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第页共页工伤赔偿协议书收协议书编号：______甲方：工伤事故受害人（简称甲方）身份证号码：__________联系地址：__________电话：__________乙方：雇主（简称乙方）注册名称：__________社会统一信用代码：__________联系地址：__________电话：__________甲、乙双方本着自愿、公平的原则，经过友好协商达成以下工伤赔偿协议：一、事故经过及责任划分1.甲方在乙方工作期间，因工作相关事故而受伤。事故发生时间及地点为：______。2.事故的主要原因是：______。3.根据相关法律法规，事故责任划分如下：（1）乙方对事故负有______%的责任；（2）甲方对事故负有______%的责任。二、赔偿标准1.甲方经医院诊断为工伤，伤残程度为______级。2.乙方根据甲方的工伤程度，向甲方提供以下赔偿：（1）一次性伤残补助金：______元；（2）住院医疗费用：根据医疗费用明细提供，单次医疗费用限额为______元；（3）医疗期内的伙食补助费：每日______元；（4）伤残津贴：每月______元，自伤残鉴定确定之日起发放；（5）因工作能力减退所导致的生活费用增加：______元/月，自工作能力减退之日起发放；（6）残疾人一次性就业补贴：______元；（7）其他相关费用：______。三、赔偿方式及支付期限1.乙方将按照本协议约定的赔偿标准，以一次性或分期的形式支付给甲方。2.乙方将于本协议签署之日起______个工作日内，将一次性伤残补助金支付给甲方。3.乙方将为甲方办理相关医疗费用报销手续，由乙方负责支付医疗费用，甲方需提供相关医疗费用明细和相关材料。4.乙方将按照相关规定，每月按时支付伤残津贴和因工作能力减退所导致的生活费用增加给甲方。四、其他约定1.甲方保证提供的个人信息真实准确，如有变更，须及时通知乙方。2.甲方保证在此后对乙方没有其他诉讼讼争。3.对于本协议未约定的事项，双方应友好协商解决。4.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。5.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为______。甲方（签名）：日期：

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