常态医疗质量质控检查表 6联

,临床科室常态医疗质量检查情况登记表,,,,,,,,,,,,,,,

,序号,项目,检查标准,分值,扣分标准,,,,,,检查方法,,,,得分,检查情况

,一,三级医师查房制度（17分）,1.住院医师每天至少查房两次。,2,未做到扣2分,,,,,,"抽查运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份

",,,,,

,,,2.病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至少每天一次；对医嘱告病重的患者至少2天一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。,3,缺1次扣1分,,,,,,,,,,,

,,,3.主治医师首次查房在患者入院48小时内。内容包括:查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。,3,未查房扣3分，缺一项扣0.5分,,,,,,,,,,,

,,,4.主治医师每天进行查房。,2,未做到扣2分,,,,,,,,,,,

,,,5.副高以上职称医师每周查房1～2次，疑难危重病例48小时内要有副高以上职称医师查房记录。,2,未做到扣2分,,,,,,,,,,,

,,,,1,,,,,,,,,,,,

,,,,1,,,,,,,,,,,,

,,,,1,,,,,,,,,,,,

,,,"6.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名.",3,缺一项扣0.5分,,,,,,,,,,,

,,,"7.主任医师查房记录与住院医师首次病程记录,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同的

",2,相同一项扣1分,,,,,,,,,,,

,序号,项目,检查标准,分值,扣分标准,,,,,,检查方法,,,,得分,检查情况

,二,会诊制度（6分）,8.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。,2,未做到扣1分,,,,,,"现场演练。随机抽查申请会诊的运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份",,,,,

,,,9.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。,2,"缺一项扣0.3分,病历摘要过于简单扣0.5分。",,,,,,,,,,,

,,,10.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。,1,"缺会诊意见扣1分，其他项缺一项扣0.3分,会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认每项扣0.3分",,,,,,,,,,,

,,,11.会诊医师的资质,1,会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分,,,,,,,,,,,

,三,危重病人抢救制度（8分）,12.对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。,1,不及时扣1分,,,,,,检查危重病人归档病历3份。,,,,,

,,,13.抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内完成。,2,缺抢救记录扣1分，未按时完成扣0.5分，缺一项扣0.2分,,,,,,,,,,,

,,,14.抢救应由主治以上医师主持，重大抢救应有副高以上职称医师参加。,1,未做到扣1分,,,,,,,,,,,

,,,15.患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组。,1,未做到扣1分,,,,,,,,,,,

,,,"16.危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况",1,无危重患者抢救预案的，无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，无抢救药品或抢救药品已过期的每项扣0.3分。,,,,,,现场检查,,,,,

,,,"17.询问医生抢救设备所在的位置,现场演示简易呼吸器,询问心肺复苏按压频率及呼吸比。",2,不合格扣1分,,,,,,询问医生并要求现场操作,,,,,

,序号,项目,检查标准,分值,扣分标准,,,,,,检查方法,,,,得分,检查情况

,四,围手术期管理制度（15分）,18.手术前有反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录。,2,缺一项扣0.5分,,,,,,"抽查外科系统运行病历（只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份",,,,,

,,,19.病情较重、中等难度以上或新开展的手术应有术前讨论记录。由具有副高以上职称医师主持。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级医师签名。,2,"缺讨论记录扣2分，其他缺项每项扣0.5分，术者未参加讨论的扣0.5分,无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案每项扣0.3分。",,,,,,,,,,,

,,,20.术前小结有关于术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、家属谈话、注意事项、术前准备等情况。,2,缺一项扣0.3分,,,,,,,,,,,

,,,21.有手术同意书和麻醉同意书。内容包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、患者（委托人）签名、具有医师执业证医师签名，有主治或主治以上医师签名。,2,缺知情同意书扣2分，其他缺项每项扣0.3分,,,,,,,,,,,

,,,"22.手术记录：术后由术者于24小时内完成,特殊情况由第一助手书写，但必需有术者签名。写明手术标本的去向。",2,缺一项扣0.3分,,,,,,,,,,,

,,,23.术后及时书写术后首次病程记录。,2,书写不及时扣0.5分,,,,,,,,,,,

,,,24.术后病程记录：连续3天每天至少记录1次。,1,缺一次扣0.2分,,,,,,,,,,,

,,,25.术后3天内要有手术医师或主治医师的查房记录。,1,缺一次扣0.2分,,,,,,,,,,,

,,,26.麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签名。,1,缺一次扣0.2分,,,,,,,,,,,

,序号,项目,检查标准,分值,扣分标准,,,,,,检查方法,,,,得分,检查情况

,五,疑难病例讨论制度（8分）,27.病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”。,2,缺记录本扣1分,,,,,,抽查疑难病例讨论本,,,,,

,,,28.参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及相关科室人员,2,每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，扣0.5分,,,,,,,,,,,

,,,29.记录本有讨论记录。,2,无讨论记录扣1分,,,,,,,,,,,

,,,30.记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论。科主任或具副主任医师以上职称医师主持。内容包括：讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。记录应有主治医师以上人员审核签名。,2,"主持人不符合规定扣1分，其他缺1项扣0.2分,未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认每例扣0.3分",,,,,,,,,,,

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,六,值班交接班制度（6分）,31.科内设“交接班记录本”。,2,缺扣2分,,,,,,参加病房早交班，查病区交接班记录本,,,,,

,,,32.记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全；内容详细、重点突出；医护交班内容相符,2,缺一次扣0.5分，不达标每次扣0.3分,,,,,,,,,,,

,,,33.对危重病人进行床前交接班。,1,未进行扣1分,,,,,,,,,,,

,,,34.早交班有上级医师参加的,1,没有上级医师参加扣1分,,,,,,,,,,,

,七,死亡病例讨论制度（8分）,35.病区设“死亡病历讨论记录本”。,2,缺记录本扣2分,,,,,,查病区死亡病例讨论记录本,,,,,

,,,36.死亡病例均有讨论记录。,2,缺记录扣2分,,,,,,,,,,,

,,,37.死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行。,1,不符合扣1分,,,,,,,,,,,

,,,38.死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持。,1,不符合扣1分,,,,,,,,,,,

,,,39.内容包括：注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。,2,缺一项扣0.5分，未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名每项扣0.2分。,,,,,,,,,,,

,序号,项目,检查标准,分值,扣分标准,,,,,,检查方法,,,,得分,检查情况

,八,抗菌药物使用制度（4分）,40.评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。,2,不合理每项扣0.5分,,,,,,查阅有关文件资料,,,,,

,,,41.抗菌药物使用是否执行分级管理制度。,2,发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的医嘱每项扣0.5分,,,,,,,,,,,

,九,医疗技术技术应用管理（8分）,42.有无新技术准入管理制度。,1,缺管理制度扣1分,,,,,,查阅有关文件资料,,,,,

,,,43.新技术申报程序和审批权限的设置是否合理。,2,不合理扣2分,,,,,,,,,,,

,,,44.了解新技术准入情况。,2,不符合扣2分,,,,,,,,,,,

,,,45.新技术开展情况记录,2,不符合扣2分,,,,,,,,,,,

,,,46.按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理,1,不符合扣1分,,,,,,,,,,,

,十,医师执业管理（2分）,47.医务人员是否依法执业。,2,发现一例无医师执业证而单独执业(开写医嘱)扣1分,,,,,,抽查医生值班排班表病历医嘱,,,,,

,十一,医保政策执行情况（5分）,48.是否存在医保病人挂床,1,不符合扣1分,,,,,,"抽查运行医保病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份

",,,,,

,,,49.自费病人签订知情同意书,1,不符合扣1分,,,,,,,,,,,

,,,50.有无医保病人请假外出,0.5,不符合扣0.5分,,,,,,,,,,,

,,,51.出院带药符合有关规定,0.5,不符合扣0.5分,,,,,,,,,,,

,序号,项目,检查标准,分值,扣分标准,,,,,,检查方法,,,,得分,检查情况

,十二,落实患者安全目标（7分）,52.能够使用2种确认病人身份的方法。,2,不符合扣2分,,,,,,查阅有关文件资料,,,,,

,,,53.有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。,2,随机抽查手术后5位在院患者，不合理每人次扣0.4分,,,,,,,,,,,

,,,54.实施手术安全核查与手术风险评估。,2,"抽查当日手术的安全核查与风险评估表,不符合每例扣0.3分",,,,,,,,,,,

,,,55.患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施,1,不符合扣1分,,,,,,,,,,,

,十三,医疗差错事故登记本（2分）,56.病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确,2,没有设立登记本扣2分，记录不符合要求扣1分,,,,,,查病区医疗差错事故记录本,,,,,

,十四,三基培训和科室业务学习培训记录本（2分）,57.病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确,2,没有设立登记本扣2分，记录不符合要求扣1分,,,,,,查病区三基培训和科室业务学习培训记录本,,,,,

,十五,科务会记录本（2分）,58.病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确,2,没有设立登记本扣2分，记录不符合要求扣1分,,,,,,查病区科务会记录本,,,,,

,总分,,,100,,,,,,,,,,,,

,"注：对发现问题病历请注明患者姓名,病历号及主管教授",,,,,,,,,,,,,,,

,检查者签名:,,日期：,科别：,,,,,,,科主任签名：,,,,,日期：

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