临床思辨-高血压课件

临床思辨之高血压

病例特点？2一般情况原发病症状并发症症状体征辅助检查3病例特点75岁老年女性发现血压升高10年，突发头晕2周血压最高达200/110mmHg，平时血压140－160/75mmHg服用氯沙坦效果不佳，硝苯地平疗效较好4初步诊断和诊断依据？高血压分级级别

收缩压（mmHg）

/舒张压（mmHg） 正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压

≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴本表与2005《中国高血压防治指南》相同；⑵若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；

⑶单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。用于风险分层的危险因素高血压(1-3级)男性>55岁；女性>65岁吸烟血脂异常:TC

5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)腹型肥胖(腰围:男性

90cm,女性

85cm)或肥胖(BMI

28kg/m2)高血压风险分层2010中国高血压防治指南

用于风险分层的靶器官损害左心室肥厚颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血Cr轻度升高(男性115-133

mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124

mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:

22mg/g(2.5mg/mmol)高血压风险分层2010中国高血压防治指南脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损；血肌酐：男性

133

mol/L(1.5mg/dL)；女性

124

mol/L(1.4mg/dL)；蛋白尿（

300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：(HbA1c）

6.5%用于风险分层的临床疾患高血压风险分层2010中国高血压防治指南

高血压患者心血管风险水平分层2010中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群初步诊断10高血压病3级很高危不要忘了危险度分层诊断依据75岁老年女性发现血压升高10年，突发头晕2周血压最高达200/110mmHg，平时血压140－160/75mmHg高血压分类收缩性和舒张性高血压原发性高血压继发性高血压肾实质疾病肾血管疾病分泌肾素瘤原发性钠潴留肢端肥大症甲亢或甲减甲旁亢肾上腺疾病皮质CushingSynd.原醛先天性肾上腺皮质增生，肾上腺腺瘤髓质嗜铬细胞瘤老龄收缩性高血压高心排性主动脉瓣返流动静脉瘘Beriberi病主动脉僵硬（rigidityoftheaorta）肾性高血压内分泌性呼吸功能障碍药物源性血管疾病12鉴别诊断？原发性醛固酮增多症肾实质性高血压肾血管性高血压嗜铬细胞瘤库欣综合症其他：脑伤／药物13肾血管性高血压突发的高血压进展性或难治性腹部血管杂音肾萎缩肾脏大小不一动脉粥样硬化易患因素肾动脉超声MRA血管造影CTA血管造影进－步检查大动脉炎动脉粥样硬化（男性50岁以上）纤维性增生不良（女性30岁以下病因诊断14难治性血压波动大大量儿茶酚胺交感兴奋的症状多汗、怕热

24h尿儿茶酚胺尿VMA肾上腺CT/MRI进一步检查嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma）15原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism）高血压无力／抽搐麻木（低血钾）多尿／夜尿增多尿比重降低血钾（低）尿钾（高）(大于30mmol/24h）血浆肾素（低）醛固酮与肾素比值（越大越支持）肾上腺CT进－步检查机制：醛固酮保钠排钾钠潴留抑制肾素合成肾上腺醛固酮瘤双侧肾上腺皮质增生分泌醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症病因诊断16慢性肾小球肾炎慢行肾盂肾炎糖尿病肾病高尿酸血症肾病多囊肾原发病及肾病的临床表现肾炎：血尿肾病：水肿、蛋白尿病程中晚期出现高血压共同特点生化功能检测尿液检查双肾＋膀胱＋输尿管超声肾盂造影肾穿刺活检进一步检查病因诊断肾实质性高血压17ACTH依赖性－垂体腺瘤68%－异位ACTH综合征12%－异位CRH分泌1%

非ACTH依赖性－肾上腺腺瘤10%－肾上腺癌8%－结节性肾上腺增生1%库欣综合症（Cushing'ssyndrome）诊疗计划低盐低脂饮食除外继发因素评价有无并发症充分药物治疗，随诊监测血压变化并发症的预防各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（1）分类适应症禁忌症强制性可能利尿剂

充血性心衰；老年高血压；痛风妊娠 单纯性收缩期高血压； 肾衰；高钾血症 心肌梗死后 肾功能不全；充血性心衰

b受体阻滞剂

心绞痛；心肌梗死后；哮喘；周围血管疾病； 充血性心衰（逐步增量）COPD；葡萄糖耐量下降； 妊娠；快速型心律失常 房室传导阻滞（2/3度）运动员和体力工作者

钙拮抗剂

老年患者； 快速型心率失常；（二氢吡啶类） 单纯性收缩期高血压； 充血性心衰 心绞痛；周围血管疾病； 颈动脉血栓形成；妊娠

强制性可能禁忌症分类 适应症钙拮抗剂心绞痛；房室传导阻滞（2/3度）；（维拉帕米，颈动脉粥样硬化；充血性心衰地尔硫卓）室上性心动过速ACEI 充血性心衰；左室功能不全妊娠； 心肌梗死后；非糖尿病肾病；高钾血症；1型糖尿病肾病；蛋白尿双侧肾动脉狭窄ARB 2型糖尿病肾病；妊娠；糖尿病微量白蛋；高钾血症； 蛋白尿；左室肥厚双侧肾动脉狭窄

ACEI引起咳嗽α阻滞剂前列腺增生；高脂血症体位性低血压充血性心衰

各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（2）选择抗高血压药物时应考虑的

其它问题潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失β受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常α受体阻滞剂可治疗前列腺肥大。选择抗高血压药物时应考虑的

其它问题潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者β受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心脏传导阻滞ACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇ACEI不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症顽固性高血压的原因血压测量方法不正确钠摄入过多利尿剂治疗不充分与药物相关的原因剂量不足药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药）

非处方药（OTC）和草药酒精过量继发性高血压继发性高血压的病因睡眠呼吸暂停药源性慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症肾血管疾病长期激素治疗和库兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病病例二2526病例二27病例二病例特点男性，49岁发现血压升高1月余，

最高达200/110mmHg突发性，发作时伴有头痛降压药治疗效果不好血CRE升高，蛋白尿

左肾动脉起始部重度狭窄病例特点229中年男性，起病隐匿突发性，发作时伴有头痛蛋白尿降压药治疗效果不好尿肾性？肾血管性？继发性？辅助检查血CRE122umol／l血钾4.1mmol／l尿蛋白2g/L,OB1-2/hp

左肾动脉起始部重度狭窄肾动脉狭窄诊断继发性高血压肾血管性高血压周围血管动脉粥样硬化双肾弥漫性病变双肾囊肿高脂血症3031肾血管性高血压突发的高血压进展性或难治性腹部血管杂音肾萎缩肾脏大小不一动脉粥样硬化易患因素肾动脉超声腹部CT/MRIMRA血管造影CTA血管造影进－步检查大动脉炎动脉粥样硬化（男性50岁以上）纤维性增生不良（女性30岁以下病因诊断危险因素：高脂血症、吸烟32慢性肾小球肾炎慢行肾盂肾炎糖尿病肾病高尿酸血症肾病多囊肾原发病及肾病