脾胃病治肝法述要省中继教班讲稿last课件

2021-12-18脾胃病治肝法述要沈洪南京中医药大学附属医院

肝与脾的生理关系肝脾属木疏泄条达属土运化升清在五脏中，肝与脾胃的关系最为密切两者相辅相成，维持正常的生理功能土赖木疏木赖土荣1.肝木的疏泄功能失调，极易横逆克犯脾土，导致脾胃功能的失常2.脾土的壅滞和气机的升降失调，也易影响肝木的疏泄功能3.治未病：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，领先实脾〞木土相克肝

脾

肝与脾的病理关系古文献治肝方法

《内经》《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”3.肝病最杂，复法参用，随证化裁2.土病以致木乘，从脾胃论治肝木1.肝为起病之源，从肝论治脾胃脾胃病治肝方法体会

“肝为起病之源，胃为传病之所〞一、肝为起病之源，从肝论治脾胃

一、肝为起病之源，从肝论治脾胃

症状

代表方药适应症肝气郁结、肝胃不和及肝郁脾虚等证候急慢性胃炎、消化性溃疡、胆道疾病及肠易激综合症见胃脘疼痛不适，连及两胁，或两胁隐痛伴胃脘不适，或脘腹胀闷窜痛，胸闷喜太息，或腹痛便溏，情志不畅，抑郁易怒，妇女可见乳房胀痛舌淡红，苔薄白，脉弦

四逆散、柴胡疏肝散用药如柴胡、枳实、枳壳、陈皮、青皮、香附、佛手、香椽、白芍和甘草等表达了治肝辛散、酸泻和甘缓的用药特色1.疏肝理气法

临床应用，可分药之轻重和症之轻重选择应用花类药物，多属理气药之轻者，如绿梅花、玫瑰花、白殘花、月季花、佛手花等，适用于女性气滞证和阴虚夹有气滞者苏梗、橘叶、陈皮、佛手、香橼、柴胡等气药中平者，用于气滞之轻者青皮、木香、乌药、香附、槟榔等气药中重者，适用于气滞之重者1.疏肝理气法

症状代表方药适应症

肝胃不和，郁而化热者慢性胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病等胃脘疼痛较明显，泛酸，嘈杂、烧心舌质红，苔薄黄，脉弦数左金丸，或合用金铃子散药如黄连、吴萸、川楝子、延胡索、青皮、象贝母、白芍等王旭高云：“肝气乘胃〔即肝木乘土〕，脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。〞2.泄肝和胃法加白芍戊己丸加乌贼骨、白及、瓦楞子、牡蛎和浙贝母等以制酸和胃可加薄公英、半枝莲、焦山栀等疼痛者呕酸、泛酸者烧心明显者左金丸2.泄肝和胃法金铃子散用于肝热胃痛其中川楝子性苦泄，易伤肝败胃，用药剂量不宜过大服用不要过长，其与酸味药同用以达酸苦涌泄的作用?西溪书屋夜话录?又另有一法：“一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝。金铃、延胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有，仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄肝之法也。〞上述是对本法运用的进一步的阐说2.泄肝和胃法验案1：?临证指南医案·木乘土?：某，脉左弦，少寐，气从左升。泄肝和胃。生左牡蛎〔五钱〕川楝子肉〔一钱〕化州橘红〔一钱半〕茯苓〔三钱〕泽泻〔一钱〕验案2：?临证指南医案·木乘土?：唐痞逆恶心。是肝气犯胃。食入卧着。痛而且胀。夜寐不安。亦是胃中不和。贵乎平肝养胃致其复。假设见有形冲逆之状。攻伐兢进。有痞满成胀之患。川连神曲吴萸川楝子楂肉郁金2.泄肝和胃法适应症病症代表方药胃脘疼痛，急躁易怒，胁肋胀痛，口喝喜饮，大便干结舌质红，苔薄黄，脉弦数丹栀逍遥散3.清肝和中法丹栀逍遥散丹皮、山栀为根底药对3.清肝和中法?西溪书屋夜话录?分为二法：“一法曰：清肝。如犀角、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。〞“一法曰：泻肝。如龙胆泻肝汤、泻青丸〔当归、龙胆草、大黄、山栀、川芎、羌活、防风〕、当归龙荟丸〔当归、龙胆草、芦荟、黄连、黄柏、大黄、山栀、青黛、木香、麝香〕之类。〞3.清肝和中法验案：?临证指南医案·木乘土?：鲍，情怀不适，阳气郁勃于中，变化内风，掀旋转动。心悸流涎，麻木悉归左肢。盖肝为起病之源。胃为传病之所。饮酒中虚，便易溏滑。议两和肝胃。桑叶炒丹皮天麻金斛川贝地骨皮3.清肝和中法肝胃郁热证方用化肝煎药用丹皮、山栀、贝母、陈皮、青皮、白芍、泽泻等胃脘灼热疼痛为主症泽泻可引热下行贝母有清肝作用，肝胃郁热时常用，既能清热散结，又有制酸解痉止痛的作用4.化肝清胃法4.化肝清胃法肝胃不和证，肝木失于调达而有亢盛之势者临床上消化道痉挛性疾病可考虑配合应用此类药物如贲门失驰缓综合症适应症代表方药临床应用5.平肝和中法?西溪书屋夜话录?云：“一法曰：平肝。金铃、蒺藜、钩钩、橘叶。〞5.平肝和中法验案：?医醇賸义?：无锡顾左，患中脘不舒，饮食减少。予诊其脉，左关甚弦，，右部略沉细。此不过肝气太强，脾胃受制耳！予为制抑木和中汤，三剂而愈。5.平肝和中法适应症用药用药胃痛表现为疼痛顽固，痛势较急，脉左关弦、或弦细数，伴急躁易怒，心烦失眠者常用药有代赭石、石决明、牡蛎等重镇平肝之品，牡蛎尚有制酸、散结（如消瘰丸含牡蛎、贝母、玄参）的作用也有医家把旋复代赭汤作为本法的代表方，适用用胃脘痞满伴有嗳气者，应用时要注意剂量的比例。6.镇肝降逆法?西溪书屋夜话录?云：“一法曰：镇肝。如牡蛎、石决明、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类。〞?伤寒论?所云：“伤寒发汗，假设吐，假设下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，甘草三两〔炙〕，半夏半升〔洗〕，大枣十二枚〔擘〕〞验案：?孔伯华医集?：吴男，四月初四日。肝脾不和，兼有湿困，脘次痞痛，舌苔白腻，脉象弦滑而数，左关独盛，治宜抑肝宣化。石决明八钱川郁金三钱杏仁泥三钱旋复花钱五分代赭石二钱台乌药三钱陈皮一钱生枳实二钱炒六曲三钱郁李仁三钱橘核四钱滑石块四全苏子霜钱五分乌梅一个〔去核〕6.镇肝降逆法如见面白无华，爪甲不荣，视力减退或肢体麻木，关节拘急不舒等肝木不荣病症时，加用白芍、当归、枸杞子等。酸甘合用是其常用的配伍方法，“芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛〞，为常用药物。7.柔肝缓中法多配合其它治法同用?西溪书屋夜话录?云：“一法曰：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝。当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热，加天冬、生地；兼寒，加苁蓉、肉桂。〞。验案：?临证指南医案·木乘土?：动怒。脘下痛，不饮食，是肝厥犯脾胃。病外生枝，最非善调之理，理气皆破泄难用。议进制肝木益胃土一法。人参〔一钱〕炒焦白芍〔一钱半〕真枷南香〔汁冲五小匙〕炒焦乌梅〔三分酸泄肝阳〕茯苓〔五钱切小块甘淡益胃〕化橘红〔五分宣通缓痛〕7.柔肝缓中法适应症肝血缺乏证症状胃脘隐痛，皮肤毛发枯槁，女性患者可表现为月经量少，舌淡，脉弦细方药方用逍遥散、养肝汤〔四物汤加枸杞、木瓜〕加减8.养肝畅中法?西溪书屋夜话录?云：“一法曰：养肝。如肝风走于四肢，经络牵掣或麻木者，宜养血熄风。生地、当归、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻。即养肝也。〞肝脾胃阴虚胃脘隐痛伴见胁肋灼痛，五心烦热，口咽枯燥，可伴见头晕耳鸣、两目干涩舌红少津，脉弦细数一贯煎用药如沙参、枸杞子、麦冬、当归等.适应症代表方药病症9.滋肝养胃法验案1：?临证指南医案?：“夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也。生牡蛎阿胶细生地小麦炒麻仁炒麦冬炙草。〞验案2：?临证指南医案·木乘土?：“因情志郁勃拂逆，气攻乘络，内风旋动，袭阳明致呕逆不能进食〔肝风犯胃液虚〕。九孔石决明清阿胶生地枸杞子茯苓桑寄生川石斛9.滋肝养胃法厥阴病，寒热错杂证顽固性胃痛、烧心、嘈杂、久痢代表方方为乌梅丸用药以酸味药为主，如木瓜、乌梅适应症代表方药病症10.敛肝安中法?西溪书屋夜话录?云：“一法曰：敛肝。如乌梅、白芍、木瓜〞10.敛肝安中法验案：朱氏，瞋怒动肝，气逆恶心，胸胁闪动，气下坠欲便。是中下二焦损伤不复，约束之司失职。拟进培土泄木法。亦暂时之计。乌梅干姜川连川椒人参茯苓川楝生白芍适应症木旺土虚，肝脾不调主症以腹痛，泄泻为主症方药11.抑肝扶脾法验案：?临证指南医案·脾胃?：席，大便未结，腹中犹痛，食入有欲便之意。胃阳未复，肝木因时令尚横。用泄木安土法。人参木瓜厚朴茯苓益智仁青皮11.抑肝扶脾法适应症主症方药肝胃虚寒者证见胃脘隐痛，呕吐，腹痛，喜暖喜按，或胁肋部不适，舌淡，苔薄，脉弦吴茱萸汤、大建中汤等12.温肝散寒法?西溪书屋夜话录?云“一法曰：温肝。如肝有寒，呕酸上气，宜温肝。肉桂、吴萸、蜀椒。如兼中虚胃寒，加人参、干姜，即大建中法也〞验案：?临证指南医案?：吴，食仓痛发，呕水涎沫，六年久病入络，述大便忽闭忽溏，患处漉漉有声。议通胃阳，兼制木侮。淡吴萸良姜半夏延胡炮川乌茯苓蒲黄某，舌白恶心，液沫泛溢。病在肝胃，当通阳泄浊。吴萸〔七分〕干姜〔一钱〕姜汁〔三分〕茯苓〔三钱〕南枣〔一枚〕顾，脉弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起。显是肝厥胃痛之症。吴萸〔五分〕川楝子〔一钱〕延胡〔一钱〕茯苓〔三钱〕桂枝木〔五分〕高良姜〔一钱〕12.温肝散寒法验案：?临证指南医案?：董氏，产后三年，经水不转，胃痛，得食必呕，汗出形寒，腰左动气闪烁，大便七八日始通。脉细弦，右涩。舌白稍渴，脘中响动，下行痛缓。病属厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横，法当辛酸两和厥阴体用。仍参通补阳明之阳，俾浊少上僭，痛有缓期。人参〔同煎一钱〕开口吴萸〔滚水泡洗十次一钱〕生白芍〔三钱〕良姜〔七分〕熟半夏〔醋炒焦二钱〕云茯苓〔切块三钱〕12.温肝散寒法消化道疾病伴有抑郁病症者13.调肝解郁法14.疏肝通络络病源于?内经?治法出于张仲景临床广泛应用实彰于叶天士

肝络瘀着的用药较其他络病那么具有自身的特色以活血化瘀药为主是治疗络病的共同原那么?金匮要略?治肝着病的旋复花汤为根本处方二、土病以致木乘，从脾胃论治肝木?临证指南医案·脾胃?：“制木必先安土。〞适应症中土壅滞致肝木不疏者证见胃脘痞胀，食入不化伴见心烦躁扰，胁肋苦满等肝木不疏病症时可用如消化不良致情绪改变时，必配以消导之品，方用四磨汤、五磨汤，健脾理气以助肝木复其条达之性。病症临床应用1.疏土达木法适应症中虚气滞证常见于十二指肠球部溃疡主症以胃脘痛，空腹痛著，得食可缓，喜温喜按，脉细弦为主症方药黄芪建中汤2.建中缓肝法?临证指南医案·脾胃?：宣痛而纳食稍安，病在脾络。因饥饿而得，当养中焦之营，甘以缓之，是其治法。〔饥伤〕归建中汤。?西溪书屋夜话录?云：“一法曰：培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。即培土泄木之法也〔温中疏木，黄玉楸惯用此法。〕。吴茱萸在?伤寒论?中主证有三：阳明食谷欲呕；少阴病，吐利，手足逆冷；厥阴吐涎沬、头痛。故知吴茱萸所治以肝胃为主。3.培土抑木法3.培土抑木法4.培土宁风法?西溪书屋夜话录?云：“一法曰：培土宁风。肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法，亦即缓肝法也。〞5.暖土御风法适应症主症方药胃阴不足而兼肝木郁滞者胃脘隐痛，舌质红，少苔或无苔，脉细弦益胃汤、沙参麦冬汤6.养胃平肝法验案：?临证指南医案?吴，脉左数，右濡。气塞心痛，养胃平肝。半夏茯苓炒麦冬柏子仁川楝子青橘叶某，胁痛入脘，呕吐黄浊水液。因惊动肝，肝风震起犯胃，平昔液衰，难用刚燥。议养胃汁以熄风方。人参茯苓半夏广皮白麦冬白粳米6.养胃平肝法6.养胃平肝法验案：?临证指南医案?程，操家。烦动瞋怒，都令肝气易逆。干呕味酸。木犯胃土，风木动，乃晨泄食少，形瘦脉虚，先议安胃和肝。人参半夏茯苓木瓜生益智煨姜唐，积劳内伤。脘闷胁胀，呕吐格拒，眩晕不得卧。阳挟内风暴张，恐其突然瘈厥。议通胃平肝法。小川连姜汁半夏牡蛎川楝子生白芍6.养胃平肝法6.养胃平肝法三、肝病最杂，临床宜复法参用随证化裁抑散结合补泻兼施性味联用〔一〕复法使用辛酸甘合用酸苦合用辛酸苦合用苦辛合用1.远柔用刚

2.忌刚用柔3.刚柔寒热兼用〔二〕刚柔有别?临证指南医案·木乘土?华岫云按语：肝为风木之脏。又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多。而于妇女尤甚。肝病必犯土，是侮其所胜也。本脏现症：仲景云“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食那么吐蛔，下之利不止〞。假设肝阴胃阴未亏，肝阳亢逆犯胃。先生立法，用药那么远柔用刚。泄肝如吴萸椒桂；通胃如半夏姜汁姜附，加益智枳朴等，那么兼运脾阳；中虚必用人参。故大半夏汤，附子粳米汤，进退黄连汤，泻心法，治中法，温胆等汤是也。〔二〕刚柔有别〔二〕刚柔有别至于平治之法，那么刚柔寒热