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文档简介

广西临床基因扩增检验技术和能力审核申请表临床基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称:法定代表人:医疗机构执业许可证编号:地址:邮编:（二）申请审核的临床基因扩增检验实验室情况实验室名称:实验室负责人:实验室具体位置:市/县路号楼层侧联系人:手机：实验室电话：电子邮箱：（三）本次申请进行技术审核的内容（□内打√，并填写表格内容）□新建临床基因扩增检验实验室□改建临床基因扩增检验实验室□扩建临床基因扩增检验实验室□仅新增临床基因扩增检验项目待进行技术能力审核的临床基因扩增检验项目（拟新开展或新增的项目）：项目名称所用方法试剂厂家备注本实验室已通过审核的临床基因扩增检验项目（如有请填）项目名称所用方法试剂厂家备注二、提供资料状况：（以下资料依此命名并形成PDF文件，此申请表请盖章后扫描）（一）医疗机构执业许可证复印件；（二）待审核项目相关的医疗卫生资源、需求情况以及预测分析简述；（三）临床基因扩增检验实验室的设置平面图（注明分区），改扩建的提供前后平面图并标注改动部分；（四）实验室主要负责人简历表(见附表1)；（五）实验室工作人员一览表(见附表2)；（六）主要仪器设备表(见附表3)；（七）待审核检验项目方法性能验证材料、SOP、试剂盒说明书、采样管说明书和检验报告样单(含阴、阳性结果)；（八）实验室受控且目前有效的质量体系文件；（九）其它有关质量文件名称或证明材料（比对和参加室间质评等）；（十）如仅新增项目（扩项）还需提供之前实验室审核合格证书扫描件。三、希望审核时间为年月日至年月日四、声明本实验室自愿申请广西壮族自治区临床检验中心组织的临床基因扩增检验实验室技术和能力审核，并愿承担下列义务：（一）遵守《临床基因扩增检验实验室管理办法》、《临床基因扩增检验实验室工作规范》和卫生行政部门的其他相关规定；（二）不论本次能否通过技术和能力审核，支付审核所需的费用。申请单位法定代表人（签名）：申请单位（盖章）年月日附表1实验室主要负责人简历表姓名性别职务/职称年龄学历学位毕业年月院校专业工作简历：主要著作及成果附表2实验室工作人

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