名

四、疾病命名与疾病分类的关系临床诊断名称ICD分类名称第一腰椎结核腰椎结核左肺上叶小细胞癌肺上叶恶性肿瘤小细胞癌胆结石胆囊结石合并胆囊炎胆囊炎72.医师书写疾病诊断可以参考疾病分类中的分类条目：

ICD分类名称临床诊断名称急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎慢性胆囊炎伴胆囊结石慢性胆囊炎胆囊结石四、疾病命名与疾病分类的关系8特别提示：医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病诊断，但不能要求完全按照ICD-10分类名称书写诊断，因为ICD-10分类名称不是标准疾病命名。国际上有一个组织称之IND(国际疾病命名法），负责疾病名称标准化的工作。四、疾病命名与疾病分类的关系9五、疾病分类（ICD-10）基础知识疾病分类轴心

在国际疾病分类中，使用疾病特征作为分类轴心，可归纳为四大类，即病因、部位、临床表现和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。10ICD-10中的专用术语类目：指三位数编码，包括一个字母和两位数字。亚目：指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。（分类轴心）细目：指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。

骨折的开放性或闭合性的细目编码，必须使用。例如：S02.60下颌骨闭合性骨折

S02.61下颌骨开放性骨折

五位数（细目）闭合性骨折四位数（亚目）下颌骨骨折三位数（类目）面骨骨折S02.60C05.0硬腭恶性肿瘤C05.1软腭恶性肿瘤C05.2悬雍垂恶性肿瘤C05.8腭交搭跨越恶性肿瘤

C05.9未特指的腭恶性肿瘤分类轴心五、疾病分类（ICD-10）基础知识11ICD-10中的专用术语1.主要编码：指对主要疾病的编码，通常是患者住院的原因。2.附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。3.多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，成为多数编码。例如：放射性颌骨坏死K10.2颌骨坏死（主要编码）T66放射性损伤（附加编码）五、疾病分类（ICD-10）基础知识12ICD-10中的专用术语4.合并编码：当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之合并编码。例如：腭裂伴有唇裂，编码为Q37.9，不能分别编码为腭裂

Q35.9和唇裂Q36.9。5.形态学编码：一个肿瘤除了部位编码（C字母开头编码或部分D字母开头编码）外，还需有形态学编码（M加五位数字编码）说明肿瘤的组织来源和动态的编码。没有形态学编码的新生物，将不认为是肿瘤，不分类到肿瘤章。五、疾病分类（ICD-10）基础知识13肿瘤编码的构成：肿瘤部位编码+肿瘤形态学编码

第一步：先确定肿瘤形态码（良性/交界恶性/原位癌/恶性/继发性)

第二步：依据指示确定肿瘤部位码例：疾病诊断舌缘鳞状细胞癌（部位）（形态学）

ICD-10码C02.1M80700/3注意：如肿瘤形态学的编码不在M918～M934（骨源性和齿源性肿瘤）之间，也不是M8812/3(骨膜纤维肉瘤）的骨恶性肿瘤，都被认为是从另外一部位转移而来，要编码于C79.5（骨转移）。例：下颌骨骨肉瘤C41.1M9180/3下颌骨鳞癌C79.5M8070/6（转移性鳞癌）五、疾病分类（ICD-10）基础知识14六、疾病诊断名称正确规范的填写疾病诊断构成

病因+部位+病理+临床表现例：结核性胸膜

炎病因部位临床表现医师在填写诊断名称时的要求：准确性、完整性和规范性。应避免不正确的出院诊断：1.诊断不规范（1）使用缩写，例如：TB、DM等（2）随意命名，例如：兔唇（唇裂）15六、疾病诊断名称正确规范的填写2.诊断欠全面例如：舌癌术后舌癌术后化疗Z51.1

舌癌术后放疗Z51.0

舌癌术后复查Z08.0

舌癌术后颌下瘘K12.2

舌癌术后颈淋巴结转移C77.0M8010/63.诊断不具体例如：腭裂（部位不具体）腮腺肿物（临床表现不具体）口炎（病因不具体）下牙龈癌（病理不具体）4.诊断前后不统一例如：唇血管瘤D18.0M9120/0（第一次）唇动静脉畸形Q27.8（第二次）

16背景：

世界卫生组织和我国卫生部规定，病人存在一种以上的疾病、损伤或情况住院时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。主要诊断的正确选择，直接影响到统计数据上报和医疗付费。1.主要诊断的选择总则：选择对健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断作为患者本次住院的主要诊断。

七、主要诊断的选择172.主要诊断的选择细则：治疗情况优先病因优先严重疾病（临床表现）优先

急性疾病优先

本科疾病优先

特异性情况优先3.不能选择疾病的终未情况为主要诊断，如呼吸循环衰竭。应选择疾病的病因或严重的临床表现为主要诊断。

七、主要诊断的选择18主要诊断的选择规则举例

例1：高血压性心脏病心律不齐选择：高血压性心脏病（病因优先）

例2：冠心病急性后壁心肌梗死选择：急性后壁心肌梗死（严重疾病优先）

例3：急性鼻窦炎（已治）白内障（未治）选择：急性鼻窦炎(治疗情况优先)

七、主要诊断的选择19例4：老年性慢性支气管炎并急性感染支气管哮喘肺原性心脏病选择：老年性慢性支气管炎并急性感染（急性疾病优先）

例5：（入住耳鼻喉科）癫痫耳真菌病选择:耳真菌病（本科疾病优先）

七、主要诊断的选择20例6：脑血管意外糖尿病高血压脑出血选择：脑出血（特异性情况优先）例7：多器官功能衰竭

重症肺炎感染性休克选择：重症肺炎（病因优先，多器官功能衰竭为终末状态，不可选择为主要诊断，切记！）

七、主要诊断的选择21恶性肿瘤主要诊断选择（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位肿瘤为主要诊断。例如：舌癌伴颈淋巴结转移选择：舌癌（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按治疗肿瘤的性质和部位选择。

例如：a.鼻咽癌伴肺转移第二次就诊若行肺肿瘤切除术选择：肺转移癌

b.鼻咽癌伴肺转移第二次就诊若治疗鼻咽癌选择：鼻咽癌七、主要诊断的选择—恶性肿瘤22恶性肿瘤主要诊断选择（3）明确为继发性肿瘤，但原发部位不明，选继发肿瘤为主要诊断。例如：颌骨鳞癌（未提及原发部位）选择：颌骨转移癌（4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊行化疗或放疗。选择：化疗或放疗（5）恶性肿瘤已切除或已行其他治疗，因患并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。

例如：颊癌术后钛支架外露（行钛支架取出术）选择：钛支架外露

七、主要诊断的选择—恶性肿瘤23恶性肿瘤主要诊断选择（6）当恶性肿瘤进行外科手术切除，并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。（7）即使患者做了放疗或化疗，但住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤为主要诊断。（8）恶性肿瘤患者死亡，以原发部位为主要诊断。七、主要诊断的选择—恶性肿瘤24八、疾病编码典型案例分析已做病理，诊断应更正25八、疾病编码典型案例分析已做病理，诊断应更正26八、疾病编码典型案例分析已做病理，诊断应更正27八、疾病编码典型案例分析已做病理，诊断应更正28八、疾病编码典型案例分析29八、疾病编码典型案例分析诊断与病理不符30八、疾病编码典型案例分析31八、疾病编码典型案例分析32

第二部分手术操作名称与ICD-9-CM-3编码33一、主要手术及操作的定义广义手术和操作，包括以下三种情况：（1）传统意义的手术：采用麻醉方式和利用手

术刀的外科操作。（2）治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术

性操作。例如：唇血管瘤冷冻术（3）诊断性操作：以明确疾病诊断为目的的检

查操作。例如：硬腭活组织检查34构成手术名称的主要由以下四部分：（范围）部位+术式+入路+疾病性质垂体

腺瘤

切除术，经额

术式疾病性质入路（范围）部位1、部位和术式是手术操作名称的基本成分，必须指出。2、通常手术入路并不需指出，但少数需指出，如对垂体的手术。3、疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况没必要再指出。手术操作名称的各个组成部分都可以影响到编码，因此书写完整、准确的手术名称很重要，尤其是部位和术式。二、手术操作名称准确规范的填写35肿瘤根治术

根治术在ICD-9-CM-3中很少列出，但实际临床上却比较常见。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM-3不承认这些手术名称。例如：口底癌根治术在编码索引中是没有的，必须详细指出实际的切除范围，才能准确编码。二、手术操作名称准确规范的填写36

手术操作名称与编码的关系类目：指两位数编码，代表解剖部位亚目：指三位数编码，代表手术方式细目：指四位数编码，代表手术范围、手术入路、疾病性质四位数（细目）涎腺部分切除术三位数（亚目）涎腺切除